病案管理制度全套

一、总则病案作为医疗机构医疗活动过程的原始记录，不仅是医疗、教学、科研的宝贵资料，也是法律纠纷、医疗付费、卫生统计等工作的重要依据。为规范我院病案管理工作，确保病案资料的真实性、完整性、安全性和可利用性，充分发挥病案在医疗质量管理与医院运营决策中的作用，依据国家相关法律法规及卫生行政部门的管理要求，结合我院实际情况，特制定本制度。本制度适用于我院所有与病案形成、流转、保管、利用等相关的科室及人员。二、病案的形成与书写病案的形成始于患者入院，终于医疗活动结束。临床医务人员是病案形成的第一责任人，必须以高度负责的态度，确保病案书写的及时、准确、完整、规范。1.及时性：各项记录应在规定时间内完成，不得拖延。尤其是首次病程记录、抢救记录等关键医疗文书，必须在规定时限内完成并签名。2.真实性：病案内容必须真实反映患者的病情变化及诊疗经过，严禁虚构、篡改或隐匿。记录者应对所记录内容的真实性承担责任。3.完整性：从患者入院到出院（或死亡）的整个医疗过程，包括病史采集、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗方案、医嘱执行情况、病情变化、医患沟通等，均应详尽记录，避免遗漏。4.规范性：严格遵循国家及行业发布的病历书写基本规范，使用规范的医学术语，字迹清晰可辨（手写病历），语句通顺，标点正确。电子病历应符合相关数据标准和安全要求。三、病案的收集与整理病案的收集与整理是病案管理的基础环节，旨在确保病案资料的系统与有序。1.出院病案回收：患者出院后，主管医师应在规定时间内将完整的病案（包括所有医疗文书、检查报告单、护理记录等）整理完毕，交由科室质控人员审核。审核合格后，由科室统一送至病案管理部门。病案管理部门应建立严格的交接登记制度，确保病案不丢失、不破损。2.在架病案管理：对于尚未完成全部医疗活动或需特殊处理的在架病案，科室应指定专人负责管理，妥善存放，防止遗失或被非授权人员翻阅。3.资料完整性核查：病案管理部门接收病案后，应对病案资料的完整性、规范性进行再次核查。发现问题及时与相关科室沟通，督促其限期补充或修正。4.整理排序：按照规定的病案排列顺序，对回收的病案进行系统整理、装订，使其符合归档要求。四、病案的归档与保管病案归档后即成为医院的重要档案，应进行科学管理，确保其安全与长久保存。1.归档要求：经核查、整理合格的病案，应及时进行分类、编号（如采用ICD编码）、登记后入库归档。归档工作应准确无误，避免错号、漏号。2.库房管理：病案库房应符合防火、防潮、防虫、防盗、防高温、防光、防尘等“七防”要求。配备必要的温湿度调控设备、消防器材和监控设施。保持库房整洁、通风。3.存放方式：采用规范的病案架存放，排列有序，易于查找。可根据实际情况采用密集架等高效存储方式。4.保管期限：严格按照国家有关规定执行病案保管期限。对于具有重要科研价值或特殊意义的病案，可适当延长保管期限。超过保管期限的病案，需按照规定的程序进行鉴定和销毁。五、病案的借阅与复制病案属于保密性文件，其借阅与复制必须严格遵守相关规定，既要保证医疗、教学、科研等工作的合理利用，又要保护患者隐私。1.借阅权限：*本院医务人员因医疗、教学、科研需要借阅病案，须凭有效工作证件，经科室负责人同意（或按医院规定流程审批）后，到病案管理部门办理借阅手续。*进修、实习人员借阅病案，须经带教老师同意并陪同。*外单位（如司法机关、保险机构等）因公务需要查阅或复制病案，必须持有效证件和单位介绍信，经医院相关负责人批准后，由病案管理部门指定人员协助查阅，必要时需患者本人或其授权代理人同意。2.借阅期限：病案借阅一般应有明确期限，到期未还者，病案管理部门应及时催还。特殊情况需延长借阅时间的，须办理续借手续。3.借阅责任：借阅者应对所借病案妥善保管，不得涂改、勾画、抽取、撤换、增删病案内容，不得转借、复制（未经许可）、丢失。归还时，病案管理部门应仔细检查病案的完整性和完好性。4.复制与摘录：因正当理由需要复制或摘录病案内容的，须经批准，并由病案管理部门负责办理，复制件须加盖病案管理部门证明章方为有效。复制过程中应保护患者隐私信息。六、病案的统计与利用充分开发和利用病案信息资源，服务于医院管理、医疗质量改进和医学科学研究。1.数据统计：病案管理部门应根据医院管理和上级部门的要求，定期对病案首页等数据进行收集、整理、统计分析，形成各类医疗统计报表，为医院决策提供数据支持。2.信息利用：在保护患者隐私和遵守相关法律法规的前提下，病案信息可用于：*医疗质量评估与持续改进；*临床教学与人才培养；*医学科学研究；*卫生政策制定与卫生资源规划；*按规定提供给患者本人或其授权代理人查询。3.隐私保护：在病案信息的统计与利用过程中，必须严格遵守《中华人民共和国个人信息保护法》等相关法律法规，采取有效措施保护患者个人隐私，严禁泄露患者敏感信息。七、病案的销毁管理对于超过规定保管期限且无继续保存价值的病案，应按照严格的程序进行销毁，确保信息安全。1.鉴定：由病案管理部门会同医疗、质控等相关部门组成鉴定小组，对拟销毁病案进行逐一审核鉴定，确认无保存价值后方可列入销毁清单。2.审批：销毁清单须报医院主管领导审批。3.销毁：批准后，由病案管理部门负责组织销毁工作。销毁过程应有专人监督，并做好销毁记录，包括销毁时间、地点、方式、数量、监销人等，相关记录应长期保存。销毁方式应确保病案信息无法复原。八、病案管理的质量控制与监督建立健全病案管理质量控制体系，定期对病案管理各环节进行监督检查，持续改进工作质量。1.科室自查：临床科室应建立病案质量管理小组，对本科室出院病案进行自查，及时发现并纠正问题。2.院级质控：医院质控部门及病案管理部门应定期或不定期对在架病案、出院病案进行抽查和全面检查，重点检查病案书写质量、完整性、规范性及管理制度执行情况。3.反馈与改进：对检查中发现的问题，应及时向相关科室和个人反馈，提出整改意见，并跟踪整改效果。将病案质量管理纳入科室和个人绩效考核体系。4.培训与考核：定期组织医务人员及病案管理人员进行病案管理相关法律法规、规章制度和专业知识的培训与考核，提高其业务素质和责任意识。九、奖惩对于在病案管理工作中表现突出、严格执行制度、病案质量优良的科室和个人，医院应给予表彰和奖励。对违反本制度规定，导致病案书写不规范、资料不完整、病案丢失、信息泄露等不良后果的，医院将视情节轻重，对相关责任人进行批评教育、通报批评、经济处罚，直至追究相应行政责任或法律责任。十、附则1.本制度未尽事宜，参照国家及地方相关法律法规和行业标准执行。2.电子病案管理除遵守本制度外，还应符合国家关于电子病历应用管理