医疗机构感染预防与控制标准操作手册

医疗机构感染预防与控制标准操作手册前言医疗机构感染（以下简称“院感”）的预防与控制是医疗质量管理的核心环节，直接关系到患者安全、医疗质量以及医务人员的职业健康。本手册旨在为各级各类医疗机构提供一套系统、规范且具有可操作性的感染预防与控制标准操作指引。它基于当前最新的国家法律法规、行业标准及循证医学证据，并结合临床实践经验编制而成。全体医务人员必须认真学习、熟练掌握并严格执行本手册中的各项规定，将院感防控意识内化于心、外化于行，共同构筑一道坚实的安全防线，为患者提供安全、优质的医疗服务。第一章手册的核心宗旨与适用范畴1.1核心宗旨本手册的核心宗旨在于最大限度地降低医疗机构内感染的发生风险，保障患者、医务人员及其他在院人员的健康与安全。通过建立标准化的操作流程，明确各部门及人员职责，推广科学有效的防控措施，持续改进院感管理质量，最终提升整体医疗服务水平。1.2适用范畴本手册适用于医疗机构内所有部门和科室，包括但不限于临床科室、医技科室、手术室、ICU、检验科、药剂科、后勤保障等。所有在医疗机构内工作的人员，包括医务人员（医师、护士、技师、药师等）、实习进修人员、规培人员、工勤人员、行政管理人员以及在院学习、参观、访问的相关人员，均须遵守本手册的相关规定。同时，本手册也为医疗机构制定个性化的院感防控方案提供基本框架和参考依据。第二章核心组织架构与职责分工2.1医院感染管理委员会医院感染管理委员会是医疗机构院感防控工作的最高决策与指导机构，由院长或分管副院长担任主任委员，成员包括医务、护理、感控、检验、药剂、后勤等相关部门负责人及临床科室专家。其主要职责包括：审定院感防控规划和相关制度；协调解决院感管理中的重大问题；组织开展院感防控知识培训与宣传教育等。2.2医院感染管理科（或专职人员）医院感染管理科（或专职人员）是具体负责院感防控日常管理与技术指导的职能部门。其主要职责包括：拟定院感防控工作计划和制度，并组织实施；开展院感监测、风险评估与预警；对院感暴发事件进行调查与处置；提供院感防控技术咨询与指导；监督检查各项防控措施的落实情况；组织开展院感知识培训等。2.3科室感染管理小组各临床科室及重点部门应成立科室感染管理小组，由科主任担任组长，护士长担任副组长，成员包括高年资医师和护士。其主要职责包括：在本科室内组织落实院感防控各项制度和措施；开展本科室的院感监测与报告；组织科内人员学习院感知识；监督本科室手卫生、消毒灭菌、医疗废物管理等工作的执行情况；及时上报院感相关事件。2.4医务人员职责全体医务人员是院感防控措施的直接执行者，对院感防控负有直接责任。其主要职责包括：严格遵守院感防控各项规章制度和操作流程；掌握并正确执行手卫生、个人防护、消毒灭菌等基本技能；主动参与院感知识培训，不断提升防控意识和能力；及时发现和报告院感病例及潜在风险；积极配合院感管理部门的工作。第三章标准预防与核心防控措施3.1标准预防的概念与基本原则标准预防是基于患者的血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则，针对所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。其基本原则是：既要防止经血源性传播疾病的传播，也要防止非经血源性传播疾病的传播；强调双向防护，既保护患者，也保护医务人员。3.2手卫生手卫生是预防院感最经济、最有效的措施。医务人员在接触患者前、清洁或无菌操作前、接触患者后、接触患者血液体液后、接触患者周围环境后，均应执行手卫生。手卫生方法包括洗手、卫生手消毒和外科手消毒。应根据不同情况选择合适的手卫生方法，并保证手卫生的正确率和依从性。医疗机构应提供便捷的手卫生设施，如合格的速干手消毒剂、流动水洗手池等，并定期开展手卫生依从性监测与改进。3.3个人防护用品的选择与使用医务人员应根据操作可能接触到的感染性因子的类型和暴露风险，正确选择和佩戴个人防护用品（PPE），如口罩、帽子、手套、护目镜、防护面罩、隔离衣、防护服等。在使用PPE前，应检查其完整性和有效期；使用过程中，应避免污染；使用后，应按照规定程序正确脱卸并处置，避免二次污染。3.4环境清洁与消毒医疗机构环境表面清洁与消毒是减少环境中病原微生物负荷、预防交叉感染的重要措施。应根据环境表面的风险等级（如高风险区域、中风险区域、低风险区域）制定相应的清洁消毒制度和频率。清洁消毒应遵循先清洁后消毒的原则，对高频接触表面应加强清洁消毒频次。所使用的消毒剂应符合国家有关规定，确保其有效性和安全性。清洁工具应分区使用，避免交叉污染。3.5医疗废物管理医疗废物的分类、收集、包装、标识、转运和处置必须严格遵守国家相关法律法规和技术规范。医疗废物应分类放置于符合要求的容器或包装袋内，并进行规范标识。转运过程中应防止泄漏和流失，确保安全。医疗机构应与有资质的医疗废物集中处置单位签订合同，确保医疗废物得到合法合规处置。3.6锐器伤的预防与处理锐器伤是医务人员面临的重要职业暴露风险。预防锐器伤的关键措施包括：使用具有安全防护装置的医疗器械；规范操作流程，如禁止双手回套针帽、禁止将使用后的锐器随意丢弃；操作时注意力集中；正确使用个人防护用品等。发生锐器伤后，应立即进行局部处理（如挤压、冲洗、消毒），并按照规定流程及时报告、评估风险、采取相应的预防措施。3.7呼吸道卫生与咳嗽礼仪所有进入医疗机构的人员，包括患者、家属及医务人员，当出现呼吸道感染症状时，应佩戴口罩，并注意咳嗽礼仪，如咳嗽或打喷嚏时用纸巾遮盖口鼻，或用肘臂遮挡；接触呼吸道分泌物后应立即执行手卫生。医疗机构应在入口处、候诊区等区域提供口罩、纸巾、速干手消毒剂等用品，并进行宣传教育。第四章重点部门与重点环节的强化管控4.1手术室手术室是院感防控的重点部门。应严格执行手术器械的清洗、消毒、灭菌流程；加强手术人员的无菌技术操作培训；规范手术间的空气净化与环境清洁消毒；合理安排手术顺序，预防交叉感染；加强对植入物和外来医疗器械的管理。4.2重症监护病房（ICU）ICU患者病情危重，免疫力低下，是院感的高发区域。应加强对患者的感染风险评估；严格执行手卫生；合理使用抗菌药物；加强呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点部位感染的预防与控制；强化环境清洁与消毒，特别是对多重耐药菌感染患者的隔离措施。4.3新生儿病房（NICU）新生儿尤其是早产儿免疫功能不完善，对感染的抵抗力极弱。应严格执行探视制度；加强手卫生管理；确保暖箱、蓝光箱等设备的清洁消毒；规范使用脐部护理、皮肤护理等操作；预防新生儿败血症、肺炎等感染。4.4检验科与实验室检验科与实验室涉及大量生物样本，存在生物安全风险。应严格遵守生物安全管理相关规定；加强样本的采集、运输、处理和废弃过程的管理；规范实验操作，防止样本污染和人员暴露；做好实验室环境的清洁消毒和废弃物处理。4.5内镜中心内镜诊疗操作直接接触患者体腔，其清洗消毒质量直接关系到患者安全。应严格按照“清洗-漂洗-消毒/灭菌-冲洗-干燥-储存”的流程处理内镜及附件；使用合格的消毒灭菌剂和设备；定期对清洗消毒效果进行监测与验证；加强操作人员的培训与考核。4.6重点环节管控除上述重点部门外，还应加强对以下重点环节的管控：如手卫生的依从性、无菌技术操作的规范性、消毒灭菌效果的监测、医疗废物分类与处置的正确性、抗菌药物临床应用的合理性等。针对这些环节，应制定专项管理制度和操作流程，并加强监督检查。第五章监测、报告与持续改进5.1感染监测医疗机构应建立健全院感监测体系，包括全院综合性监测、目标性监测（如手术部位感染监测、多重耐药菌感染监测等）、暴发监测等。通过系统、连续地收集、分析院感相关数据，及时发现感染流行趋势和潜在风险。监测数据应真实、准确、完整。5.2报告制度建立健全院感病例报告、暴发事件报告、职业暴露报告等制度。医务人员发现院感病例或疑似暴发时，应按照规定时限和流程及时上报给科室感染管理小组和医院感染管理科。医院感染管理科接到报告后，应及时进行调查核实和处置。5.3数据分析与反馈对收集到的监测数据进行定期分析，形成监测报告，并及时向医院感染管理委员会、相关科室及医务人员反馈。反馈内容应包括感染率、病原体分布、耐药情况、防控措施落实情况等，为改进工作提供依据。5.4持续质量改进院感防控是一个持续改进的过程。医疗机构应根据监测结果、上级检查反馈、不良事件分析等，定期组织召开院感管理工作会议，查找存在的问题和薄弱环节，分析原因，制定并落实改进措施。通过PDCA循环（计划-执行-检查-处理）等方法，不断提升院感防控质量。第六章培训、教育与文化建设6.1培训与教育医疗机构应将院感防控知识与技能培训纳入医务人员继续教育和岗前培训的必修内容。培训对象应覆盖全体医务人员，包括新入职人员、实习进修人员、规培人员及工勤人员等。培训内容应根据不同岗位的风险特点进行针对性设计，培训方式可采用理论授课、操作演示、案例分析、情景模拟等多种形式，并定期进行考核评估，确保培训效果。6.2文化建设培育“人人都是感控实践者”的院感文化是提升整体防控水平的关键。应通过多种形式加强院感防控宣传教育，提高全体人员的院感防控意识和责任感，营造“重视感控、参与感控、践行感控”的良好氛围。鼓励医务人员主动发现问题、报告问题，并积极参与到院感防控的持续改进中。第七章手册的管理与更新7.1手册的发布与分发本手册经医院感染管理委员会审定通过后正式发布。医疗机构应确保各科室、各部门均能获得最新版本的手册，并组织学习。电子版手册应放置于医院内部易于访问的平台。7.2手册的学习与考核各科室应组织本科室人员认真学习手册内容，并将手册中的要求融入日常工作。医院感染管理科应定期或不定期对医务人员掌握和执行手册情况进行抽查和考核。7.3手册的评审与修订本手册应根据国家法律法规、标准指南的更新，以及医疗机构自身发展和院感防控工作实践中发现的问题，定期进行评审和修订。一般情况下，至少每两年评审一次，必要时可根据实际情况及时更新。修订后的手册应按原发布程序重新发布。结语医疗机构感染预防与控制是一项长