医院运营医保管理制度

PAGE医院运营医保管理制度一、总则（一）目的为加强医院医保管理工作，规范医疗服务行为，确保医保基金合理使用，保障参保人员合法权益，根据国家相关法律法规及医保政策规定，结合医院实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于医院各科室、各岗位工作人员在医保服务过程中的管理与操作。（三）基本原则1.合法性原则：严格遵守国家法律法规及医保政策，依法依规开展医保服务。2.合理性原则：确保医疗服务合理、必要、有效，杜绝过度医疗，合理控制医疗费用。3.准确性原则：准确执行医保政策，准确记录、结算医保费用，确保数据真实、准确。4.服务性原则：以患者为中心，提供优质、高效、便捷的医保服务，维护参保人员权益。二、医保管理组织与职责（一）医保管理委员会1.组成：由医院领导、相关职能科室负责人、临床科室主任等组成。2.职责：全面领导医院医保管理工作，制定医保管理工作方针、政策和规划。审议医保管理制度、工作计划及重大事项。协调解决医保工作中出现的重大问题。（二）医保管理办公室1.设立：独立设置医保管理办公室，配备专职工作人员。2.职责：负责医保政策的宣传、培训与指导。组织实施医保管理制度，监督检查医保服务质量。审核医保费用结算，处理医保违规行为。与医保经办机构沟通协调，及时反馈医保工作情况。（三）临床科室医保管理小组1.组成：各临床科室成立医保管理小组，由科室主任担任组长，护士长及相关医生为成员。2.职责：负责本科室医保政策的贯彻执行，组织开展医保知识培训。监督本科室医疗服务行为，确保合理检查、合理治疗、合理用药。及时发现并纠正本科室医保违规行为，配合医保管理部门调查处理。三、医保政策宣传与培训（一）宣传1.宣传方式：医院官网、微信公众号等平台定期发布医保政策信息。在医院门诊大厅、住院部等显著位置张贴医保政策宣传海报。利用电子显示屏滚动播放医保政策宣传标语。2.宣传内容：医保参保范围、报销政策、就医流程、医保待遇等。（二）培训1.培训对象：全体医护人员、医保管理人员。2.培训内容：医保法律法规、政策文件解读。医保服务规范、操作流程。医保费用结算、审核要点。医保违规案例分析。3.培训方式：定期组织集中培训，邀请医保专家授课。开展线上培训，通过网络平台推送培训资料。以科室为单位进行内部培训，交流医保工作经验。四、医保服务管理（一）就医服务1.挂号：严格按照医保政策规定为参保人员办理挂号手续，准确录入参保信息。2.就诊：医生应认真询问病史，合理检查、诊断、治疗，严格掌握出入院标准，避免挂床住院等违规行为。3.结算：在患者出院时，及时准确结算医保费用，向患者提供费用明细清单。（二）医疗行为规范1.合理检查：严格掌握检查项目的适应症，避免不必要的重复检查。2.合理治疗：根据患者病情制定合理的治疗方案，优先选择医保目录内的药品和诊疗项目。3.合理用药：遵循药品临床应用指南和医保药品目录，规范用药行为，控制药品费用。（三）信息系统管理1.医保信息系统与医院HIS系统实现无缝对接，确保医保数据准确传输。2.加强医保信息系统安全管理，防止信息泄露和数据丢失。3.定期对医保信息系统进行维护和升级，保障系统正常运行。五、医保费用审核与结算（一）费用审核1.初审：医保管理办公室工作人员对出院病历及费用明细进行初审，重点审核医疗服务项目、药品使用、收费标准等是否符合医保政策规定。2.复审：对初审发现的问题进行进一步核实，必要时组织相关科室专家进行复审。3.终审：医保管理委员会对复审结果进行终审，确定最终结算金额。（二）费用结算1.定期与医保经办机构进行费用结算，提交结算申请及相关资料。2.按照医保经办机构审核结果进行费用清算，及时收回医保基金。3.对医保结算过程中出现的争议问题，积极与医保经办机构沟通协调，妥善解决。六、医保监督与考核（一）内部监督1.医保管理办公室定期对各科室医保服务质量进行检查，发现问题及时督促整改。2.建立医保服务投诉举报机制，畅通投诉渠道，及时处理患者投诉。3.加强对医保费用的日常监控，对费用异常增长的科室进行重点排查。（二）考核机制1.制定医保工作考核标准，对各科室医保管理工作进行量化考核。2.考核结果与科室绩效挂钩，对医保工作成绩突出的科室给予奖励，对存在违规行为的科室进行处罚。七、医保违规处理（一）违规行为界定1.挂床住院、分解住院等骗取医保基金行为。2.不合理检查、治疗、用药，过度医疗行为。3.伪造医疗文书、票据等骗取医保报销行为。4.其他违反医保政策规定的行为。（二）处理措施1.对于发现的医保违规行为一经查实，责令限期整改，追回违规费用。2.视情节轻重，对相关责任人给予批评教育、警告、罚款、暂停执业资格等处理。3