保险运营规章制度

PAGE保险运营规章制度一、总则（一）目的本规章制度旨在规范公司保险运营行为，确保各项业务活动合法、合规、有序开展，保障公司稳健经营，维护客户合法权益，提升公司市场竞争力，促进保险行业健康发展。（二）适用范围本规章制度适用于公司全体员工，包括但不限于保险销售人员、核保人员、理赔人员、客服人员、管理人员等，以及公司开展的各类保险业务活动。（三）制定依据本规章制度依据《中华人民共和国保险法》、《保险公司管理规定》、《保险销售行为可回溯管理暂行办法》等相关法律法规，以及保险行业通行的业务规范和道德准则制定。（四）基本原则1.合规经营原则公司运营活动必须严格遵守国家法律法规和监管要求，确保每一项业务操作都合法合规，杜绝违法违规行为。2.诚信原则秉持诚信理念，对待客户、合作伙伴和社会公众，如实告知保险产品信息，履行保险合同约定，维护公司良好信誉。3.风险控制原则建立健全风险识别、评估和控制机制，有效防范和化解各类风险，确保公司经营安全稳定。4.客户至上原则以客户需求为导向，提供优质、高效、专业的保险服务，保障客户权益，提升客户满意度。二、保险销售管理（一）销售人员资质管理1.从业资格要求从事保险销售工作的人员必须通过国家统一的保险代理从业人员资格考试，取得《保险代理从业人员资格证书》，并在公司办理执业登记。2.持续教育与培训公司定期组织销售人员参加持续教育与培训活动，内容包括法律法规、保险产品知识、销售技巧、职业道德等，确保销售人员具备扎实的专业知识和良好的业务能力。销售人员每年参加培训的时长应符合监管要求。（二）销售行为规范1.售前告知销售人员在向客户介绍保险产品时，应如实告知保险责任、免责条款、保险期间、保险金额、保费缴纳方式、退保及理赔等重要事项，不得隐瞒或误导客户。2.销售过程记录采用录音、录像等方式对保险销售过程进行全程记录，确保销售行为可回溯。记录内容应包括销售人员与客户的沟通内容、产品介绍、客户确认等关键环节，保存期限不得少于保险合同终止后五年。3.禁止不正当竞争行为严禁销售人员通过诋毁同业、虚假宣传、给予或承诺给予客户不正当利益等手段进行不正当竞争，维护公平有序的市场环境。（三）客户信息管理1.客户信息收集销售人员应在销售过程中准确、完整地收集客户信息，包括客户基本资料、保险需求、风险状况等，并妥善保管，不得泄露客户信息。2.客户信息使用客户信息仅用于保险业务相关目的，未经客户书面同意，不得将客户信息用于其他任何用途。公司应建立客户信息安全管理制度，采取必要的技术措施和管理措施，保障客户信息安全。三、核保管理（一）核保流程1.投保资料审核收到客户投保申请后，核保人员应及时审核投保资料的完整性、真实性和准确性，包括投保人、被保险人身份证明、健康状况声明、财务状况等相关资料。2.风险评估根据客户提供资料及公司风险评估模型，对保险标的风险状况进行评估，确定风险等级，为核保决策提供依据。3.核保决策核保人员依据风险评估结果，做出核保决策，包括正常承保、加费承保、限制承保、拒保等。核保决策应明确、合理，并记录决策过程和依据。（二）核保权限管理1.分级授权根据核保风险程度和业务规模，对核保人员进行分级授权，明确各级核保人员的核保权限范围。不同级别的核保人员只能在其授权范围内进行核保决策。2.权限调整公司根据业务发展、市场变化及核保人员工作表现等情况，适时调整核保人员的核保权限，确保核保工作的科学性和有效性。（三）核保沟通与协作1.与销售人员沟通核保人员在核保过程中如发现问题或需要补充资料，应及时与销售人员沟通，确保信息准确传递，共同做好客户服务工作。2.与理赔部门协作核保人员应与理赔部门保持密切协作，及时沟通客户风险状况和核保信息，为理赔工作提供支持，共同防范保险欺诈风险。四、理赔管理（一）理赔流程1.报案受理设立专门的报案受理渠道，及时受理客户理赔报案。对客户报案信息进行详细记录，包括出险时间、地点、原因、损失情况等。2.理赔资料收集向客户发出理赔资料清单，指导客户准备相关理赔资料，并及时跟踪资料收集情况。对客户提交的理赔资料进行审核，确保资料齐全、真实、有效。3.查勘定损根据案件情况，安排专业查勘人员进行现场查勘定损，核实事故真实性和损失情况。查勘人员应及时提交查勘报告，为理赔决策提供依据。4.理赔审核理赔人员对查勘定损结果及理赔资料进行审核，判断是否符合保险合同约定，做出理赔决定。对于复杂案件或存在疑问的案件，可组织相关人员进行合议。5.理赔支付审核通过后，按照保险合同约定及时支付理赔款项。支付方式可采用银行转账、支票等方式，确保理赔款项安全、快捷地到达客户手中。（二）理赔时效管理1.限时承诺公司向客户承诺理赔时效，对于简单案件，在规定时间内完成理赔审核和支付；对于复杂案件，应及时向客户说明进展情况，并在合理时间内完成理赔工作。2.监督与考核建立理赔时效监督机制，定期对理赔案件处理进度进行跟踪和统计分析，对未按时完成理赔工作的部门和人员进行考核，确保理赔时效符合公司承诺和监管要求。（三）反保险欺诈管理1.欺诈识别与防范加强理赔人员对保险欺诈行为的识别能力培训，建立欺诈风险监测指标体系，通过数据分析、调查核实等手段，及时发现潜在的保险欺诈案件。2.欺诈处理措施对于发现的保险欺诈案件，应及时采取措施，包括拒绝赔付、追回已支付的理赔款项、向公安机关报案等，并配合相关部门做好调查处理工作。同时，加强与同业及相关机构的信息共享，共同打击保险欺诈行为。五、客户服务管理（一）客户咨询与投诉处理1.咨询服务设立专门的客户咨询热线和在线客服平台，并确保服务渠道畅通。客服人员应及时、准确地回答客户关于保险产品、业务流程、理赔等方面的咨询，为客户提供专业的解答和建议。2.投诉处理建立健全客户投诉处理机制,对客户投诉进行及时受理、登记和跟踪。明确投诉处理流程和责任部门，确保投诉得到妥善解决。对于客户投诉，应在规定时间内给予客户反馈处理结果，并做好记录和存档工作。（二）客户回访管理1.回访对象与内容对新投保客户、犹豫期内退保客户、理赔客户等进行回访。回访内容包括确认客户是否了解保险产品条款、是否自愿投保、对服务是否满意等，确保客户权益得到保障。2.回访方式与频率回访方式可采用电话回访、短信回访、上门回访等多种形式。对于不同类型的客户，应按照规定的回访频率进行回访，确保回访工作覆盖全面、有效。3.回访记录与分析对回访过程进行详细记录，包括回访时间、回访人员、客户反馈等信息。定期对回访记录进行分析总结，发现问题及时整改，不断提升客户服务质量。（三）客户关系维护1.客户关怀活动定期开展客户关怀活动，如节日问候、健康讲座、客户联谊会等，增强与客户的情感沟通，提升客户忠诚度。2.客户信息动态管理建立客户信息动态管理机制，及时更新客户基本信息、保险需求变化等情况，为客户提供个性化的保险服务和产品推荐。六、财务管理（一）财务核算与报表1.财务核算制度严格按照国家财务会计准则和保险行业财务制度进行财务核算，确保财务数据真实、准确、完整。明确会计核算流程和方法，规范会计凭证、账簿和报表的编制与管理。2.财务报表编制与报送定期编制财务报表，包括资产负债表、利润表、现金流量表等，及时、准确地反映公司财务状况和经营成果。按照监管要求，按时向相关部门报送财务报表和财务报告。（二）资金管理1.资金预算管理建立资金预算管理制度，根据公司业务发展规划和经营目标，编制年度、季度和月度资金预算。加强资金预算执行情况的监控和分析，确保资金合理使用，提高资金使用效率。2.资金收支管理规范资金收支流程，严格执行资金审批制度。加强对资金收入的管理，确保保费收入及时足额入账；合理安排资金支出，确保各项费用支出合规、合理。加强对资金账户的管理，确保资金安全。（三）成本费用控制1.成本费用核算明确成本费用核算范围和方法，准确核算公司运营过程中的各项成本费用，包括销售费用、管理费用、理赔费用等。加强成本费用分析，找出成本费用控制的关键点和薄弱环节。2.成本费用控制措施制定成本费用控制目标和措施，加强对各项成本费用的预算控制和审批管理。优化业务流程，降低运营成本；加强费用支出的审核和监督，杜绝不合理支出。定期对成本费用控制情况进行评估和考核，确保成本费用控制目标的实现。七、内部控制与监督（一）内部控制制度1.制度建设建立健全内部控制制度，涵盖公司运营的各个环节，包括销售、核保、理赔、财务、人力资源等。明确各部门和岗位的职责权限，规范业务操作流程，确保各项工作有序开展。2.风险评估与控制定期对公司面临的内外部风险进行评估，识别风险点，制定相应的风险控制措施。加强对关键岗位和关键业务环节的风险防控，确保公司运营风险可控。（二）内部监督机制1.内部审计设立独立的内部审计部门，定期对公司财务收支、业务经营、内部控制等情况进行审计监督。内部审计部门应制定审计计划，明确审计范围和重点，及时发现问题并提出整改建议。2.合规检查合规管理部门定期对公司业务活动进行合规检查，确保公司运营符合法律法规和监管要求。对发现的合规问题，及时督促相关部门进行整改，并跟踪整改情况。（三）违规处理与责任追究1.违规行为界定明确公司员工在保险运营过程中的违规行为界定标准，包括但不限于违反法律法规、公司规章制度、职业道德等行为。2.责任追究措施对于发现的违规行为，根据情节轻重，采取相应的责任追究措施，包括警告、罚款、降职、辞退等。对因违规行为给公司造成损失的，应依法追究相关人员的赔偿责任。八、附则（一）规