医疗类结构化面试题及答案

医疗类结构化面试题及答案一、单项选择题（每题只有一个正确答案，请选择最符合题意的一项）1.患者，男，68岁，因“突发胸痛30分钟”就诊。既往高血压20年，吸烟40年。查体：BP180/110mmHg，HR110次/分，SpO₂94%，双肺底湿啰音。心电图示V₁～V₄导联ST段弓背向上抬高0.3～0.5mV。此时最优先的处置是A.立即嚼服阿司匹林300mg+氯吡格雷600mgB.急诊冠脉造影+PCIC.静脉推注美托洛尔5mg降心率D.快速静滴硝酸甘油10μg/min降压答案：B解析：患者为急性前壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI），发病30分钟，仍在再灌注时间窗内。指南推荐“门-球时间”≤90分钟，直接PCI为Ⅰ类推荐。A项双抗虽需尽早，但不应延迟导管室激活；C项β阻滞剂在急性前壁STEMI合并肺淤血时慎用；D项硝酸甘油可缓解症状，但无法替代再灌注。2.患者，女，34岁，妊娠28周，突发呼吸困难，低氧血症，D-二聚体4500ng/mL。床旁心脏超声示右心室扩张、三尖瓣反流速度3.8m/s。下一步最合理的检查是A.肺动脉CTAB.下肢静脉超声C.通气/灌注（V/Q）扫描D.数字减影肺动脉造影（DSA）答案：A解析：妊娠期疑似肺血栓栓塞（PTE），肺动脉CTA辐射剂量约1～3mSv，远低于致畸阈值（50mSv），且诊断准确率高，为首选。V/Q扫描在CTA不可及或肾功能不全时备选，但辐射剂量更高；DSA仅用于拟行介入治疗时；下肢静脉超声虽可寻找血栓来源，但不能直接确诊PTE。3.患者，男，55岁，肝硬化Child-PughB级，因呕血800mL入院。胃镜示食管静脉曲张破裂出血，已行内镜套扎。术后6小时再次呕血400mL，BP85/55mmHg，HR125次/分。下列药物首选A.特利加压素1mg静推q4hB.奥美拉唑80mg静推C.去甲肾上腺素0.5μg/kg/minD.生长抑素250μg静推后继250μg/h答案：A解析：肝硬化门脉高压并食管胃底静脉曲张再出血，血管活性药物首选特利加压素，可降低门静脉压力并减少出血，指南Ⅰ类推荐。生长抑素及其类似物也可选用，但特利加压素证据更充分；奥美拉唑用于胃酸抑制，不能降门脉压；去甲肾上腺素用于失血性休克，但非病因治疗。4.患者，男，19岁，军训时突发意识丧失，四肢抽搐，持续约2分钟自行缓解。查体无阳性体征。头颅CT正常。脑电图示双侧对称3Hz棘-慢复合波。最可能的诊断A.青少年肌阵挛癫痫B.全面性强直-阵挛癫痫C.失神癫痫D.热性惊厥答案：C解析：典型失神癫痫表现为突发意识丧失、动作中止、无抽搐，脑电图特征为3Hz棘-慢复合波。题干虽描述“四肢抽搐”，但持续时间短暂、自行缓解、CT正常，结合脑电图，考虑为失神发作被目击者误描述为“抽搐”。5.患者，女，45岁，因“口干、眼干5年”就诊。Schirmer试验3mm/5min，唇腺活检示灶性淋巴细胞浸润（灶性指数≥1）。抗SSA（Ro）抗体阳性。下列哪项治疗可延缓疾病进展A.羟氯喹200mgbidB.人工泪液+唾液替代品C.利妥昔单抗1000mg静滴，第1、15天D.甲泼尼龙40mg/d静滴答案：A解析：原发性干燥综合征无器官受累时，羟氯喹可改善全身症状并潜在延缓免疫激活，为首选免疫调节剂。B项为对症；C项利妥昔单抗用于严重腺外受累或淋巴瘤前期；D项激素仅用于腺外器官受累急性期。6.患者，男，60岁，慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重，血气pH7.28，PaCO₂75mmHg，PaO₂55mmHg。给予无创通气（NIV）2小时后，pH7.22，PaCO₂85mmHg，意识转差。下一步A.继续上调IPAP至20cmH₂OB.立即气管插管有创通气C.静滴呼吸兴奋剂尼可刹米D.改用高流量氧疗60L/min答案：B解析：NIV失败标准：pH<7.25且PaCO₂上升、意识恶化。此时应即刻气管插管。继续上调压力可致气压伤；呼吸兴奋剂增加呼吸功耗；高流量氧疗无法解决通气不足。7.患者，女，28岁，Graves病，甲巯咪唑30mg/d治疗4周，出现高热、咽痛。血常规示WBC0.8×10⁹/L，中性粒细胞0.05×10⁹/L。下列处理正确的是A.立即停用甲巯咪唑，给予G-CSF300μg/d皮下注射B.换用丙硫氧嘧啶300mg/dC.加用头孢曲松抗感染后继续甲巯咪唑D.继续甲巯咪唑并口服升白胺答案：A解析：抗甲状腺药物致粒细胞缺乏（agranulocytosis）为急症，需立即停药、隔离、广谱抗生素+G-CSF。交叉过敏常见，禁止换用同类药物。B、C、D均错误。8.患者，男，50岁，体检发现血钙3.2mmol/L（正常2.1～2.6），血磷0.7mmol/L，PTH8.5pmol/L（正常1.6～6.9）。颈部超声示右下极1.5cm低回声结节。最佳手术方式A.右叶+峡部切除B.甲状旁腺腺瘤摘除+术中PTH监测C.双侧探查四枚腺体D.右叶次全切除答案：B解析：原发性甲旁亢单发腺瘤占80%，腺瘤摘除+术中PTH监测（下降≥50%10分钟）即可治愈，创伤最小。A、C、D过度切除或遗漏多发腺瘤风险高。9.患者，男，70岁，突发右侧肢体无力，NIHSS12分，发病1.5小时。CT未见出血，ASPECTS9分。既往房颤、未抗凝。血压185/100mmHg。下列降压策略正确的是A.静脉推注乌拉地尔25mg，目标<185/110mmHg即可溶栓B.无需降压，直接溶栓C.快速静滴硝普钠，目标<140/90mmHgD.口服氨氯地平5mg，观察1小时答案：A解析：溶栓前血压需≤185/110mmHg，乌拉地尔为可滴定静脉降压药，符合指南。B项未控制血压增加症状性脑出血风险；C项目标过低可致低灌注；D项口服起效慢，延误时间窗。10.患者，女，30岁，系统性红斑狼疮（SLE）5年，24h尿蛋白3.8g，血白蛋白26g/L，Cr76μmol/L。肾活检示Ⅳ-G（A）型狼疮肾炎。诱导治疗首选A.甲泼尼龙0.5g/d冲击3天，续泼尼松0.6mg/kg/d+霉酚酸酯2g/dB.泼尼松1mg/kg/d+环孢素3mg/kg/dC.泼尼松0.5mg/kg/d+硫唑嘌呤2mg/kg/dD.单用霉酚酸酯3g/d答案：A解析：Ⅳ型狼疮肾炎诱导治疗推荐激素+霉酚酸酯或环磷酰胺。A项方案符合KDIGO及EULAR指南，完全缓解率最高。B项环孢素用于维持或难治病例；C项硫唑嘌呤用于维持；D项单用免疫抑制剂强度不足。二、共用题干单选题（每题只有一个正确答案，基于同一病例）【题干】患者，男，58岁，因“腹胀2周，黑便3天”入院。既往乙肝肝硬化10年。查体：面色晦暗，蜘蛛痣，腹壁静脉怒张，移动性浊音阳性。Hb72g/L，ALT45U/L，TBil38μmol/L，Alb26g/L，Cr68μmol/L，INR1.8。胃镜示食管胃底静脉曲张（F3，Cw，RC+），红色征阳性，胃体可见2cm×2cm溃疡，覆白苔。腹部增强CT：门静脉15mm，脾静脉10mm，脾厚6cm，未见占位。11.该患者发生再出血的最主要预测因子是A.胃体溃疡B.Child-PughC级C.内镜下红色征阳性D.门静脉直径15mm答案：C解析：内镜下红色征（RC+）为静脉曲张近期出血最强预测因子，OR值高达5～7。Child-Pugh分级评估整体预后，非直接出血预测；溃疡可加重贫血，但与曲张静脉破裂无关；门静脉直径反映门脉压力，但不如内镜征象直接。12.入院12小时后再发大量呕血，BP80/50mmHg，HR130次/分。下列抢救顺序正确的是A.快速补液→三腔二囊管压迫→特利加压素→急诊内镜B.急诊内镜→快速补液→三腔二囊管压迫C.特利加压素→快速补液→急诊内镜D.快速补液→急诊内镜→三腔二囊管压迫答案：A解析：急性曲张静脉出血遵循“先救命后病因”。快速补液恢复灌注压，但避免过度扩容致再出血；三腔二囊管可作为内镜前桥接，尤其在无内镜24h条件时；特利加压素尽早使用降低门脉压；内镜止血为最终措施，但需血流动力学初步稳定后进行，减少操作风险。13.经三腔二囊管压迫止血成功，24小时后放气观察无出血，拔除压迫管。下一步二级预防首选A.普萘洛尔10mgtid起始，目标心率55次/分B.内镜下序套扎，每2～4周一次至消失C.TIPS（经颈静脉肝内门体分流术）D.普萘洛尔+序套扎联合答案：D解析：二级预防推荐“药物+内镜”联合，再出血率最低。单用普萘洛尔或单用套扎均不如联合；TIPS用于药物-内镜失败或无法控制的再出血，属二级预防二线。14.若该患者1个月后复查内镜，静脉曲张消失，但出现明显肝性脑病，血氨120μmol/L。最可能原因是A.普萘洛尔过量B.套扎术后门静脉压力升高致侧支开放C.肠道菌群失调D.门静脉血栓答案：B解析：内镜套扎使食管静脉闭塞，门脉血流被迫经胃底或异位侧支回流，导致“胃相关”门体分流，肝性脑病发生率增加。普萘洛尔可降低门脉压，减少脑病；肠道菌群与出血后便秘可加重脑病，但非“新发”主因；门静脉血栓需影像证实。15.针对该患者肝性脑病，首选治疗药物A.利福昔明550mgbidB.乳果糖30mLtid，目标2～3次软便C.门冬氨酸鸟氨酸10g/d静滴D.支链氨基酸250mL/d静滴答案：B解析：乳果糖为肝性脑病一线，通过酸化肠道、减少氨吸收并促进排泄。利福昔明为二线辅助；门冬氨酸鸟氨酸、支链氨基酸证据有限，仅在乳果糖无效或不能口服时考虑。三、共用题干多选题（每题有两个或以上正确答案，选择所有正确项，多选少选均不得分）【题干】患者，女，36岁，因“发现血压升高2年，加重伴乏力1月”入院。既往无特殊用药。查体：BP180/110mmHg，BMI24kg/m²，无向心性肥胖、紫纹。实验室检查：血钾2.8mmol/L，Na⁺148mmol/L，HCO₃⁻32mmol/L，Cr76μmol/L；24h尿钾42mmol（正常25～125）；肾素活性0.2ng/mL/h（正常0.65～5.0），醛固酮28ng/dL（正常4～31），ARR140（>30提示原醛）。肾上腺CT：左肢1.2cm低密度结节，平扫CT值8HU，增强15s30HU，延迟10min50HU。双侧肾上腺静脉取血（AVS）：醛固酮/皮质醇比值左12∶1，右2∶1，下腔静脉1∶1。16.该患者可明确诊断为A.原发性醛固酮增多症B.醛固酮瘤C.双侧肾上腺增生D.单侧肾上腺增生答案：A、B解析：ARR>30且醛固酮>15ng/dL可诊原醛；AVS左侧优势比值>4且对侧<1，提示醛固酮瘤（APA）。CT虽结节<1cm，但功能定位明确，无需纠结大小。17.关于术前准备，正确的有A.螺内酯160mg/d分次口服，目标血钾≥3.5mmol/LB.加用氨苯蝶啶100mg/d减少男性乳腺发育C.口服补钾3g/d即可，无需螺内酯D.血压控制目标<130/80mmHg答案：A、B、D解析：醛固酮瘤术前需盐皮质激素受体拮抗剂纠正低钾、降压。螺内酯为首选用药，男性乳腺发育时可加用氨苯蝶啶或依普利酮；单纯补钾不能纠正丢失；血压目标<130/80mmHg可减少手术风险。18.患者行腹腔镜左肾上腺切除，术后第2天出现BP100/60mmHg，血钾3.2mmol/L，Na⁺138mmol/L，Cr80μmol/L。正确的处理包括A.立即静脉补钠提高血钠B.停用所有降压药，监测血压C.口服氢化可的松20mg8am+10mg4pmD.继续口服补钾，无需额外处理答案：B、C解析：术后醛固酮骤降，对侧肾上腺被抑制，可出现相对皮质功能不全，需生理剂量糖皮质激素替代；血压下降提示容量不足或皮质醇缺乏，应停用降压药并补充激素。血钠正常无需补钠；低钾因术后短暂，口服即可。19.术后3个月复查，血压130/82mmHg，血钾4.0mmol/L，肾素活性1.0ng/mL/h。下列说法正确的有A.可判定治愈B.仍需长期口服螺内酯C.每年复查ARR一次D.建议24h动态血压评估答案：A、C、D解析：术后血压正常、肾素活性恢复提示生化治愈；无需长期螺内酯；但部分患者5年内可再发高血压，需每年复查ARR及动态血压，排除原发性高血压进展。20.若患者术后6个月再次血压升高150/96mmHg，血钾3.9mmol/L，ARR8。最可能诊断A.原发性高血压B.醛固酮瘤复发C.双侧肾上腺增生进展D.肾血管性高血压答案：A解析：ARR正常提示非醛固酮介导，考虑原发性高血压。腺瘤复发极少见；双侧增生进展需ARR升高；肾血管性高血压低钾不明显且肾素活性高。四、案例分析题（请根据提供信息，给出诊断、鉴别诊断、进一步检查、治疗原则及依据，答案需条理清晰）【案例】患者，男，42岁，因“反复腹痛8月，加重伴皮肤黄染2周”入院。腹痛位于右上腹，呈持续性胀痛，向背部放射，无寒战高热。8月来体重下降12kg。既往：吸烟20支/日×20年，饮酒50g/d×15年。查体：皮肤巩膜黄染，浅表淋巴结未触及，腹平软，右上腹饱满，轻压痛，未触及包块，肝区叩痛（+），移动性浊音（-）。实验室：TBil220μmol/L，DBil160μmol/L，ALT120U/L，AST95U/L，ALP850U/L，GGT1200U/L，CA19-9850U/mL，CEA12ng/mL；血常规、凝血正常。上腹增强CT：胰头部4cm×3.5cm低密度肿块，边界不清，增强后轻度延迟强化，胰管扩张8mm，胆总管下段截断，肝内外胆管扩张，胰周脂肪间隙模糊，肠系膜上静脉与肿块接触面>180°，腹腔干、肝总动脉未见受累。PET-CT：胰头肿块SUVmax8.5，未见远处转移。超声内镜（EUS）：肿块低回声，穿刺活检示腺癌。21.请给出最可能的诊断及临床分期。答案：胰头导管腺癌，临床分期cT3N0M0，ⅡA期（AJCC第8版）。解析：影像示胰头肿块>4cm，侵犯肠系膜上静脉>180°，属T3；未见淋巴结及远处转移，故为ⅡA。22.列出三项主要鉴别诊断并说明理由。答案：1.慢性肿块型胰腺炎：饮酒史、胰管扩张，但CA19-9一般<100U/mL，PET低摄取，需病理排除。2.胆总管下段癌：亦可致胆总管截断，但通常胰头无大肿块，EUS可鉴别。3.胰内胆管癌：起源于胰内段胆管，影像与胰头癌重叠，但病理免疫组化CK7+/CK20可区分。23.提出进一步可切除性评估手段及标准。答案：1.双相增强CT或MRI血管重建：评估肠系膜上动脉、腹腔干、肝总动脉、门静脉-肠系膜上静脉受累程度。2.可切除标准（NCCN2023）：无远处转移；肠系膜上动脉、腹腔干、肝总动脉无肿瘤接触或<180°；肠系膜上静脉/门静脉可重建者允许肿瘤接触>180°或短段闭塞。本例静脉受累>180°但可重建，仍属“borderlineresectable”，需多学科讨论。24.给出治疗原则及具体方案。答案：1.新辅助化疗（FOLFIRINOX或AG方案）2～4个月后评估，若肿瘤降期则行胰十二指肠切除（Whipple）+静脉重建；2.术后辅助化疗6个月；3.若新辅助后仍不可切除，则放化疗同步（50.4Gy+卡培他滨）+维持化疗；4.全程营养支持、戒烟酒、镇痛按阶梯。25.简述术后常见并发症及预防措施。答案：1.胰瘘：术中胰肠吻合采用“胰管对黏膜”+外引流，术后3天监测引流液淀粉酶，若>3倍血清值且引流>50mL/d考虑B级瘘，予生长抑素、抗感染、延长引流。2.出血：术中5-0Prolene缝扎胃十二指肠动脉残端，术后24h内监测Hb、腹腔引流色，若suddendrop或引流>200mL/h鲜红，急诊介入或再手术。3.胃排空延迟：术前纠正低蛋白，术后早期肠内营养，红霉素200mg静滴q12h促动力。4.胆瘘：胆肠吻合口置管减压，术后7天行T管造影确认通畅后拔除。五、操作技能题（请描述关键步骤、注意事项及并发症处理）【题干】患者，男，65岁，因“进行性吞咽困难3月”入院。胃镜示距门齿28～34cm环周不规则肿物，病理为鳞癌。拟行“内镜下食管金属支架置入术”缓解梗阻，以便后续放化疗。26.术前准备要点答案：1.禁食8h，禁水4h；2.凝血功能：INR<1.5，PLT>50×10⁹/L；3.增强CT评估肿瘤长度、狭窄程度、与气管隆突距离，排除气管侵犯；4.预防性抗生素：头孢唑啉1g术前30min静推；5.签署知情同意，告知支架移位、穿孔、出血、胸痛、反流等风险。27.关键操作步骤答案：1.静脉麻醉，左侧卧位，咬口器保护；2.内镜通过狭窄段，记录长度（6cm）及最小径（5mm）；3.导丝超选通过狭窄进入胃窦，保留导丝退出内镜；4.沿导丝插入扩张球囊（8mm、10mm、12mm逐级扩张），每次30s，至内镜可通过；5.选择18mm×100mm全覆膜镍钛合金支架，沿导丝置入推送器，透视下定位，远端距肿瘤下缘2cm释放；6.内镜确认支架膨胀良好，无移位，观察有无活动出血；7.退出器械，术毕。28.术中突发胸痛、气促，SpO₂降至85%，最可能原因及处理答案：最可能食管-气管瘘或支架压迫气管。立即暂停操作，退出内镜，面罩吸氧10L/min，急诊床旁胸片或CT确认气胸/纵隔气肿。若证实气管受压，紧急请胸外科行气管支架并行胸腔闭式引流；若小瘘，禁食、胃肠减压、抗感染、置入气管覆膜支架封闭瘘口。29.术后24h患者仍诉胸痛，VAS7分，无发热、出血。处理措施答案：1.排除穿孔：胸片无纵隔气肿、口服碘水造影无外漏；2.给予NSAIDs（氟比洛芬50mg静滴q12h）+质子泵抑制剂（艾司奥美拉唑40mgbid）抑酸；3.硝酸甘油贴片5mgqd缓解平滑肌痉挛；4.心理安慰，24h后疼痛多可降至VAS≤3。30.术后第5天突发呛咳，进食流质即咳。最可能并发症及确诊方法答案：提示支架相关食管-气管瘘。确诊方法：1.口服碘海醇20mL后行CT薄层扫描，见造影剂进入气管；2.或气管镜下见瘘口与支架上缘相通。处理：置入气管覆膜支架+更换食管全覆膜支架跨越瘘口，禁食1周，静脉高营养，抗感染，多数瘘口2～4周封闭。六、伦理与沟通题（请给出沟通要点及伦理分析）【题干】患者，女，29岁，初产妇，孕38周，因“胎动减少1天”入院。胎心监护示正弦波，基线110bpm，变异5bpm，无加速。超声：AFI5cm，脐动脉S/D3.6，大脑中动脉PI1.0，提示胎儿缺氧。建议即刻剖宫产，但患者及家属因“择吉日”拒绝手术，要求明日再剖。31.请列出与家属沟通的三条核心信息答案：1.正弦波为胎儿严重贫血/缺氧濒危信号，等待24h胎儿死亡风险>50%；2.剖宫产为抢救胎儿唯一手段，延迟无医学获益；3.若拒绝手术，需签署知情同意书，明确“了解胎儿死亡、脑瘫风险，愿承担全部后果”，并记录院方已充分告知。32.若家属仍坚持拒绝，医务人员伦理义务包括答案：1.尊重患者自主权，但胎儿已具存活能力，需双重考虑；2.启动医院伦理委员会会诊，平衡母胎利益；3.若出现胎儿窘迫加重（胎心持续<100bpm），依据《医疗纠纷预防与处理条例》第19条，可立即实施紧急手术，无需签字，以挽救生命为最高原则。33.术中发现胎盘早剥Ⅲ度，新生儿重度窒息，Apgar3分，经抢救5min升至6分。家属质疑“医生沟通不足致孩子脑瘫”。请给出应对策略答案：1.立即启动院内危机沟通：由产科、儿科、法律顾问组成团队，30min内与家属面对面说明病情；2.提供全部病历复印件，邀请第三方医疗纠纷人民调解委员会介入；3.安排新生儿头颅MRI及随访，早期康复干预；4.记录抢救过程完整、及时，封存病历，避免篡改嫌疑；5.表达同情但坚持医学原则，必要时引导司法途径解决。七、科研设计与循证医学题【题干】拟评价“远程可穿戴心电监测（RW-ECG）对房颤消融术后无症状复发检出率的影响”。34.请写出研究PICO及假设答案：P：房颤导管消融术后3月窦律患者；I：使用RW-ECG（30s单导联，每日