乡镇卫生院管理制度

乡镇卫生院管理制度第一章组织架构与岗位设置1.1院务委员会乡镇卫生院实行院务委员会领导下的院长负责制。院务委员会由院长、副院长、支部纪检委员、工会主席、临床科室代表、护理代表、公共卫生科长、财务科长、信息科长共9人组成，每月最后一个工作日召开例会，三分之二以上委员到会方可表决。议题须提前3日书面送达各委员，表决事项实行实名投票，赞成票超过半数方可生效。会议记录由办公室统一编号、封存，保存期限15年。1.2院长职责院长为卫生院法定代表人，行使人事、财务、业务、资产、安全、应急等全面管理权。每季度向县卫健局提交书面履职报告，并在院内公示7日。院长离岗出差超过3日，须书面授权常务副院长代行职责，授权副本抄送县卫健局备案。1.3副院长分工业务副院长分管医疗、护理、医技、药事、质控；公共卫生副院长分管疾病预防、妇幼保健、健康教育、家庭医生签约；后勤副院长分管基建、物资、安全、环保。各副院长每月至少深入一线查房4次，查房记录由科室负责人和当事人双签字，月底交办公室归档。1.4科室设置临床设内儿科、外科、妇产科、中医康复科、口腔科、急诊科；医技设检验科、影像科、药剂科；公共卫生设疾病控制科、妇幼保健科、健康教育科；职能设办公室、财务科、信息科、院感科、医保科、绩效考核科。每科室设主任1名、护士长或组长1名，主任任期3年，届满由院务委员会组织述职评议，满意率低于80%的不得连任。1.5岗位说明书所有岗位均编制《岗位说明书》，内容包括岗位标识、上下级关系、职责与权限、任职资格、考核指标、风险清单、应急流程。说明书每年7月统一修订，修订稿经工会小组讨论、院长办公会审定后生效，电子档上传院内OA，纸质档人手一册。第二章人员管理2.1招聘与准入招聘需求由科室于每年9月提交，院办汇总后报县卫健局、人社局审批。笔试、面试、技能考核、体检、政审、公示六道程序缺一不可。拟录用人员须签署《服务期协议》，临床类5年、公卫类3年，违约按剩余年限每年3万元赔偿。2.2试用期考核试用期6个月，每月由科室、职能、分管领导三级考评，量化指标包括病历质量、处方合格率、群众满意度、出勤率、院感违规次数等。累计两次考评低于85分即终止聘用。2.3职称评聘实行“评聘分离”。取得资格者须通过院内竞聘演讲、病例答辩、操作考核、民主测评，综合得分低于70分的不予聘任。聘期3年，届满重新竞聘，打破“一聘定终身”。2.4继续教育卫技人员每年取得Ⅰ类学分10分、Ⅱ类学分15分，护士长以上管理岗位须额外完成6学时管理课程。继续教育与晋升、评优、绩效硬挂钩，未达标者当年不得评优，并扣减绩效5%。2.5轮岗与进修临床医师每5年须到上级医院进修6个月以上，公卫人员每3年到县级疾控中心轮岗3个月。进修结束须提交专题报告并在院内举办汇报会，未汇报者不予报销费用。2.6退出机制对连续两次年度考核“基本合格”或一次“不合格”人员，启动退出程序：约谈、书面整改、跟班再考核、院务会表决。表决通过可降级、转岗或解聘，整个过程留痕保存10年。第三章医疗质量与安全管理3.1质量管理体系院级设“医疗质量与安全管理委员会”，主任由院长担任，办公室设在质控科，下设12个质控小组，覆盖门急诊、住院、护理、医技、药事、院感、病案、输血、急救、中医康复、口腔、放射。每季度发布《质量白皮书》，数据与绩效、职称、评优直接挂钩。3.2诊疗规范严格执行临床路径和指南，常见病种路径执行率≥80%，变异记录须由副主任医师以上审签。每月随机抽取病历10份进行质量评分，甲级率≥90%，出现丙级病历扣科室绩效2%。3.3会诊与转诊院内会诊10分钟内到位，急会诊5分钟；需转诊患者由首诊医师填写《双向转诊单》，经科主任、医保科、副院长三级审核，120分钟内完成上转。转诊后48小时内完成回访，回访率100%。3.4急救管理急诊科实行“一站式”抢救，院前院内信息通过“急救绿道”微信群实时共享。急救药品每月清点2次，近效期3个月药品贴黄色警示标签，1个月内贴红色标签并下架。3.5手术分级手术按四级管理，一级由主治医师审批，二级由副主任医师审批，三、四级由院长或授权副院长审批。术前讨论、风险评估、知情同意、手术安全核查、术后交接五环节缺一不可，手术记录须在术后24小时内完成，逾期按丙级病历处理。3.6输血管理输血前“九项”检测率100%，输血申请单须附检验报告单。血库每季度参加省级室间质评，成绩低于80分即停用整改。输血不良反应须在30分钟内上报院感科，24小时内组织讨论。3.7医疗纠纷处置实行“首诉负责制”，投诉接待室24小时值班，简易纠纷3日内答复，复杂纠纷7日内给出初步意见。需要医疗损害鉴定的，由法律顾问、患方、院方三方共同封存病历，全程录像。第四章护理管理4.1护理垂直管理护理部独立设置，主任由副院长级兼任，护士长任免由护理部提名、院长办公会表决，避免科主任“一言堂”。4.2分级护理按《护理分级标准》动态评估，住院患者每日评估，手术患者术后2小时内再评估。评估记录纳入电子病历，伪造评估视为严重违规。4.3护理文书体温单、医嘱单、护理记录单、交接班单四单一致，涂改率≤1%。每月随机抽查，发现一处涂改未双签字扣当事人绩效100元。4.4优质护理责任制整体护理覆盖率100%，每名责任护士管理患者≤8人。开展“六个一”服务：一张笑脸、一句问候、一次宣教、一张联系卡、一次回访、一份满意度问卷。4.5护理安全跌倒、压疮、导管滑脱、用药错误四大风险建立“红黄蓝”预警，出现红色预警24小时内召开分析会，整改措施5日内落实。第五章药事管理与抗菌药物治理5.1药事管理与药物治疗学委员会每季度开会一次，审定新药、淘汰药、重点监控目录。抗菌药物实行分级管理，非限制使用由住院医师开具，限制使用由主治医师以上开具，特殊使用须副主任医师以上会诊并填写《特殊使用申请表》。5.2处方点评每月随机抽取处方500张，点评结果分合理、不合理、超常预警三档。不合理处方每张扣医师绩效50元，超常预警处方停岗学习1周。5.3基本药物基本药物配备品种占比≥80%，金额占比≥60%。每下降1个百分点扣减药剂科绩效1%。5.4高值耗材高值耗材实行“一物一码”追溯，术前扫码确认，术后扫码核销，账物不符立即启动审计。第六章公共卫生与家庭医生签约6.1居民健康档案常住人口建档率≥90%，档案合格率≥95%。电子档案与纸质档案内容一致，随机抽查发现逻辑错误≥3处视为不合格档案，扣公卫科绩效1%。6.2慢病管理高血压、糖尿病患者规范管理率≥70%，血压、血糖控制率≥50%。每季度面对面随访1次，随访表须由患者或家属签字，代签发现2例即停岗整改。6.3预防接种疫苗出入库“双人双锁”，冷链温度每日记录2次，超出2—8℃范围30分钟内上报，1小时内更换冷链箱。接种证、系统、疫苗批号“三核对”，差错零容忍。6.4家庭医生签约签约率≥80%，重点人群签约率≥90%。团队由“1+1+1”组成：1名全科医生、1名护士、1名公卫人员。每团队服务不超过1500人，超出部分由卫生院统一调配。6.5健康教育每年举办讲座≥12次、主题日宣传≥9次、个体化健康教育≥500人次。讲座须提前3日公示，现场拍照、签到、评估、留档，资料保存3年。第七章医院感染管理7.1组织体系院感科独立设置，配备专职人员3人，床位比≥1:100。科室设感控小组，科主任为第一责任人。7.2监测与报告医院感染发病率≤2%，漏报率≤5%。每月发布《院感简报》，超指标科室扣绩效2%。7.3消毒隔离进入人体无菌组织器械必须灭菌，灭菌包内放化学指示卡，外包贴追溯标签。消毒物品每季度抽检，合格率≥98%。7.4手卫生手卫生依从率≥90%，正确率≥95。每季度暗查2次，发现1次未手消毒扣当事人绩效200元。7.5医疗废物医疗废物分类收集，暂存时间≤48小时，称重记录双人签字。流失1袋医疗废物即启动突发事件应急预案，24小时内向县卫健局、环保局书面报告。第八章信息化与统计8.1电子病历电子病历系统评级≥3级，病历书写时限自动提醒，超时病历自动锁定并上报质控科。8.2数据治理设专人负责数据质量，每日核查门急诊日志、住院日报、公卫台账一致性，错误数据当日修正。8.3网络安全核心系统达到“二级等保”，机房双路供电、UPS续航≥2小时，防火墙、入侵检测、日志审计三件套齐全。每半年演练1次灾备切换，切换时间≤15分钟。第九章财务与价格管理9.1预算管理实行“二上二下”预算编审，科室预算偏差率≥5%即扣科室绩效1%。9.2成本控制百元医疗收入耗材占比≤20%，每超1个百分点扣减科室绩效2%。9.3价格执行医疗服务价格、药品价格、耗材价格全部上墙、上屏、上网，擅自加价按违法所得5倍罚款，责任人停岗3个月。9.4医保基金医保违规资金全额由责任科室承担，并按违规金额10%扣减绩效。第十章绩效考核与分配10.1考核框架分“德、能、勤、绩、廉”五大维度，权重分别为10%、15%、15%、50%、10%。10.2指标来源50%指标来自县级考核，30%来自院内关键指标，20%来自科室个性化指标。10.3分配办法绩效总额=政府核定基数+业务净收入×提取比例－成本扣减－违规扣减。临床医生、护理、医技、公卫、职能五类岗位分配系数分别为1.0、0.9、0.8、0.8、0.7，打破“大锅饭”。10.4结果运用考核结果与职称评聘、评先评优、岗位调整、年度奖金、续聘解聘六挂钩，连续两年排名末位即启动转岗或解聘程序。第十一章后勤与安全生产11.1安全生产责任制院长为安全生产第一责任人，各科室设安全员，签订责任书，实行“一票否决”。11.2消防安全每月检查灭火器、消火栓、应急照明、疏散指示，发现问题24小时内整改。每年组织2次全员消防演练，不合格人员重新培训。11.3特种设备电梯、压力容器、锅炉、制氧机全部建档，年检率100%，操作人员持证率100%。11.4危险化学品实行“五双”管理：双人验收、双人保管、双人领取、双人使用、双人记录。储存间安装防爆灯、通风扇、泄漏报警器，视频监控保存30天。11.5食品安全食堂取得《食品经营许可证》，从业人员每年健康体检、晨检，留样每餐≥125克、保存48小时，留样冰箱专用、上锁管理。第十二章行风建设与廉洁风险防控12.1医德考评建立医德电子档案，每人每年积分100分，扣完即取消当年评优资格。12.2医药购销廉洁协议与所有供应商签订廉洁协议，赠送、回扣、提成零容忍，发现1次即终止合同并列入黑名单，2年内禁止参与投标。12.3红包治理实行“红包”零报告制度，收到红包24小时内上缴，院方双倍返还患者并公开致歉。12.4内部审计财务收支、基建维修、物资采购、绩效工资每年审计1次，审计报告向职工大会公开。第十三章应急管理与突发公共卫生事件13.1应急预案编制1个总体预案、18个专项预案，每年修订1次，修订后组织全员培训与演练。13.2应急物资建立“1+3”储备模式：1个中心库、3个分库，物资效期预警系统提前90天提醒，过期损耗率≤1%。13.3应急队伍组建30人“尖刀队”，包括医疗、护理、检验、影像、公卫、后勤六类专业，队员每年封闭训练不少于40学时。13.4信息报告突发公共卫生事件2小时内电话报告、4小时内网络直报、24小时内书面报告，迟报、漏报、瞒报实行责任倒查。第十四章乡村一体化管理14.1村卫生室人员村医实行“乡聘村用”，工资由卫生院统一发放，基础工资占60%、绩效占40%，绩效与基本公共卫生服务数量质量挂钩。14.2业务指导卫生院对村卫生室每月督导1次、每季度考核1次，考核结果与村医绩效、续聘、退出挂钩。14.3药品统一配送村卫生室药品由卫生院统一采购、统一配送、统一价格，禁止私自进药，发现1次罚款500元并停供1个月。14.4远程心电卫生院建立远程心电中心，村卫生室采集、卫生院诊断，10分钟内出具报告，急危值立即电话通知并启动转诊。第十五章持续改进与创新15.1PDCA循环各科室每年至少完成2个PDCA项目，结题须提交数据、图表、成果，优秀项目奖励5000元。15.2品管圈护理、医技、