基本公共卫生服务项目之中医药健康服务管理制度

基本公共卫生服务项目之中医药健康服务管理制度第一章总则1.1制度定位本制度是基本公共卫生服务项目框架下，对中医药健康服务全过程进行精细化管理的内部规范性文件，适用于承担项目的乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室及延伸设置的中医药健康服务点。制度以“辨证施护、因人制宜、连续管理、质量可控”为核心原则，将中医药治未病理念与现代公共卫生管理工具深度融合，实现服务内容、服务流程、岗位职责、绩效考核、风险防控、信息化支撑六维一体闭环管理。1.2政策与标准依据以《中华人民共和国中医药法》《基本医疗卫生与健康促进法》《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》及《中医药健康管理服务技术规范》为顶层依据，同步对接省级中医药管理局最新发布的《0—36个月儿童、65岁及以上老年人中医药健康管理技术细则》《高血压与2型糖尿病中医药干预指南》等操作标准，确保制度条款实时合法、合规、合标。1.3适用范围与对象服务对象为辖区内常住居民，重点人群包括0—36个月儿童、65岁及以上老年人、高血压与2型糖尿病患者、孕产妇、亚健康人群；服务提供单位为经县级卫生健康行政部门认定、具备中医药服务能力的基层医疗卫生机构；制度覆盖中医药健康档案建立、体质辨识、调养指导、随访干预、效果评估、转诊推荐、满意度调查、数据上报、绩效评价、持续改进十大环节。第二章组织管理2.1领导架构县（市、区）级成立“基本公共卫生中医药健康服务领导小组”，由卫生健康行政部门分管负责人任组长，中医药管理、基层卫生、财务、信息、宣传等科室负责人为成员，办公室设在中医药管理科，实行“周例会、月通报、季考核”制度；基层机构设立“中医药健康管理科”，至少配备1名中医类别执业医师或乡村全科执业助理医师（含中医方向）和1名经省级培训合格的中医药健康管理师，编制单列、经费专账、绩效单独核算。2.2职责边界领导小组负责统筹经费、制定辖区年度中医药健康管理计划、审核绩效分配方案、协调医保与基本公卫支付衔接；基层机构负责具体实施、质量控制、数据录入、居民宣教、投诉处理；村卫生室负责入户随访、信息采集、代配中药茶饮与穴位保健操作；县级中医医院、妇幼保健院负责技术支撑、疑难病例会诊、双向转诊接收及基层人员实训。2.3人员准入与退出中医医师须取得《医师资格证书》且执业范围含中医或中西医结合，年度接受不少于30学时县级及以上中医药继续教育；健康管理师须通过省级中医药管理局统一考核，持证上岗；乡村医生须完成80学时中医药适宜技术培训，考核合格后方可从事儿童捏脊、穴位敷贴等操作。建立“红黄牌”退出机制：出现重大医疗差错、伪造服务记录、诱导消费等行为，一次黄牌警告并离岗再培训，两次直接取消中医药健康管理服务资格，且两年内不得重新申请。第三章服务内容与频次3.10—36个月儿童中医药健康管理在常规儿童健康管理基础上增加“6—8、12、18、24、30、36月龄”六个中医药服务节点，每节点提供不少于10分钟的家长宣教与儿童中医调养指导，内容包括：（1）望形察态：观察囟门、面色、肌肤、指纹，记录“三关”变化；（2）闻声辨质：听啼哭、咳嗽、呼吸音，初步辨别肺系、脾系偏颇；（3）问养察偏：询问喂养方式、睡眠、二便、汗出、夜啼，对照《儿童中医体质分类与判定表》进行体质辨识；（4）推拿处方：根据体质给予“补脾经、清大肠、捏脊、按揉足三里”等手法示范，现场手把手教学，确保家长能独立操作；（5）药膳食疗：提供“山药扁豆粥、薏苡仁红枣汤”等安全食谱，强调忌过甜、过咸、生冷；（6）敷贴警示：对6月龄以内儿童禁止穴位敷贴，6—36月龄使用淡姜汁调敷，时间≤2小时，出现皮肤潮红立即停用并记录。3.265岁及以上老年人中医药健康管理年度服务“1+4”模式：1次全面中医体质辨识加4次随访干预。（1）信息采集：使用《老年人中医药健康管理服务记录表》33项指标，现场舌象、脉象拍照上传AI质控平台，系统自动比对舌质老嫩、苔质厚薄、脉形滑涩，质控误差>5%触发人工复核；（2）体质判定：依据《中医体质分类与判定》标准，和平质、偏颇质（阳虚、阴虚、气虚、痰湿、湿热、血瘀、气郁、特禀）八类自动生成调养方案；（3）干预处方：①情志调摄：教授“六字诀”呼气吐纳法，每日晨起1次，每次6分钟；②运动处方：推广“八段锦”“太极云手”，录制跟练视频二维码推送至居民手机；③饮食调养：阳虚质推荐当归生姜羊肉汤，每周1次；痰湿质推荐荷叶山楂茶，每日500ml；④穴位保健：阳虚质艾灸关元、命门，每周2次，每次15分钟；血瘀质按揉三阴交、血海，每日2次，每次3分钟；（4）随访频次：体质偏颇者每季度电话或面访1次，记录症状变化、依从性、不良事件；和平质者每半年随访1次，重点强化维持方案；（5）双向转诊：出现连续2次随访血压≥180/110mmHg、空腹血糖≥13.9mmol/L、新发胸痹且持续>20分钟等急危情况，立即启动绿色转诊通道，30分钟内完成上转，并在24小时内完成回访问效。3.3慢性病中医药干预高血压、2型糖尿病患者在接受基本公共卫生慢性病规范管理基础上，叠加“三辨一评”中医药干预：（1）辨证分型：肝阳上亢、痰湿壅盛、阴虚阳亢、阴阳两虚四型；（2）辨体施膳：肝阳上亢型给予菊花枸杞茶、芹菜汁；痰湿壅盛型给予薏苡仁茯苓粥；（3）辨经取穴：肝阳上亢型针刺太冲、曲池；痰湿壅盛型艾灸丰隆、中脘；（4）疗效评估：采用“中医证候积分表”每季度评分1次，证候积分下降≥30%视为有效，下降<10%则调整方案；（5）中药饮片：对自愿接受中药汤剂者，由县级中医医院开具协定方，基层机构代煎配送，医保按门诊统筹报销70%，个人自付30%，严禁搭售保健品。3.4孕产妇中医药健康服务孕早期：运用“舌脉合参”评估冲任气血，指导清淡饮食，慎用活血滑利之品；孕中晚期：教授“会阴按摩联合足三里艾灸”降低会阴侧切率；产后访视：推广“生化汤加减+耳穴压豆”促进恶露排出，记录宫底下降曲线；哺乳期：指导“通草鲫鱼汤”催乳，出现乳腺炎早期予“蒲公英捣烂外敷+肩井、期门穴位按压”，24小时红肿不缓解立即转诊。3.5亚健康人群调养对体检指标无明显异常但持续3个月以上出现疲劳、失眠、焦虑、胃肠不适者，建立“亚健康中医药管理专项档案”，使用“亚健康中医证候评定量表”30项评分，≥30分纳入管理，提供“四季养生作息表+五行音乐疗法+芳香中药香囊”，每月随访，连续3次评分<20分可结案。第四章服务流程与操作细则4.1预约与签到居民可通过“健康xx”App、微信小程序、家庭医生热线、村广播、纸质通知单五种方式预约，系统提前1天推送“注意事项”：空腹、衣着宽松、停服染色食物；现场设置“中医药健康服务专台”，扫码签到后自动打印“体质辨识条码”，全程无纸化。4.2信息采集与质控使用“一表+一端+一摄”模式：一表为电子《中医药健康管理服务记录表》，必填项未填写无法保存；一端为“基层中医药移动助手”平板，内置逻辑校验，如0—36个月儿童脉象不可填“弦细”；一摄为舌象、脉象、操作手法三张照片，AI识别出现“舌质染苔、光线过曝”即提醒重拍，质控合格率≥95%方可上传。4.3体质辨识与调养方案生成系统内置“中医大脑”算法，结合33项问答+舌脉照片自动输出体质类型、易发疾病、调养要点，生成个性化二维码，居民扫码即可查看“我的中医体质报告”，支持一键分享至微信亲属群。4.4干预操作标准所有推拿、艾灸、耳穴、敷贴操作严格执行“三消毒两无菌一观察”：操作者手消毒、穴位皮肤消毒、工具消毒；使用一次性无菌敷贴、无菌针具；操作后留观30分钟，记录不良反应。统一使用“0.5×0.5cm王不留行籽耳穴贴”，按压强度以“得气”为度，每侧耳廓≤5穴，儿童≤3穴。4.5随访与提醒系统根据体质偏颇程度自动分配随访周期：红色标签（高血压3级、糖尿病合并症）每2周随访；黄色标签（单纯阴虚、痰湿）每1个月；绿色标签（和平质）每3个月。随访前3天推送短信+语音提醒，未接听者由村医入户，确保随访率≥90%。4.6效果评估与持续改进采用“1+3”评价指标：“1”是居民中医药健康管理知晓率，目标≥85%；“3”是体质辨识准确率、干预依从率、症状改善率，分别要求≥95%、≥80%、≥70%。每季度召开“质量分析会”，使用PDCA循环：Plan—筛选低于目标值的前三位问题；Do—制定整改措施；Check—下季度跟踪；Act—固化成功经验，更新SOP。第五章岗位职责与考核5.1县级管理员负责经费测算、系统权限分配、绩效抽查、投诉核查；年度随机抽取5%档案进行电话或入户核查，出现1份不真实档案扣减机构当年中医药经费5%，扣减部分用于奖励零造假单位。5.2基层机构负责人为第一责任人，签订《中医药健康管理服务质量责任书》；每月组织一次“中医药服务夜校”，对上周质控问题集中复盘；年度绩效与“服务量、质量、满意度”三挂钩，权重4:4:2，考核得分<80分取消评优资格。5.3中医医师负责体质辨识、辨证处方、疑难病例会诊、乡村医生带教；每带教1名村医且考核合格，给予500元带教津贴；出现处方不合格率>2%停岗学习。5.4健康管理师负责信息采集、健康宣教、随访安排、资料归档；建立“一人一档”，档案缺项率>1%扣减当月绩效10%；居民满意度<90%需书面说明并限期整改。5.5乡村医生负责入户随访、简易操作、不良反应报告；发现疑似不良反应30分钟内电话上报，2小时内书面补报，迟报1次扣减经费200元；瞒报直接取消年度评优。第六章经费管理与支付6.1经费来源由基本公共卫生服务中央、省、县三级财政补助构成，省级财政对中医药健康管理额外追加人均5元，用于人员培训、耗材采购、信息化升级。6.2支付标准实行“任务+质量”双因素付费：（1）0—36个月儿童每完成1节点服务付费30元，其中10元为质量保证金，年度考核后统一结算；（2）老年人中医药健康管理每人每年付费60元，其中40元用于体质辨识与宣教，20元用于随访；（3）高血压、糖尿病中医药干预每季度20元，按有效病例数结算；（4）亚健康专项每人每年50元，由县级财政另行安排。6.3经费结算流程基层机构每月5日前在系统上传上月服务明细→县级项目办10日前完成线上审核→财政局15日前将经费拨付至机构基本账户→机构30日内完成绩效二次分配，分配方案公示不少于5个工作日，接受职工、居民、审计三方监督。第七章信息化支撑7.1系统架构采用“云-网-端”模式：县级部署私有云，基层使用专网，移动端App支持离线采集、在线同步；与省级基层卫生信息平台、中医馆健康信息平台、医保结算系统无缝对接，实现“一人一档、一档多用、实时提醒、自动质控”。7.2数据安全居民健康信息实行分级脱敏管理，姓名、身份证号、手机号加密存储，权限分级到角色；所有操作留痕，日志保存≥15年；每年邀请第三方进行等保测评，未达二级以上防护标准的机构暂停系统使用并限期整改。7.3大数据应用利用AI舌象识别、脉象波形分析、知识图谱推理，对辖区居民体质分布、慢病趋势、干预效果进行实时可视化；对连续3次随访血压、血糖下降且证候积分改善者，系统自动生成“中医药健康管理优秀案例”，推送至县级科研平台，用于循证研究。第八章宣传与居民参与8.1宣传矩阵线上：短视频平台开设“中医说体质”官方号，每周更新1条60秒短视频；线下：设置“中医药健康文化角”，陈列体质转盘、药食同源标本、四季养生挂图；重大节日举办“中医药文化集市”，居民完成体质辨识可领取“中药香囊+代茶饮”组合。8.2居民积分制建立“中医健康银行”，居民参与体质辨识、随访、健康讲座、运动打卡均可获得积分，1积分等值0.1元，可在机构兑换艾灸条、足浴包、免费血脂检测；年度积分前100名授予“健康达人”称号，县级媒体集中报道，形成示范效应。8.3投诉与反馈机构大厅、村卫生室门口统一张贴“中医药服务二维码”，扫码可匿名评价，评价结果实时上传县级平台；对“不满意”评价，机构需在24小时内电话回访，3个工作日内书面回复处理结果；投诉属实率>5%的机构，扣减当年经费10%并通报批评。第九章风险防控与应急9.1不良反应监测建立“中医药健康管理不良反应登记簿”，分为“一般（局部瘙痒、轻度皮疹）”“较重（水疱、头晕、恶心）”“严重（过敏性休克、气胸）”三级；出现较重及以上必须在1小时内报县级中医药管理科，6小时内组织专家调查，24小时内通过“全国中医药监督信息系统”直报。9.2操作意外处置艾灸烫伤：立即冷水冲淋15分钟，外涂烧伤湿润膏，覆盖无菌纱布，必要时转诊烧伤科；耳穴感染：拆除耳贴，75%酒精消毒，外用莫匹罗星软膏，每日随访至痊愈；儿童捏脊导致皮肤瘀紫：暂停操作，局部冷敷，24小时后热敷，记录事件并告知家长。9.3药品与耗材管理中药饮片实行“零库存”管理，由县级中医医院统一煎药、真空包装、冷链配送；敷贴、艾柱、耳穴贴等耗材必须从省级招标平台采购，票、账、货一致；每月盘点一次，近效期6个月内耗材贴黄色标签，3个月内贴红色标签并优先使用，过期一律销毁并登记。第十章培训与科研10.1人才梯队县级建立“中医药健康管理学院”，与高等中医药院校合作开