病历书写核心制度

病历书写核心制度第一章总则第一条依据国家相关法律法规、行业规范标准及集团母公司关于医疗质量管理与控制的要求，结合本公司（以下简称“公司”）在医疗健康领域业务发展的实际需求，为有效防控病历书写中的专项风险，规范医疗记录管理流程，提升医疗服务质量与安全，特制定本制度。本制度旨在通过明确管理职责、细化操作标准、完善运行机制，确保病历书写行为的合法性、规范性与科学性，防范因病历管理不力引发的医疗纠纷、法律风险及声誉损害。第二条本制度适用于公司全体员工，包括但不限于医疗业务部门、管理部门、信息管理部门及相关下属单位的所有在职人员。具体适用范围涵盖病历的创建、审核、保管、传输、查询等全生命周期管理，以及与病历书写相关的培训、监督、考核等配套工作。在业务场景中，本制度适用于所有涉及患者诊疗记录的科室、诊疗活动及信息系统操作环节。第三条本制度中的核心术语定义如下：（一）“病历书写专项管理”是指公司为规范病历书写行为、防控病历管理风险而建立的一整套制度体系、操作规范与管理流程，包括但不限于病历书写标准、审核机制、质量监控、异常处置等内容。其核心在于通过系统性管理手段，确保病历记录的真实性、完整性、及时性与规范性。（二）“病历管理专项风险”是指因病历书写不规范、审核不严、保管不当、非法篡改或泄露等行为，可能引发的医疗责任纠纷、法律诉讼、行政处罚、信息安全事件或公司声誉受损等潜在危害。此类风险具有隐蔽性、突发性及连锁反应特征，需重点识别与管控。（三）“病历书写合规”是指病历记录的内容、格式、时限、签名等要素严格符合国家法律法规、行业规范及公司内部管理制度的要求，确保病历记录具备法律效力、临床价值与管理参考价值。第四条病历书写专项管理应遵循以下核心原则：（一）全面覆盖原则：管理制度应覆盖所有病历书写相关岗位、环节与业务场景，不留管理盲区。（二）责任到人原则：明确各层级、各岗位的病历管理职责，建立“谁主管谁负责、谁经办谁负责”的责任体系。（三）风险导向原则：聚焦病历书写中的高风险环节与突出问题，优先配置资源，强化重点防控。（四）持续改进原则：定期评估制度有效性，根据法规变化、业务发展及管理实践动态优化调整。（五）合法合规原则：所有病历管理活动必须严格遵守国家法律法规及行业规范，确保医疗记录的合法性与有效性。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对病历书写专项管理工作承担全面领导责任，负责组织制定管理制度、审批重大管理决策、督导跨部门协作，并确保资源配置满足管理需求。分管医疗业务或相关领域的负责人承担直接领导责任，负责分管范围内的病历管理组织落实、风险防控与绩效考核。第六条公司设立病历书写专项管理领导小组（以下简称“领导小组”），作为专项管理的决策与协调机构。领导小组由公司主要负责人担任组长，分管负责人担任副组长，成员包括医疗业务、质量管理、信息管理、人力资源、法务合规等相关部门负责人。领导小组主要履行以下职能：（一）统筹协调公司级病历管理重大事项，审议管理制度与标准；（二）决策审批重大风险事件处置方案、专项整改措施；（三）监督评价全公司病历管理工作的成效，提出改进要求。第七条领导小组下设办公室，办公室设在医疗质量管理部（或指定牵头部门），负责日常管理事务，包括制度执行监督、风险信息汇总、会议组织协调、资料归档管理等。办公室应建立专项管理台账，实时跟踪制度执行情况。第八条牵头部门（医疗质量管理部）的主要职责包括：（一）组织制定、修订病历书写专项管理制度，并推动落实；（二）开展病历书写质量全流程监控，组织专项检查与质量分析；（三）建立病历管理风险库，定期评估风险等级；（四）组织全员病历书写培训与考核，宣贯相关规范。第九条专责部门（医务部、信息管理部、合规风控部等）的主要职责包括：（一）医务部负责临床科室病历书写的业务合规审核，指导医师规范操作；（二）信息管理部负责病历信息系统功能优化、数据安全防护与异常监测；（三）合规风控部负责病历管理领域的法律风险识别与合规审查。第十条业务部门/下属单位的主要职责包括：（一）落实本领域病历书写规范，开展内部自查与整改；（二）设立病历管理联络员，收集反馈基层问题；（三）配合上级部门开展专项检查与培训，确保员工熟知制度要求。第十一条基层执行岗（医师、护士、录入员等）的合规操作责任包括：（一）严格遵循病历书写规范，确保记录真实、准确、完整；（二）按时完成病历记录，不得涂改、伪造或泄露；（三）主动报告病历管理中的异常情况，并配合调查处理。第三章专项管理重点内容与要求第十二条病历书写内容规范要求：病历记录应全面反映患者诊疗全过程，包括主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗计划、医嘱等核心要素。禁止出现错填、漏填、逻辑矛盾或与诊疗不符的内容。第十三条病历书写格式规范要求：统一采用电子病历系统预设模板，规范使用医学术语与缩写，字迹工整、排版清晰。特殊检查、手术、会诊等记录需单独归档并关联主病历。第十四条病历书写时效性要求：门（急）诊病历应于当日完成，住院病历首次病程记录应在患者入院后X小时内完成，抢救记录应实时书写。法律文书（如医疗事故技术鉴定材料）需按时限提交。第十五条病历签名与审核规范要求：所有电子病历需医师本人电子签名确认，纸质病历需手写签名并加盖专用章。上级医师对下级医师书写的病历负有审核责任，科主任每周开展病历质量抽查。第十六条禁止性行为管控要求：严禁未经患者授权擅自公开病历信息，禁止因个人偏见或利益输送而歪曲诊疗记录，严禁使用伪造文书或篡改历史记录掩盖失误。第十七条病历保管与安全防控要求：电子病历数据需定期备份，纸质病历按档案管理要求存放。建立病历访问权限分级制度，授权操作需经双人核查，严禁非授权人员接触。第十八条病历修改与封存规范要求：病历修改需在原记录旁清晰标注修改时间、签名，不得涂黑或销毁原记录。封存病历需双人核对、登记备案，并妥善保管于指定场所。第十九条医疗风险关联管控要求：对存在医疗纠纷潜在风险的病历，实行重点监控，由医务部牵头组织专项研判，制定预防预案。第四章专项管理运行机制第十二条制度动态更新机制：每年X季度由牵头部门组织评估制度适用性，结合国家政策调整、行业标准变化及管理实践，提出修订建议，经领导小组审议后发布新版制度。第十三条风险识别预警机制：医务部、信息管理部每季度开展病历管理风险排查，采用“风险矩阵法”进行分级评估，对高风险问题发布预警通知，明确整改时限。第十四条合规审查机制：将病历书写合规审查嵌入以下关键节点：（一）新员工入职培训，签订合规承诺书；（二）医疗方案制定前，审核病历记录完整性；（三）信息系统升级前，评估对病历功能的影响；（四）重大医疗事件后，开展病历合规专项调查。第十五条风险应对机制：按风险等级启动相应处置程序：（一）一般风险：由业务部门限期整改，专责部门跟踪验证；（二）重大风险：启动应急响应，领导小组协调处置，必要时上报监管机构；（三）涉嫌违法案件：移交法务合规部介入，保留证据并配合调查。第十六条责任追究机制：对违反病历管理规定的责任主体，根据情节严重程度采取以下措施：（一）批评教育，责令书面检查；（二）绩效扣减，取消评优资格；（三）岗位调整，暂停执业权限；（四）涉嫌违法的，移交司法机关处理。第十七条评估改进机制：每年X月由领导小组组织对制度执行效果进行评估，通过数据分析、第三方测评、员工满意度调查等方式，形成评估报告，提出优化建议。第五章专项管理保障措施第十八条组织保障：各层级管理者应定期听取病历管理情况汇报，将专项工作纳入部门月度会议议程，确保资源投入与管理支持。第十九条考核激励机制：将病历书写合规情况纳入部门年度绩效考核，占绩效权重X%。对表现突出的科室或个人，给予专项奖励；连续X次违反规定的，取消年度评优资格。第二十条培训宣传机制：分层级开展培训：（一）管理层：每半年开展合规履职培训，明确管理责任；（二）骨干人员：每年组织病历管理技能竞赛；（三）全员：新员工入职培训中强制学习病历书写规范。第二十一条信息化支撑：建设病历质量智能监控平台，通过算法模型自动识别书写缺陷、高风险术语使用等异常情况，实现实时预警与整改闭环。第二十二条文化建设：编制《病历管理合规手册》，在办公区、病区张贴宣传海报，每年X月开展“病历书写周”活动，营造全员参与的氛围。第二十三条报告制度：各业务部门每月报送病历管理情况表，内容包括：问题发生数、整改完成率、风险事件等