2025年县医保局医保中心稽核员竞聘面试题库附答案

2025年县医保局医保中心稽核员竞聘面试题库附答案一、基础理论类题目1.请结合《医疗保障基金使用监督管理条例》及最新医保政策，简述医保基金稽核工作的核心目标与重点监管领域。参考答案：医保基金稽核的核心目标是通过规范医疗行为、打击欺诈骗保、维护基金安全，保障参保人合法权益，实现医保制度可持续运行。重点监管领域包括：一是定点医药机构的诊疗行为规范性，如是否存在挂床住院、虚开票据、过度检查等；二是参保人员的待遇享受合规性，如是否存在冒名就医、重复报销、伪造证明材料骗保等；三是医保经办机构的服务管理严谨性，如是否存在违规支付、数据管理漏洞等；四是药品和医用耗材的采购使用真实性，如是否存在串换药品、虚增耗材用量等。需结合2024年国家医保局《关于做好2024年医疗保障基金监管工作的通知》中“聚焦重点领域、重点机构、重点行为”的要求，将基层医疗机构、民营医院、血液透析、康复理疗等高频高值领域作为年度稽核重点。2.请说明医保基金现场稽核与非现场稽核的区别及协同应用场景。参考答案：现场稽核是稽核人员实地进驻定点医药机构，通过查阅病历、财务凭证、药品库存等原始资料，结合访谈医务人员和参保患者，验证医疗行为真实性与合规性的工作方式；非现场稽核则依托医保信息系统，通过大数据分析、智能审核规则筛选异常数据（如同一患者短时间内多次住院、单病种费用异常波动等），实现对可疑线索的精准定位。二者协同应用场景包括：非现场稽核筛选出的高风险线索需通过现场稽核核实落地；现场稽核发现的普遍性问题可反哺非现场稽核规则优化，如某医院“关节置换术”耗材费用异常率高，现场核查确认存在串换耗材后，可在智能审核系统中增加该术式耗材使用量与手术类型的逻辑校验规则；此外，针对季节性、区域性高发违规行为（如冬季心脑血管疾病住院率异常），可先通过非现场锁定可疑机构，再集中开展现场突击检查，提升监管效率。二、实务操作类题目3.某县二级医院2024年1-6月医保结算数据显示，“糖尿病”住院患者次均费用较2023年同期增长35%，且“胰岛素泵”使用量增长200%。作为稽核员，你会如何开展核查？请简述具体步骤。参考答案：核查步骤如下：（1）数据预处理：提取该医院“糖尿病”患者的医保结算明细，筛选次均费用超过全县同病种均值2倍的病例，重点关注“胰岛素泵”使用患者的年龄分布、住院天数、是否合并其他重症（如糖尿病足、肾病）等信息，对比分析是否存在将门诊患者转为住院、虚构“胰岛素泵”使用记录的可能。（2）病历抽查：随机抽取30份“胰岛素泵”使用患者的住院病历，核查医嘱单是否有明确的使用指征（如1型糖尿病或难治性2型糖尿病）、护理记录是否记录每日泵参数调整情况、设备使用登记本是否与医保结算系统中的耗材编码一致，同时核对患者费用清单中“胰岛素泵”是否单独计价，是否存在将泵耗材费用拆分至其他项目的行为。（3）患者回访：选取10名近期出院的“胰岛素泵”使用患者，通过电话或上门访谈，确认是否实际使用该设备、是否知晓费用结算情况，重点关注是否存在“挂床”（患者未实际住院但产生费用）或“虚记”（患者未使用设备但被收费）问题。（4）财务对账：调取医院设备科“胰岛素泵”采购清单，核对实际入库数量与医保结算系统中申报的使用数量是否匹配，若存在“入库少、结算多”，则可能存在虚开耗材费用；同时检查医院内分泌科与设备科的交接记录，确认设备是否实际用于在院患者。（5）综合定性：若发现病历无使用指征、护理记录缺失、患者否认使用或设备数量不符，可初步认定为“虚记费用”或“虚构医疗服务”，需进一步收集证据（如设备使用监控视频、收费系统后台数据），并依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条，要求医院退回违规费用并按规定处罚；若因医院引进新型治疗技术导致合理增长，则需记录备案并向医保局提交分析报告。4.某乡镇卫生院报告其2024年3月门诊慢特病结算数据中，“高血压”患者次均处方金额较上月增长40%，经非现场稽核发现，主要原因为开具了高价进口降压药且未执行“双通道”管理。作为稽核员，你会如何处理？参考答案：处理流程如下：（1）确认政策依据：根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）》及本县《门诊慢特病用药管理办法》，核查“高血压”慢特病用药是否限定为目录内甲类或乙类药品（需患者自付一定比例），进口降压药若未纳入目录则不得由医保基金支付；同时，“双通道”管理要求定点医疗机构对部分高价药品需通过医保信息系统与药店共享处方，确保患者可自主选择购药渠道，避免医疗机构垄断高价药销售。（2）锁定问题范围：提取3月所有“高血压”慢特病处方，统计使用进口降压药的患者数量、药品名称及单价，计算涉及医保基金支付金额，确认是否存在将非目录药品纳入报销、未告知患者“双通道”购药选项等违规行为。（3）现场约谈：与卫生院分管院长、医保科负责人、药房主任座谈，要求提供进口降压药的采购凭证、处方医生的用药说明（如是否因患者过敏等特殊情况需使用），并核查是否在诊室张贴“双通道”政策告知书、是否在处方中注明“可到药店购药”等提示信息。（4）分类处理：若医生因未掌握政策误开非目录药品，且患者无特殊用药需求，需责令卫生院追回已报销的医保基金，对责任医生进行政策培训；若存在主观故意（如与药商勾结抬高药价），则按《条例》第四十条认定为“通过虚开药品骗取基金”，除追回费用外，处2-5倍罚款，并将线索移交卫生健康部门处理；若因患者主动要求使用进口药且医生未履行告知义务，需督促卫生院完善处方审核流程，在开药前签署《非目录药品使用知情同意书》，明确费用自付责任。（5）整改跟踪：要求卫生院10个工作日内提交整改报告，包括药品目录培训记录、“双通道”政策宣传落实情况、处方审核制度修订稿，稽核科将在次月通过抽取处方、回访患者等方式复查整改效果。三、情景模拟类题目5.你在对某民营医院开展现场稽核时，院长情绪激动地表示：“你们查账已经影响医院正常运营，患者都不敢来就诊了！”并试图阻止稽核人员调取电子病历系统数据。此时你会如何应对？参考答案：应对步骤如下：（1）保持冷静，亮明身份：首先出示《医疗保障基金现场稽核通知书》（需提前3个工作日送达），说明稽核依据是《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十二条“医保行政部门有权对定点医药机构进行监督检查”，强调稽核目的是规范医疗行为、保障患者权益，并非针对医院。（2）解释稽核程序合法性：告知院长，根据《条例》第二十三条，稽核人员有权查阅、复制与基金使用相关的资料，包括电子病历、财务账目等，医院有义务配合；同时说明稽核过程将严格保护患者隐私（如遮盖姓名、身份证号等敏感信息），不会向外界泄露医院运营数据，消除其对“影响声誉”的顾虑。（3）回应情绪诉求：理解医院对运营的担忧，承诺缩短现场稽核时间（如原计划5天可压缩至3天），优先调取关键数据（如近3个月异常结算病例），减少对正常诊疗的干扰；若医院主动提供自查报告并承认部分问题，可依据《医疗保障基金监督管理行政处罚程序暂行规定》从轻处罚，引导院长从对抗转向配合。（4）刚性与柔性结合：若院长仍阻挠，可联系医保局法规科，由其出具《责令改正通知书》，明确“拒绝配合稽核”属于《条例》第四十五条规定的“阻碍监督检查”行为，将面临1-5万元罚款；同时，联系医院主管部门（如县卫健局）协同做工作，强调配合监管是定点医疗机构的法定义务。最终目的是在合法前提下，通过沟通降低阻力，确保稽核工作顺利推进。6.某参保患者投诉称，其在县人民医院住院时被收取“空调费”800元，但实际住院期间病房未开放空调。经稽核发现，医院存在按住院天数全额收取空调费、未根据实际使用情况调整的问题。患者要求退还费用并赔偿，医院以“行业惯例”为由拒绝。作为稽核员，你会如何协调解决？参考答案：协调解决步骤如下：（1）核实投诉事实：调取患者住院费用清单，确认“空调费”收费标准（如20元/天）及住院天数（40天），计算总费用800元；查看病房温度记录（若医院有监控或护理记录），或询问同病房患者，确认住院期间空调是否实际运行（如夏季35℃以上应开放，冬季低于5℃应开放），若患者住院期间为春秋季（20-25℃），则空调非必需，医院收费无依据。（2）明确收费政策：查阅本县《医疗服务价格管理办法》，其中“空调费”属于“病房床位费”的附加项目，需按实际开放天数收取，不得bundled（捆绑）收费。若医院未公示收费标准或未在入院时告知患者，违反《条例》第十五条“定点医药机构应当执行明码标价规定”。（3）组织三方协商：召集患者、医院医保科负责人、财务科负责人召开协调会。首先向医院出示政策依据，指出“按天数全额收取未使用的空调费”属于《条例》第三十八条“虚列费用”行为，医保基金将拒付相关费用（约800元），并可处5000元以下罚款；其次，向患者说明，根据《社会保险法》第八十八条，医院骗取的医保基金中涉及患者个人负担的部分（若空调费由医保支付70%、个人支付30%，则患者个人多支付240元），医院需全额退还，医保基金多支付的560元由医院退回。（4）推动整改落实：要求医院3日内修改收费系统，将“空调费”设置为按日勾选收取（需护士站记录每日开放情况），并在病房公示收费标准；同时，向患者出具书面道歉及退费凭证，若患者因投诉产生误工费等合理支出，可协商由医院适当补偿（非强制）。最后，将此案例作为典型问题在全县医保定点机构通报，避免类似问题重复发生。四、专业拓展类题目7.随着医保智能审核系统的普及，有人认为“人工稽核将被取代”，你如何看待这一观点？作为稽核员，你会如何提升自身能力以适应技术变革？参考答案：智能审核系统通过规则引擎、大数据分析等技术，能高效筛查重复收费、超量开药等标准化违规行为，确实可大幅提升稽核效率，但无法完全取代人工稽核。原因如下：一是智能审核依赖预设规则，难以覆盖复杂场景（如疑难病例的诊疗合理性判断）；二是部分违规行为具有隐蔽性（如医生通过“分解住院”规避次均费用限制），需人工结合临床知识分析；三是稽核不仅是“查问题”，还需“促规范”，人工沟通能更好地指导医疗机构整改。作为稽核员，需从三方面提升能力：（1）强化“数据+临床”复合能力：学习医保信息系统操作，掌握SQL等基础数据分析工具，能自主提取并分析异常数据；同时，通过参加临床知识培训（如《诊断学基础》《常见病诊疗指南》），提升对病历合理性的判断能力（如判断“肺炎患者住院15天是否符合临床路径”）。（2）培养“政策+沟通”综合素养：精准掌握国家、省、县三级医保政策动态（如2024年DRG/DIP支付方式改革要求），能针对不同机构（医院、药店、诊所）的特点开展政策宣讲；提升沟通技巧，在发现问题时既能刚性执法，又能柔性指导（如向村医解释“门诊统筹限额”政策时，用案例替代条文）。（3）参与“规则+模型”优化工作：结合现场稽核经验，向信息部门反馈智能审核规则的漏洞（如某规则未识别“同一医生为亲属重复开药”），参与规则库更新；关注AI技术发展（如自然语言处理在病历语义分析中的应用），主动学习新技术在稽核中的应用场景（如通过语义识别判断病历描述与检查结果是否矛盾）。8.请结合本县实际（假设为农业大县，外出务工人员多，基层医疗机构占比60%），提出2025年医保稽核工作的重点方向及具体措施。参考答案：2025年稽核重点方向及措施如下：（1）聚焦基层医疗机构“两非”问题（非必要住院、非合理用药）：措施：①建立“基层住院率”预警指标（如乡镇卫生院月住院率超过30%则触发稽核），通过非现场筛选出住院天数集中在3-5天、主要诊断为“上呼吸道感染”“高血压”等轻症的机构；②开展“病历质量交叉检查”，组织县医院临床专家、其他乡镇卫生院医保专干，对可疑病历进行联合评审，重点核查是否存在“无指征住院”（如血压140/90mmHg患者无其他症状却住院）；③针对村卫生室，重点检查“门诊统筹”用药合理性，通过智能审核监控“单处方超过5种药”“抗生素使用比例过高”等问题，每季度抽取10%村卫生室开展现场药柜清点，核对药品库存与处方记录是否一致。（2）防范外出务工人员“异地骗保”风险：措施：①建立“异地就医异常行为”监测模型，针对本县外出务工集中的城市（如珠三角、长三角），监控“同一参保人1年内多次在不同医院住院”“异地住院费用远高于本地同病种”等线索；②与务工集中地医保部门建立协查机制，通过国家医保异地就医平台调取外院病历，核实是否存在“虚构住院”（如某患者在广东某医院的住院时间与本县新农合参保记录显示其在家乡参加活动的时间重叠）；③加强参保人宣传，通过微信公众号、务工人员微信群推送“异地就医骗保典型案例”，告知“冒用