牙科洗牙服务合同2025年儿童医疗协议

牙科洗牙服务合同2025年儿童医疗协议甲方（服务提供方）：[诊所名称]，地址：[诊所地址]，联系电话：[诊所电话]，统一社会信用代码/执业许可证号：[相关证件号码]乙方（服务接受方）：[儿童法定监护人姓名]，身份证号码：[监护人身份证号码]，地址：[监护人地址]，联系电话：[监护人电话]鉴于乙方希望为子女[儿童姓名]，性别：[男/女]，出生日期：[儿童出生日期]，进行牙科洗牙服务，甲方同意提供相关服务，乙方同意接受服务，双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，达成如下协议：第一条服务内容与范围甲方为乙方子女[儿童姓名]提供儿童牙科洗牙服务。具体服务内容包括但不限于：口腔检查、超声波洁牙、牙菌斑清除、牙面抛光等。服务的具体项目、流程及可能使用的器械类型，甲方将在服务前向乙方进行说明。甲方将按照国家及行业相关规范，使用符合儿童使用标准的消毒器械，并执行严格的消毒灭菌程序。第二条服务时间与地点1.服务时间：甲方为乙方子女预约的服务时间为[具体预约日期][具体预约时间]。2.服务地点：甲方位于[诊所详细地址]的牙科诊所。第三条费用与支付1.服务费用：本次儿童牙科洗牙服务的费用为人民币[具体金额]元（大写：[金额大写]）。2.费用构成：该费用包含[简述费用包含的项目，如超声波洁牙、喷砂、抛光等]。3.支付方式：乙方应于服务前/服务后[具体时间节点，如当场]向甲方支付本合同约定的全部服务费用。4.付款方式：现金支付/银行卡支付/微信支付/支付宝支付等（选择或填写具体方式）。5.保险理赔：若乙方参加了医疗保险或商业保险，可享受相关报销或理赔政策。乙方有义务在享受保险待遇后，将相关凭证返还给甲方，甲方将配合乙方进行理赔事宜。具体报销比例和流程以保险合同及相关规定为准。第四条监护人责任与儿童适宜性1.乙方作为甲方子女的法定监护人，确认已如实告知甲方子女的健康状况，包括但不限于既往病史、过敏史（药物、食物等）、目前是否患有疾病等信息。若因乙方提供虚假信息导致服务过程中出现意外或不良后果，由乙方承担责任。2.甲方在服务前将对乙方子女进行适宜性评估，判断其是否适合进行洗牙服务。若评估认为不适合，甲方有权取消或推迟服务，并已通知乙方。3.乙方确认已完全理解本合同内容，包括服务项目、潜在风险、甲方免责条款等，并自愿同意为乙方子女接受本合同约定的服务。乙方签署本合同视为已取得为乙方子女进行本次服务的有效授权和知情同意。4.乙方有责任教育并鼓励乙方子女在服务过程中尽量配合医务人员操作。第五条双方权利与义务1.甲方权利义务：*按照约定时间、地点为乙方子女提供安全、规范的儿童牙科洗牙服务。*保证服务环境清洁卫生，消毒措施符合国家相关规定。*服务过程中如遇乙方子女特殊情况或不适，应立即采取相应措施并告知乙方。*对乙方子女的健康信息负有保密义务。*有权按照本合同约定收取服务费用。2.乙方权利义务：*有权要求甲方按照合同约定提供服务。*按时足额支付服务费用。*如实告知甲方子女的健康信息及其他相关情况。*教育并鼓励乙方子女配合服务。*遵守甲方诊所的规章制度。第六条风险承担与免责1.乙方确认，虽然甲方将尽到专业、谨慎的操作义务，但在进行牙科操作时，乙方子女仍可能感受到一定的酸、麻、痛等不适，或出现短暂的水肿、出血等轻微反应，这些通常属于正常现象。2.对于因乙方子女个人体质特殊、未如实告知重要健康状况或存在不可预见、不可归责于甲方的因素导致的服务过程中出现的不良后果或意外伤害，甲方在已尽到合理注意义务和必要救助措施的前提下，不承担相应责任。3.甲方对因乙方或乙方子女故意破坏、不当使用造成的器械或自身健康问题不承担责任。第七条隐私保护与信息保密甲方承诺对在服务过程中获取的乙方及乙方子女的个人信息和健康隐私信息严格保密，非经乙方同意或法律规定，不会向任何第三方泄露。第八条保险与理赔乙方应自行了解并负责处理与个人医疗保险或商业保险相关的报销事宜。如需甲方协助，乙方应积极配合提供所需材料。第九条争议解决因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第十条合同生效、变更与解除1.本合同自双方签字或盖章之日起生效。2.本合同的任何变更或解除，均需由双方协商一致，并签署书面文件。3.若政府相关政策法规发生重大变化，影响本合同履行，双方可协商调整或解除合同。第十一条通知与送达双方在本合同中载明的地址、电话为有效联系方式。任何一方变更联系方式，应提前书面通知对方。按上述地址发出的通知视为有效送达。第十二条合同期限与续约本合同约定的服务完成后即告履行完毕。如乙方需要进一步服务，可另行预约或根据甲方相关规定办理。第十三条其他本合同未尽事宜，可由双方另行协商签订