牙齿拔除服务费用合同协议2025

牙齿拔除服务费用合同协议2025牙齿拔除服务费用合同协议2025甲方（服务提供方）：名称：________________________地址：________________________法定代表人/负责人：____________联系电话：____________________医疗机构执业许可证号：________乙方（服务接受方）：姓名/名称：__________________身份证号/统一社会信用代码：____地址：________________________联系电话：____________________甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》等法律法规，本着平等自愿、公平诚信的原则，就牙齿拔除服务相关事宜达成如下协议，以资共同遵守。###一、服务内容与范围1.拔除牙齿具体信息：（1）牙齿位置：________________________（如“右上颌第三磨牙（智齿）、左下颌第一前磨牙”，双方确认以示意图为准，示意图作为合同组成部分，双方签字后生效）；（2）拔除原因：________________________（如“龋坏严重无法保留、牙周病导致牙齿松动、正畸治疗需要”）；（3）拔除方式：________________________（如“简单拔除、复杂拔除、外科拔除”，具体以术前评估结果为准）。2.服务范围：（1）术前服务：口腔检查（视诊、探诊等）、影像学检查（如曲面断层片、根尖片等）、麻醉（局部浸润麻醉或阻滞麻醉）；（2）术中服务：消毒铺巾、牙齿分离、去骨、分根、挺松、拔除、拔牙窝清理、止血（压迫止血、缝合等）；（3）术后服务：术后医嘱告知（饮食禁忌、口腔卫生维护、用药指导、复诊时间等）、术后并发症常规处理（正常术后反应的止血、抗感染治疗）；（4）不包含范围：拔除后义齿修复、骨粉骨膜植入、全身性疾病治疗（如未控制的高血压、糖尿病等引发的术后并发症处理）、非因甲方过错导致的额外治疗。###二、费用条款1.费用总额：人民币________________元整（¥________），包含：（1）术前检查费：________元（含影像学检查费、麻醉费）；（2）术中操作费：________元（简单拔除________元/颗、复杂拔除________元/颗、外科拔除________元/颗）；（3）术后药品费：________元（列明药品名称及规格：________________）；（4）其他费用：________元（如材料费、缝合费等）。2.费用调整：（1）拔除过程中实际难度超出术前评估（如简单拔除转为复杂拔除），双方应书面确认费用变更，新增费用于确认后____日内支付；（2）因乙方原因（如不配合治疗、临时增加服务项目）导致费用增加，乙方于服务完成后____日内支付；（3）因甲方原因（如操作失误需额外处理）导致费用增加，甲方不得另行收取。3.支付方式：（1）□一次性支付：乙方于本协议签订后____日内/拔除术前支付全部费用；（2）□分期支付：乙方于术前支付____%（定金），剩余____%于拔除完成后____日内支付（定金不超过合同总额20%）。支付账户：甲方户名________________，开户行________________，账号________________。乙方以现金/转账方式支付，转账时备注“乙方姓名+拔牙费用”。4.发票：甲方于乙方支付全部费用后____日内，向乙方提供合法有效的医疗收费发票（□普通发票□增值税专用发票），发票项目为“医疗服务费”。###三、双方权利与义务####（一）甲方权利与义务1.权利：（1）按约定收取服务费用；（2）要求乙方如实提供既往病史（高血压、心脏病、出血性疾病、药物过敏等），隐瞒病史导致医疗风险的，甲方不承担责任；（3）乙方逾期支付费用且经催告后____日内，中止服务（紧急情况除外）。2.义务：（1）保证医务人员具备合法执业资格（医师执业证书、口腔专业执业范围），操作符合《医疗技术临床应用管理办法》及诊疗规范；（2）术前充分告知拔除风险（出血、感染、邻牙损伤、神经损伤、干槽症等）、替代治疗方案（根管治疗）及术后注意事项，乙方签字确认视为已履行告知义务；（3）术中严格遵循无菌操作原则，保障医疗安全；（4）术后提供书面医嘱：①拔除后2小时内勿进食、勿漱口；②24小时内勿刷牙、勿剧烈运动；③饮食以温凉流质/半流质为主，避免辛辣刺激；④出现剧烈疼痛、出血不止（鲜红色血液超过30分钟）、肿胀加重等，及时联系甲方；（5）对乙方个人信息（病史、联系方式等）保密，法律法规要求或乙方同意除外；（6）因甲方过错（操作不当、违反诊疗规范）导致乙方损害的，承担赔偿责任（医疗费、误工费、护理费、交通费等，依据《医疗事故处理条例》《民法典》确定）。####（二）乙方权利与义务1.权利：（1）要求甲方提供合规诊疗服务，查阅病历资料（术前检查、操作记录等）；（2）知悉费用明细及调整理由，拒绝甲方乱收费；（3）因甲方过错造成损害的，要求赔偿并投诉或诉讼维权。2.义务：（1）如实提供健康信息：①既往病史（高血压、心脏病、糖尿病、出血性疾病等）；②药物过敏史（局麻药、抗生素等）；③长期服用抗凝药物（阿司匹林、华法林等）；（2）按甲方要求做好术前准备（术前1天保证充足睡眠，术前8小时禁食禁水如需全麻）；（3）配合诊疗操作，术中保持体位稳定，避免突然移动；（4）按约定时间及方式支付费用，逾期按逾期金额____%/日支付违约金（总额不超过合同总额20%）；（5）术后遵医嘱，未遵医嘱（过早刷牙、食用硬物）导致并发症的，自行承担责任。###四、保密条款双方对履行协议中知悉的对方商业秘密、个人隐私（乙方的病情、病史、联系方式，甲方的诊疗方案、收费标准等）承担保密义务。未经书面同意，不得向第三方披露（法律法规要求或司法机关强制调取除外）。保密义务不因协议解除、终止失效。###五、违约责任1.甲方违约：（1）无正当理由逾期提供服务，每逾期1日支付合同总额____%违约金，逾期超过____日，乙方有权解除合同，甲方退还费用并支付____%违约金；（2）服务不符合诊疗规范（操作不当导致断根残留、邻牙损伤、神经损伤等），免费补救；无法补救或造成损害，赔偿直接损失及精神损害抚慰金（构成伤残）；（3）未按约定开具发票，每逾期1日支付____元违约金。2.乙方违约：（1）单方解除协议（非甲方过错），定金不予退还；甲方已发生费用（检查费、药品费），乙方承担实际损失；（2）逾期支付费用，按逾期金额____%/日支付违约金，逾期超过____日，甲方有权中止服务；（3）提供虚假病史导致医疗事故，自行承担责任，甲方不退还费用，有权追偿损失。3.不可抗力：因地震、洪水、疫情、战争等不可抗力导致协议无法履行，互不担责，协议终止；部分履行，已完成部分按实际结算，未完成部分无需支付。###六、争议解决履行协议发生争议，首先友好协商；协商不成的，按以下第____种方式解决：1.向甲方所在地人民法院提起诉讼；2.向________________仲裁委员会申请仲裁（终局裁决）。###七、其他条款1.协议生效：本协议自双方签字（甲方盖章，乙方签字/盖章）之日起生效，有效期至2025年12月31日。2.协议变更：未尽事宜，签订补充协议，补充协议与本协议同等效力；变更需书面形式并双方签字/盖章确认。3.通知送达：双方填写地址、联系方