小儿多发性硬化急性发作个案护理

小儿多发性硬化急性发作个案护理一、案例背景与评估（一）基本资料患儿姓名：张某，性别：女，年龄：8岁，体重：24kg，身高：128cm，学龄期儿童，就读小学二年级。入院时间：2024年3月10日10：00，入院科室：儿科神经专科病房，住院号：P2024031008。患儿父母均为普通职员，家庭经济状况良好，家属对疾病认知程度较低，存在明显焦虑情绪。（二）入院病情描述主诉：双下肢无力伴行走不稳3天，加重1天，伴间断头痛。现病史：患儿3天前无明显诱因出现双下肢无力，初始表现为行走时步态拖沓，需扶墙才能保持平衡，无跌倒、抽搐、呕吐等症状，家属未重视，仅居家休息。1天前患儿双下肢无力明显加重，无法独立站立及行走，坐下后需他人协助才能起身，同时出现前额部胀痛，呈间断性，哭闹时疼痛加剧，无恶心、呕吐，无视力模糊、复视，无发热、咳嗽。家属遂带患儿至当地医院就诊，查头颅CT未见明显异常，为进一步诊治转诊至我院，门诊以“双下肢无力原因待查”收入院。患儿自发病以来，精神状态稍差，食欲下降，每日进食量约为平时的2/3，睡眠尚可，大小便正常，近3天体重无明显变化。既往史：患儿平素体健，无手术、外伤史，无药物过敏史，无哮喘、癫痫等慢性疾病史。按国家计划免疫程序完成预防接种，否认结核、肝炎等传染病接触史。家族史：父母无神经系统疾病史，无遗传性疾病家族史，否认类似疾病家族成员。（三）入院评估生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压105/65mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下），疼痛评分（FLACC量表）：安静时2分，活动时4分（主要为前额部疼痛）。专科评估：意识清楚，精神稍差，对答切题，言语表达清晰。颅神经检查：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球各方向运动正常，无复视；双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，吞咽反射正常，无饮水呛咳。运动系统：双侧上肢肌力5级，肌张力正常；双下肢肌力4级（近端肌力4级，远端肌力4⁻级），肌张力稍减低，双侧膝腱反射、跟腱反射减弱，巴氏征阴性，布氏征、克氏征阴性。平衡功能：Romberg征阳性（闭眼时无法站稳），直线行走试验阳性（无法沿直线行走）。感觉系统：双侧肢体痛温觉、触觉对称存在，无感觉减退或过敏。辅助检查（1）实验室检查：血常规（入院当日）：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比52%，淋巴细胞百分比45%，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L；C反应蛋白0.8mg/L，降钙素原0.05ng/mL（均正常）。生化全套：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶32U/L，肌酐45μmol/L，尿素氮3.5mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血糖5.2mmol/L（均正常）。脑脊液检查（3月11日）：压力120mmH₂O（正常范围80-180mmH₂O），外观清亮透明，白细胞计数5×10⁶/L（正常<10×10⁶/L），蛋白0.45g/L（正常0.2-0.4g/L，轻度升高），糖3.2mmol/L（正常2.5-4.5mmol/L），氯化物120mmol/L（正常117-127mmol/L），寡克隆带（OB）阳性，IgG指数0.72（正常<0.65，轻度升高）。（2）影像学检查：头颅MRI（3月11日）：脑内侧脑室旁、半卵圆中心见多发斑片状T2WI及FLAIR高信号影，部分病灶呈“垂直于侧脑室”分布（Dawson手指征），病灶直径0.3-1.2cm，无明显占位效应；脊髓MRI（3月12日）：颈段脊髓（C3-C5水平）见小斑片状T2WI高信号影，脊髓未见明显增粗或萎缩。（3）神经电生理检查：视觉诱发电位（3月13日）：双侧P100潜伏期延长（右侧P100潜伏期128ms，左侧132ms，正常<110ms），波幅正常；脑干听觉诱发电位、体感诱发电位未见明显异常。二、护理问题与诊断（一）躯体活动障碍与中枢神经系统脱髓鞘病变导致双下肢肌力下降、平衡功能异常有关。依据：患儿双下肢肌力4级（远端4⁻级），无法独立站立及行走，Romberg征阳性，直线行走试验阳性。（二）急性疼痛（头痛）与脑内病灶刺激脑膜或神经有关。依据：患儿主诉前额部间断性胀痛，FLACC评分安静时2分、活动时4分，哭闹时疼痛加剧。（三）有受伤的风险与双下肢无力、平衡功能障碍有关。依据：患儿无法独立行走，站立时需他人搀扶，Romberg征阳性，存在跌倒风险；日常活动（如翻身、坐起）需协助，可能发生磕碰损伤。（四）焦虑（患儿及家属）与患儿病情突发、活动受限，家属对疾病认知不足、担心预后有关。依据：患儿因无法行走、不能上学而情绪低落，时常哭闹；家属反复向医护人员询问“孩子会不会瘫痪”“以后能不能正常上学”，表现出明显担忧。（五）知识缺乏（家属）与家属对小儿多发性硬化的病因、治疗方案、康复护理及药物副作用认知不足有关。依据：家属入院时询问“什么是多发性硬化”“为什么孩子会得这个病”，对激素治疗的副作用及康复训练的重要性无了解。（六）潜在并发症：感染、激素相关副作用（高血糖、消化道不适）潜在感染：与患儿住院期间接触病原体机会增加、若后续激素治疗可能导致免疫力暂时下降有关。依据：儿科病房为集体环境，患儿目前精神稍差、食欲下降，机体抵抗力相对较弱。潜在激素相关副作用：与治疗方案中拟使用甲泼尼龙琥珀酸钠冲击治疗有关。依据：小儿使用大剂量激素易出现血糖升高、胃肠道黏膜损伤（如胃痛、恶心）等副作用。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-7天）躯体活动障碍：入院3天内，患儿能在协助下（如扶床栏）完成坐起、翻身；入院7天内，双下肢肌力提升至4+级，能在助行器辅助下短距离行走（5-10米）。急性疼痛：入院24小时内，患儿头痛症状缓解，FLACC评分降至1分以下；入院3天内，无明显头痛发作。安全防护：入院期间无跌倒、磕碰等意外伤害发生。焦虑缓解：入院3天内，患儿情绪稳定，能配合治疗及护理；家属焦虑情绪减轻，能主动与医护人员沟通病情。知识掌握：入院5天内，家属能说出小儿多发性硬化的基本病因、治疗主要措施；能识别激素治疗常见副作用（如多饮多尿、胃痛）。并发症预防：入院7天内，患儿无发热、咳嗽等感染症状；激素治疗期间，血糖维持在正常范围（4.4-6.1mmol/L），无明显胃肠道不适。（二）长期目标（出院时及出院后1个月）躯体功能：出院时，患儿双下肢肌力恢复至5⁻级，能独立行走20-30米，平衡功能改善（Romberg征阴性）；出院后1个月，能正常行走、上下楼梯，恢复基本日常活动能力。疼痛管理：出院时及出院后1个月，无头痛复发。安全与自我护理：出院时，家属能掌握居家安全防护措施（如地面防滑、家具边角防护）；出院后1个月，患儿能独立完成穿衣、洗漱等日常活动。心理状态：出院时，患儿情绪乐观，愿意回归学校；家属对疾病预后有合理认知，无明显焦虑。知识与依从性：出院时，家属能熟练掌握康复训练方法、药物服用剂量及时间，能正确观察药物副作用；出院后1个月，按时复诊，遵医嘱服药，康复训练依从性良好。并发症：出院后1个月，无感染、激素相关副作用发生。四、护理过程与干预措施（一）躯体活动障碍的护理干预体位护理：入院当日起，协助患儿保持良肢位，避免双下肢长期受压或过度伸展。卧床时，在患儿膝关节下方垫软枕（高度5cm），维持膝关节微屈位；踝关节处垫足托，防止足下垂；每2小时协助翻身1次（左侧卧→平卧→右侧卧交替），翻身时动作轻柔，避免拖拽肢体，防止关节损伤。康复训练干预：联合康复治疗师制定个性化训练计划，分阶段实施：（1）入院1-3天（被动训练为主）：每日上午、下午各进行1次被动关节活动训练，每次20分钟。训练内容包括双下肢髋关节屈伸、内收外展，膝关节屈伸，踝关节背伸、跖屈，每个动作重复10-15次，动作幅度以患儿无疼痛为宜；同时指导患儿进行上肢主动训练（如举握弹力球），每次15分钟，维持上肢肌力，为后续辅助行走做准备。（2）入院4-7天（主动训练为主）：待患儿双下肢肌力提升至4+级后，开始主动训练。①坐起训练：协助患儿从卧位转为坐位，先抬高床头30°，适应5分钟后逐渐抬高至90°，每日3次，每次训练10分钟，防止体位性低血压；②站立训练：使用站立架辅助患儿站立，初始每次5分钟，每日2次，逐渐增加至每次15分钟，每日3次，训练时医护人员全程守护，防止跌倒；③行走训练：使用助行器（高度调节至患儿腋下与地面垂直距离）辅助行走，初始在病房内短距离行走（5米），每日2次，逐渐增加至10-15米，每日3次，行走时指导患儿保持身体直立，步幅均匀，避免过快。训练效果观察：每次训练后评估患儿双下肢肌力（采用肌力分级法）、平衡功能（Romberg征、直线行走试验），记录训练时长及患儿耐受情况。如患儿训练中出现面色苍白、出汗、诉肢体酸痛，立即停止训练，协助卧床休息，待症状缓解后调整训练强度。（二）急性疼痛（头痛）的护理干预疼痛评估：入院后每4小时采用FLACC量表评估患儿头痛程度，记录疼痛部位、性质（胀痛/刺痛）、持续时间及诱发因素（如活动、哭闹），绘制疼痛变化曲线，动态观察疼痛缓解情况。非药物止痛措施：①环境调整：保持病房安静，光线柔和，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%，减少外界刺激诱发头痛；②体位护理：协助患儿采取舒适体位，如半坐卧位（床头抬高45°），头下垫软枕，避免头部过度前屈或后仰；③放松干预：使用患儿喜欢的绘本、动画片分散注意力，每次15-20分钟，每日3次，缓解因疼痛导致的紧张情绪；④冷敷护理：若患儿头痛加剧（FLACC评分≥3分），用毛巾包裹冰袋（温度0-4℃）敷于前额部，每次10分钟，间隔30分钟可重复，防止冻伤皮肤。药物止痛护理：遵医嘱于入院当日给予布洛芬混悬液（5ml，含布洛芬0.1g）口服，每6小时可重复1次，最大剂量不超过20ml/日。给药后30分钟评估疼痛缓解情况，记录患儿有无恶心、呕吐、胃部不适等药物副作用。患儿服药1小时后头痛缓解，FLACC评分降至1分，后续未再出现明显头痛发作，于入院3天停用止痛药物。（三）有受伤风险的护理干预环境安全管理：入院当日对病房环境进行安全评估，移除病房内尖锐物品（如水果刀、剪刀），将家具边角用防撞条包裹；地面保持干燥，若患儿饮水或洗漱时不慎弄湿地面，立即用干拖把擦干；病床两侧安装床栏，夜间睡眠时将床栏拉起（上栏及下栏均拉起），防止患儿坠床；病房内通道保持通畅，无杂物堆积，方便患儿使用助行器行走。活动安全防护：①日常活动协助：患儿翻身、坐起、下床时，医护人员或家属全程协助，避免独自活动；②行走防护：患儿使用助行器行走时，医护人员在旁守护，双手轻扶患儿腰部，防止倾倒；③跌倒应急预案：向家属及患儿（简单易懂语言）讲解跌倒风险及应对措施，如患儿感觉站立不稳时立即呼叫医护人员，避免强行行走；病房内床头、卫生间均设置呼叫铃，确保患儿随时能呼叫求助。安全教育：每日与家属沟通，强调安全防护的重要性，如不要让患儿独自留在床上或离开视线范围；指导家属正确协助患儿活动的方法，避免用力拉扯肢体导致关节损伤。入院期间患儿未发生跌倒、磕碰等意外伤害。（四）焦虑（患儿及家属）的护理干预患儿心理护理：①建立信任关系：主动与患儿沟通，使用亲切的语言、肢体动作（如抚摸头部、握手）拉近与患儿的距离，了解患儿的兴趣爱好（如喜欢画画、玩积木），每日安排15-20分钟陪伴患儿进行喜欢的活动，让患儿感受到关心；②情绪疏导：当患儿因无法行走、不能上学哭闹时，耐心倾听其感受，用“你现在好好配合治疗，很快就能站起来，回到学校和小朋友一起玩”等积极语言鼓励患儿，增强治疗信心；③同伴支持：联系同病房病情稳定的患儿与该患儿互动，如一起看动画片、玩玩具，减少患儿孤独感。家属心理护理：①病情沟通：入院后每日定时（下午4点）与家属沟通患儿病情变化，用通俗易懂的语言解释检查结果（如“头颅MRI显示的病灶是因为神经外面的‘保护层’受损，通过治疗可以逐渐修复”）、治疗方案（如激素冲击治疗的目的、疗程），避免使用专业术语导致家属误解；②预后讲解：向家属介绍小儿多发性硬化的预后特点（如急性发作后及时治疗，多数患儿功能可恢复，少数可能遗留轻微后遗症），分享成功案例（如“之前有个7岁的患儿，治疗后2个月就能正常上学”），缓解家属对预后的担忧；③心理支持：鼓励家属表达内心感受，如家属诉说“担心孩子以后不能正常生活”时，给予情感回应（“我理解你的担心，我们会一起制定康复计划，帮助孩子恢复”），必要时联系医院心理科医生进行专业心理疏导。（五）知识缺乏（家属）的护理干预疾病知识宣教：采用“口头讲解+图文手册”结合的方式，向家属宣教小儿多发性硬化的相关知识。①病因：讲解疾病与免疫异常、遗传易感性、环境因素（如病毒感染）有关，消除家属“是不是自己照顾不当导致孩子生病”的自责心理；②临床表现：介绍常见症状（如肢体无力、视力下降、头痛），告知家属出院后若患儿出现上述症状，需及时复诊；③治疗原则：说明急性发作期以激素冲击治疗为主，缓解期需长期随访，遵医嘱调整药物，避免自行停药。药物知识宣教：针对治疗方案中的甲泼尼龙琥珀酸钠（15mg/kg/d，静脉滴注，连续3天，后改为口服泼尼松逐渐减量），向家属讲解：①用药目的：减轻神经炎症，促进脱髓鞘修复；②用法用量：告知静脉滴注时间（每日上午9点）、口服药剂量（如出院时泼尼松10mg/次，每日1次，每周减量2.5mg），发放用药时间表，标注服药时间及剂量；③副作用观察：详细说明常见副作用（如多饮多尿、食欲亢进、面部水肿、胃痛、血糖升高），指导家属监测患儿尿量、观察有无胃痛、恶心，每周监测1次空腹血糖，记录监测结果，复诊时携带。康复护理宣教：①康复训练指导：现场示范康复训练动作（如被动关节活动、站立训练），指导家属掌握动作要领，强调训练强度需循序渐进，避免过度训练导致患儿疲劳；②居家护理：告知家属居家时需注意的事项，如保持患儿营养均衡（增加蛋白质、维生素摄入，如鸡蛋、牛奶、蔬菜），保证充足睡眠（每日睡眠时间≥10小时），避免患儿过度劳累、受凉感冒（预防感染诱发病情复发）。宣教效果评估：入院5天采用提问方式评估家属知识掌握情况，如“激素治疗可能出现哪些副作用”“孩子出院后出现什么情况需要及时复诊”，对回答不准确的内容再次讲解，直至家属完全掌握。（六）潜在并发症的预防护理感染预防：①基础护理：保持患儿皮肤清洁，每日协助患儿温水擦浴1次，更换干净衣物，重点清洁腋窝、腹股沟等褶皱部位；口腔护理每日2次（晨起、睡前），使用生理盐水漱口，防止口腔感染；②环境管理：每日定时开窗通风（上午10点、下午3点），每次30分钟，病房内每日用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭床栏、床头柜等物体表面1次，限制探视人员（每次不超过2人），避免家属携带感冒、咳嗽等感染性疾病患者进入病房；③病情观察：每日监测患儿体温4次，观察有无咳嗽、咳痰、咽痛等感染症状，若患儿出现体温≥37.5℃或呼吸道症状，及时通知医生，完善血常规、胸片等检查，尽早干预。激素相关副作用预防：①血糖监测：激素治疗期间，每日早餐后2小时监测患儿血糖，记录血糖值（正常范围4.4-6.1mmol/L），若血糖≥6.1mmol/L，及时通知医生调整饮食（减少甜食、精制碳水化合物摄入），必要时遵医嘱给予胰岛素治疗；②胃肠道保护：遵医嘱给予奥美拉唑肠溶胶囊（5mg/次，每日1次，餐前口服），预防激素导致的胃肠道黏膜损伤，每日询问患儿有无胃痛、恶心、反酸等不适，若出现上述症状，及时调整用药时间或剂量；③电解质监测：每周复查1次血钾、血钠，观察患儿有无乏力、腹胀（低钾血症表现），若血钾<3.5mmol/L，遵医嘱给予氯化钾口服液口服，指导家属为患儿准备含钾丰富的食物（如香蕉、橙子、菠菜）。经过7天的治疗与护理，患儿双下肢肌力恢复至5⁻级，能独立行走25米，Romberg征阴性，无头痛发作，情绪稳定，家属焦虑情绪缓解，能熟练掌握康复训练方法及药物护理要点，于2024年3月17日顺利出院，出院时医嘱：口服泼尼松10mg/次，每日1次，每周减量2.5mg；出院后1个月复诊，定期进行康复训练。五、护理反思与改进（一）护理效果总结本次个案护理围绕患儿“躯体活动障碍、急性疼痛、焦虑”等核心护理问题，通过个性化康复训练、疼痛管理、心理护理及家属宣教，取得了较好的护理效果：①躯体功能：患儿双下肢肌力从4级提升至5⁻级，平衡功能恢复，能独立行走，达到出院时的长期目标；②疼痛控制：入院3天内头痛完全缓解，无疼痛复发；③安全防护：入院期间无意外伤害发生；④心理状态：患儿及家属情绪稳定，对治疗及预后有信心；⑤知识掌握：家属能正确说出疾病知识、药物副作用及康复方法，护理依从性良好；⑥并发症预防：无感染、激素相关副作用发生，达到预期护理目标。（二）护理过程中存在的不足康复训练依从性有待提升：患儿在入院4-5天进行行走训练时，因感觉疲劳出现抵触情绪，拒绝配合训练，导致当日训练时长未达到预期（仅完成5分钟，计划15分钟），反映出康复训练计划未充分结合患儿的兴趣特点，缺乏趣味性，导致患儿依从性下降。家属对药物副作用观察的细节掌握不足：出院前评估时发现，家属能说出激素的常见副作用，但对“如何区分正常食欲增加与过度进食”“血糖监测的具体操作方法（如血糖仪采血部位、消毒方法）”掌