2025年中医护理方案实施记录单

2025年中医护理方案实施记录单

**文档基础信息栏**

***编号(DocumentID):**ZYYL-FZ-JL-2025-001(示例，具体编号规则需由制定单位规定，通常包含年份、类别、序号等)

***日期(Date):**2025年[月份][日期](填写记录单实际创建或填写的日期)

***主体(Issuer/Institution):**[填写制定单位名称，例如：XX市中医医院/XX省中医院/国家中医药管理局等]

***适用对象(TargetAudience):**接受中医护理服务的患者/实施中医护理方案的护理人员(根据记录单侧重填写)

***汇报对象(ReportingAudience):**护理部门负责人/医院护理部/相关质控部门(根据医院管理规定填写)

***版本(Version):**V1.0(或根据修订情况填写，如V2.0)

***周期(Cycle):**年度(Annual)

***适用范围(ScopeofApplication):**[填写具体适用科室或病种，例如：适用于住院部所有科室/适用于中医特色专科/适用于特定病种（如：中风后遗症、糖尿病周围神经病变等）]

**说明:**

1.**编号:**应遵循制定单位内部的管理规定，确保唯一性和可追溯性。

2.**日期:**填写记录单首次创建或开始使用的日期。

3.**主体:**明确记录单由哪个机构或部门发布。

4.**适用对象:**指明记录单主要是为谁服务的（患者或执行护理的人员）。

5.**汇报对象:**指明记录单的最终呈报或存档部门或负责人。

6.**版本:**用于标识记录单的修订状态，方便管理。

7.**周期:**指明记录单的适用时间跨度，这里是年度。

8.**适用范围:**明确记录单在哪些科室、病种或情况下使用，这是方案实施的关键。

请根据实际情况替换掉方括号`[]`中的示例内容。

**2025年中医护理方案实施记录单**

**一级目录框架**

1.**基本信息**

1.1.编号

1.2.日期

1.3.主体

1.4.适用对象

1.5.汇报对象

1.6.版本

1.7.周期

1.8.适用范围

2.**方案实施概况**

2.1.方案名称与编号

2.2.实施科室/病区

2.3.实施起止日期

2.4.负责护士/组长

2.5.患者基本信息（匿名化处理）

3.**中医护理评估记录**

3.1.评估时间

3.2.评估人员

3.3.中医体质评估结果

3.4.辨证要点记录

3.5.主要中医护理诊断

4.**中医护理措施实施记录**

4.1.措施选择依据

4.2.实施时间与频次

4.3.具体实施过程记录

4.4.用药/特殊操作记录（如需）

4.5.患者配合度与反应

5.**实施效果评价记录**

5.1.评价时间

5.2.评价人员

5.3.主要症状/体征改善情况

5.4.生活质量变化（如适用）

5.5.中医护理效果总体评价

6.**记录与反馈**

6.1.护理人员记录签名与日期

6.2.科室/上级审核意见

6.3.患者或家属反馈（如适用）

6.4.异常情况及处理记录

7.**附件（可选）**

7.1.评估量表复印件

7.2.特殊治疗记录单

7.3.其他相关证明材料

**说明:**

*此目录框架覆盖了中医护理方案实施记录单的核心内容逻辑：从基本信息到方案实施概况，再到关键的评估、措施实施、效果评价，最后是记录确认与反馈。

*各一级目录项（如1,2,3...）代表了记录单的主要部分。

*二级目录项（如1.1,1.2...）是对该主要部分的细化，列出了需要记录的具体内容点。

*“附件”部分是可选的，用于存放支持性文件。

*实际使用中，可根据具体的中医护理方案内容和医院管理要求，对目录项进行适当调整或增删。

**2025年中医护理方案实施记录单**

**各板块二级子目录/核心展开要点**

**1.基本信息**

1.1.**编号:**记录单的唯一标识符。

1.2.**日期:**记录单创建或填写的具体年月日。

1.3.**主体:**发放或管理此记录单的机构/部门全称。

1.4.**适用对象:**明确记录单是为患者服务还是护士执行操作使用。

1.5.**汇报对象:**规定记录单需要提交或存档的上级部门或人员。

1.6.**版本:**记录单的修订版本号（如V1.0）。

1.7.**周期:**记录单适用的时间周期，通常为“年度”。

1.8.**适用范围:**具体说明记录单适用的科室、病种或服务范围。

**2.方案实施概况**

2.1.**方案名称与编号:**清晰填写所依据的《中医护理方案》全称及官方编号。

2.2.**实施科室/病区:**注明具体执行此方案的科室或病区名称。

2.3.**实施起止日期:**记录该项中医护理方案针对特定患者实施的开始和结束日期。

2.4.**负责护士/组长:**填写主要负责执行和记录该方案的护理人员姓名。

2.5.**患者基本信息（匿名化处理）:**包括患者住院号、姓名（可隐去或编码）、性别、年龄等，确保隐私保护。

**3.中医护理评估记录**

3.1.**评估时间:**进行中医护理评估的具体日期和时间。

3.2.**评估人员:**执行评估的护理人员姓名。

3.3.**中医体质评估结果:**记录评估得出的患者中医体质类型（如平和质、气虚质、阳虚质等）。

3.4.**辨证要点记录:**根据评估结果，记录患者的主要中医证候要点（如证型、关键症状、舌象、脉象等）。

3.5.**主要中医护理诊断:**基于评估结果，确定的核心中医护理问题。

**4.中医护理措施实施记录**

4.1.**措施选择依据:**说明选择具体中医护理措施（如情志调摄、饮食指导、穴位按摩、耳穴压豆、艾灸、拔罐、中药泡脚等）的理论依据或患者具体情况。

4.2.**实施时间与频次:**记录各项中医护理措施执行的具体日期和频率（如每日一次、隔日一次、根据病情调整等）。

4.3.**具体实施过程记录:**描述措施执行的操作过程、要点、所用物品（如穴位名称、药物名称、剂量等）。

4.4.**用药/特殊操作记录（如需）:**若涉及中药内服外用、穴位注射、针灸等，需详细记录药品名称、剂量、用法；若涉及拔罐、艾灸等，记录操作部位、时长、有无异常。

4.5.**患者配合度与反应:**记录患者在措施实施过程中的反应及配合情况，包括主诉感受、依从性等。

**5.实施效果评价记录**

5.1.**评价时间:**进行效果评价的具体日期和时间。

2.2.**评价人员:**执行效果评价的护理人员姓名。

5.3.**主要症状/体征改善情况:**对比评估前，记录患者关键症状、体征（如疼痛、肿胀、乏力等）的改善程度（可量化或定性描述，如“明显缓解”、“有所减轻”、“无变化”等）。

5.4.**生活质量变化（如适用）:**记录中医护理对患者的整体功能状态、睡眠、情志、活动能力等方面产生的影响。

5.5.**中医护理效果总体评价:**对本次中医护理方案实施的整体效果进行评价（如“有效”、“显效”等），并简述评价依据。

**6.记录与反馈**

6.1.**护理人员记录签名与日期:**填写记录人姓名并签名，注明记录完成日期。

6.2.**科室/上级审核意见:**科室护士长或上级主管对记录的审阅意见和签名（如适用）。

6.3.**患者或家属反馈（如适用）:**记录患者或家属对中医护理服务的口头或书面反馈意见。

6.4.**异常情况及处理记录:**记录实施过程中出现的任何不良反应、并发症或特殊情况，以及采取的应对和处理措施。

**7.附件（可选）**

7.1.**评估量表复印件:**附上用于中医体质评估、辨证等环节的标准化量表填写结果。

7.2.**特殊治疗记录单:**如有中药处方、针灸、推拿等特殊治疗，可附上相应的治疗记录单。

7.3.**其他相关证明材料:**如影像学检查结果（与中医证候相关的）、相关检查指标变化图表等支撑材料。

**说明:**

*此核心展开要点明确了每个一级目录下需要记录的具体内容方向，为填写记录单提供了详细的指引。

*各要点可根据实际工作流程和中医护理方案的具体要求进行调整。

*强调了记录的准确性、客观性和完整性，并注意保护患者隐私。

**前言**

为规范中医护理方案的实施与管理，确保中医护理质量，提升患者康复效果，特制定本《2025年中医护理方案实施记录单》。本记录单旨在系统、客观地记录中医护理评估、措施实施及效果评价的全过程，为中医护理工作的持续改进提供依据。请相关医护人员按照要求认真、准确、及时地填写各项内容。

**1.基本信息**

1.1.**编号:**`[填写唯一标识符]`

*(例如：ZYYL-FZ-JL-2025-XXX)

1.2.**日期:**`[填写记录单创建或填写的年月日]`

*(例如：2025年X月X日)

1.3.**主体:**`[填写制定或发放单位全称]`

*(例如：XX省中医院护理部)

1.4.**适用对象:**`[选择或填写适用对象]`

*(例如：接受中医护理服务的患者/实施中医护理方案的护理人员)

1.5.**汇报对象:**`[填写记录单需要提交或存档的部门或人员]`

*(例如：科护士长/护理部)

1.6.**版本:**`[填写记录单版本号]`

*(例如：V1.0)

1.7.**周期:**`年度`

*(指记录单适用的管理周期)

1.8.**适用范围:**`[填写具体适用的科室、病种或服务范围]`

*(例如：适用于住院部所有科室/适用于中风后遗症中医护理方案)

*(或：适用于中医特色专科/适用于特定病种，如：糖尿病周围神经病变)

**说明:**

*方括号`[]`内为提示填写内容，实际使用时需替换为具体信息。

*此板块为记录单的基础信息，确保了文档的管理性和可追溯性。

*“适用对象”和“适用范围”需根据实际情况明确，以便于记录单的针对性使用。

**2.方案实施概况**

2.1.**方案名称与编号:**`[填写所依据的《中医护理方案》全称及官方编号]`

*(例如：《中风后遗症中医护理方案》（ZYNY方案编号-XXXX）)

2.2.**实施科室/病区:**`[填写具体执行此方案的科室或病区名称]`

*(例如：神经内科三病区)

2.3.**实施起止日期:**`[填写该项中医护理方案针对特定患者实施的开始和结束日期]`

*(例如：2025年X月X日至2025年Y月Y日)

2.4.**负责护士/组长:**`[填写主要负责执行和记录该方案的护理人员姓名]`

*(例如：张三（主管护师）)

2.5.**患者基本信息（匿名化处理）:**`[填写患者住院号、姓名（可隐去或编码）、性别、年龄等]`

*(例如：住院号：XXXXX，姓名：张（化名），性别：女，年龄：68岁)

***注意：**严格保护患者隐私，必要时使用编码替代姓名。

**说明:**

*此板块承接“基本信息”，明确了本次中医护理方案实施的背景和主体。

*清晰列出所依据的方案、执行地点、时间范围以及负责人和患者信息，为后续的评估、措施和效果评价提供了上下文。

*患者信息部分强调匿名化处理的重要性。

**3.中医护理评估记录**

3.1.**评估时间:**`[填写进行中医护理评估的具体年月日时分]`

*(例如：2025年X月X日14:30)

3.2.**评估人员:**`[填写执行评估的护理人员姓名及职称]`

*(例如：李四（护师）)

3.3.**中医体质评估结果:**`[记录评估得出的患者中医体质类型]`

*(例如：气虚质/湿热质/阳虚质/平和质)

*(可注明依据的量表或评估方法)

3.4.**辨证要点记录:**`[根据评估结果，记录患者的主要中医证候要点]`

*(例如：证型：脾胃虚弱证。要点：面色萎黄，神疲乏力，食欲不振，腹胀便溏，舌淡苔白，脉细弱。)

3.5.**主要中医护理诊断:**`[基于评估结果，确定的核心中医护理问题]`

*(例如：气虚乏力、饮食积滞、睡眠障碍（若适用）、情志不遂（若适用）)

*(需参照护理诊断标准，并明确与中医理论相关联)

**4.中医护理措施实施记录**

4.1.**措施选择依据:**`[说明选择具体中医护理措施的理论依据或患者具体情况]`

*(例如：依据《中风后遗症中医护理方案》推荐，患者存在气虚乏力症状，故选择穴位按摩足三里、气海以补益元气。)

4.2.**实施时间与频次:**`[记录各项中医护理措施执行的具体日期和频率]`

*(例如：穴位按摩：每日一次，于上午10:00执行。饮食指导：每日随餐进行。)

4.3.**具体实施过程记录:**`[描述措施执行的操作过程、要点、所用物品（如穴位名称、药物名称、剂量等）]`

*(例如：穴位按摩：取穴足三里（双）、气海。采用指压法，力度适中，每个穴位按压3分钟，以局部有酸胀感为度。使用爽身粉润滑。)

*(例如：饮食指导：指导患者进食山药粥、鸡肉等益气食物，避免生冷、油腻、辛辣刺激之品。)

4.4.**用药/特殊操作记录（如需）:**`[详细记录药品名称、剂量、用法；或拔罐、艾灸等操作部位、时长、有无异常]`

*(例如：中药汤剂：XX方，每日一剂，水煎分两次温服。)

*(例如：艾灸：选取足三里（双），每次15分钟，采用艾条温和灸，注意防火及皮肤温度。)

4.5.**患者配合度与反应:**`[记录患者在措施实施过程中的反应及配合情况]`

*(例如：患者对穴位按摩表示舒适，能主动配合。饮食指导理解良好，表示会尝试推荐食物。)

**5.实施效果评价记录**

5.1.**评价时间:**`[填写进行效果评价的具体年月日时分]`

*(例如：2025年Y月Y日16:00)

5.2.**评价人员:**`[填写执行效果评价的护理人员姓名及职称]`

*(例如：王五（主管护师）)

5.3.**主要症状/体征改善情况:**`[对比评估前，记录患者关键症状、体征的改善程度]`

*(例如：神疲乏力较前明显改善，活动耐力增加。腹胀便溏次数减少。舌淡苔白转薄。)

*(可使用评分量表前后对比，或定性描述改善程度：无变化/好转/显著好转)

5.4.**生活质量变化（如适用）:**`[记录中医护理对患者的整体功能状态、睡眠、情志、活动能力等方面产生的影响]`

*(例如：睡眠质量有所提高，夜间醒次数减少。情绪较稳定，焦虑感减轻。自我感觉体力恢复加快。)

5.5.**中医护理效果总体评价:**`[对本次中医护理方案实施的整体效果进行评价]`

*(例如：有效/显效。依据：患者主要症状改善明显，符合中医护理理论预期效果。)

**6.记录与反馈**

6.1.**护理人员记录签名与日期:**`[填写记录人姓名并签名，注明记录完成日期]`

*(例如：评估记录人：李四签名：__________日期：2025年X月X日)

*(例如：效果评价人：王五签名：__________日期：2025年Y月Y日)

6.2.**科室/上级审核意见:**`[科室护士长或上级主管对记录的审阅意见和签名（如适用）]`

*(例如：审核意见：记录完整，评价合理。科护士长签名：__________日期：_______)

6.3.**患者或家属反馈（如适用）:**`[记录患者或家属对中医护理服务的口头或书面反馈意见]`

*(例如：患者表示穴位按摩后感觉舒服，希望继续进行。)

6.4.**异常情况及处理记录:**`[记录实施过程中出现的任何不良反应、并发症或特殊情况，以及采取的应对和处理措施]`

*(例如：无。/或：实施艾灸时，患者局部皮肤轻微发红，已嘱患者减少时长，后续操作正常。)

**7.附件（可选）**

7.1.**评估量表复印件:**`[附上用于中医体质评估、辨证等环节的标准化量表填写结果]`

*(例如：附《中医体质分类与判定》量表评分结果复印件)

7.2.**特殊治疗记录单:**`[如有中药处方、针灸、推拿等特殊治疗，可附上相应的治疗记录单]`

*(例如：附中药处方单复印件/针灸治疗记录单)

7.3.**其他相关证明材料:**`[如影像学检查结果（与中医证候相关的）、相关检查指标变化图表等支撑材料]`

*(例如：附治疗前后相关检查报告对比页)

**说明:**

*以上内容根据目录结构，依次填充了各板块的核心记录要点。

*方括号`[]`内为提示填写内容或示例说明，实际使用时需根据具体情况进行填写。

*每个板块的内容都力求贴合其标题要求，确保信息完整、逻辑连贯。

*“附件”板块为可选，根据实际需要决定是否包含及包含哪些内容。

*记录过程中应注意语言的规范性、客观性，并保护患者隐私。

**8.结束语/签章区**

本记录单已完整记录患者实施《2025年中医护理方案》的全过程。所有信息均由相关人员如实填写并签名确认。此记录是评价中医护理效果、总结经验、持续改进工作的重要资料。

**签章区:**

***记录人签名:**`[__________]`

***日期:**`[__________]`(记录完成日期)

***科室护士长审核签名:**`[__________]`

***日期:**`[__________]`

***（可选）护理部审核签章:**`[__________]`

***日期:**`[__________]`

**9.备注/评分说明(可选)**

***备注:**`[此处可填写其他需要说明的事项，如：无/特殊情况说明：]`

***（若适用）中医护理方案实施满意度评分(示例):**

*总体满意度:`□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意`

*(可增加单项评分，如：措施有效性、护士服务态度等)

**10.后续计划/落款(可选)**

***后续中医护理计划:**`[简述下一阶段或出院后的中医护理建议/指导内容]`

***落款:**`[制定单位名称，如：XX医院护理部或XX省中医院]`

***日期:**`[YYYY年MM月DD日]`

**说明:**

*“结束语”对记录单的purpose进行总结。

*“签章区”是正式文件必需的，确认责任和审核流程。

*“备注/评分说明”根据医院实际管理需求设置，评分可量化服务效果。

*“后续计划/落款”为可选部分，用于延伸管理或正式发布信息。

*请根据医院具体规定和实际需要选择并完善相关内容。

由于“2025年中医护理方案实施记录单”本身是一个记录工具，而非方案、合同或总结报告，其专属配套内容通常围绕其使用效果、相关培训或质量管理展开。以下提供几种可能的配套内容示例：

**配套内容示例：**

**1.配套内容一：中医护理方案实施效果评估问卷(用于收集患者或家属反馈)**

**目的:**评估患者对记录单所反映的中医护理服务的满意度及效果感知。

**内容示例:**

***基本信息:**(匿名)年龄段、性别、住院科室。

***服务体验:**

*您是否清楚护士向您解释了中医护理方案的内容和目的？(□是□否)

*您接受中医护理措施（如按摩、艾灸、饮食指导等）的体验如何？(□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意)

*您认为实施的中医护理措施对您的康复/舒适度有帮助吗？(□非常有帮助□有帮助□一般□没帮助□加重了不适)

*护理人员在进行中医护理操作时，态度是否友善、专业？(□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意)

*您对中医护理方案的总体满意度如何？(□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意)

***开放性问题:**

*您对中医护理服务有什么建议或意见？`[_________________________]`

**使用说明:**可在患者接受中医护理服务后或出院时发放，用于收集真实反馈，补充记录单上的主观评价。

**2.配套内容二：中医护理方案实施记录单使用培训手册（部分节选）**

**目的:**规范记录单的填写，确保信息质量。

**内容示例(节选):**

***培训对象:**全体参与中医护理方案实施的护理人员。

***记录原则:**

***及时性:**护理评估、措施实施、效果评价应及时记录。

***准确性:**准确描述评估发现、措施细节、患者反应和效果评价，使用专业术语。

***客观性:**记录客观事实和可测量的数据，避免主观臆断。

***完整性:**按照记录单项目要求，填写所有必要信息。

***规范性:**字迹工整，语言简练，签名清晰。

***重点字段说明:**

***中医护理诊断:**必须基于中医理论和评估结果，与中医证候相对应。

***措施选择依据:**需结合患者具体情况和所依据的中医护理方案要求进行说明。

***患者配合度与反应:**详细记录患者的主观感受和客观表现。

***效果评价:**评价应具有对比性（与评估前或预期目标对比），并说明评价标准。

***签章流程:**明确记录人、审核人签名的职责和时限要求。

**3.配套内容三：中医护理方案实施质量监控检查表**

**目的:**用于管理者或质控人员检查记录单的填写质量和方案实施效果。

**内容示例:**

|序号|检查项目|检查标准|评分(□合格□不合格)|

|:|:|:|:|

|1|基本信息完整|所有必填项（编号、日期、主体等）均填写，无遗漏。||

|2|方案实施概况准确|方案名称、实施科室、负责人、患者信息准确无误。||

|3|中医护理评估记录规范|评估时间、人员、体质、辨证要点、护理诊断记录清晰、符合要求。||

|4|中医护理措施实施记录详细|措施依据、时间频次、实施过程、用药/操作记录具体、准确。||

|5|患者反应与配合度记录|记录了患者对措施的反应和配合情况。||

|6|实施效果评价客观|评价时间、人员、效果描述（症状、体征、生活质量）客观、有依据。||

|7|记录与反馈完整|相关人员签名、日期齐全；异常情况记录清晰（如有）。||

|8|附件（如要求）齐全|如要求附上评估量表、特殊治疗单等，是否按要求附上。||

|9|签章符合要求|签名是否清晰，签章是否符合流程规定。||

|10|整体记录单整洁、规范|无涂改过多、字迹潦草等情况。||

**说明:**

*这些配套内容是为了更好地支持“2025年中医护理方案实施记录单”的有效使用和管理而设计的。

*具体内容应根据医院的管理需求、中医护理方案的复杂性以及信息化水平来定制。

*问卷用于收集外部反馈；培训手册用于内部规范；检查表用于质量监控。

**Word标准排版规范(适用于“2025年中医护理方案实施记录单”文档)**

**1.页面设置(PageSetup):**

***纸张大小(Size):**A4(21.0x29.7cm)

***页边距(Margins):**

*顶部(Top):2.54cm(1inch)

*底部(Bottom):2.54cm(1inch)

*左侧(Left):3.17cm(1.25inches)

*右侧(Right):3.17cm(1.25inches)

*(注：左侧或右侧可调整为主要文本方向，通常为左对齐，故左侧可稍宽)

***方向(Orientation):**纵向(Portrait)

**2.标题层级样式(Headings):**

***标题1(Heading1):**

*字体(Font):黑体(SimHei)

*字号(Size):16pt

*颜色(Color):深蓝色或黑色

*加粗(Bold):是

*对齐(Alignment):居中(Center)

*(示例:文档主标题“2025年中医护理方案实施记录单”使用此样式)

***标题2(Heading2):**

*字体(Font):黑体(SimHei)

*字号(Size):14pt

*颜色(Color):蓝色或黑色

*加粗(Bold):是

*对齐(Alignment):左对齐(Left)

*(示例:一级目录如“1.基本信息”使用此样式)

***标题3(Heading3):**

*字体(Font):黑体(SimHei)

*字号(Size):13pt

*颜色(Color):深灰色或黑色

*加粗(Bold):是

*对齐(Alignment):左对齐(Left)

*(示例:二级目录如“1.1.编号”使用此样式)

***正文(BodyText):**

*字体(Font):宋体(SimSun)

*字号(Size):12pt

*颜色(Color):黑色

*对齐(Alignment):左对齐(Left)

*(示例:所有正文内容，包括提示文字、示例文本和填充区域文本使用此样式)

***引言/前言(Introduction/Preface):**

*可使用正文字体(BodyText)，字号保持12pt，行距可略作调整（见下文）。

***签章区/落款(SignatureBlock/Closing):**

*可使用正文字体(BodyText)，字号保持12pt。

**签章*栏位可加下划线(Underline)或使用指定边框(Border)以示区分。

***备注/评分说明(Remarks/ScoringInstructions):**

*可使用正文字体(BodyText)，字号保持12pt。

*标题（如“备注:”）可使用标题3(Heading3)或加粗正文。

***表格(Table):**

*表格标题（如有）使用标题3(Heading3)。

*表格内容使用正文字体(BodyText)，字号11pt或12pt。

*表格边框根据需要设置，通常使用