医生病历书写规范题目及答案

医生病历书写规范题目及答案姓名：_____ 准考证号：_____ 得分：__________

题型及格式参考：

一、选择题(每题2分，总共10题)

1.医生在书写病历时，首先应该记录的是什么信息

A.患者年龄

B.患者性别

C.就诊时间

D.病历编号

2.病历书写中，对于患者主诉的记录应该遵循什么原则

A.尽量详细

B.简洁明了

C.使用专业术语

D.包含个人情感

3.在记录患者既往病史时，应该注意什么

A.只记录重大疾病

B.详细记录所有疾病

C.不需要记录慢性病

D.只记录近期的疾病

4.医生在书写病程记录时，应该记录哪些内容

A.患者的症状变化

B.治疗效果

C.患者的心理状态

D.以上都是

5.病历中的体格检查记录应该包括哪些方面

A.一般状况

B.生命体征

C.各系统检查

D.以上都是

6.医生在书写医嘱时，应该注意什么

A.使用规范的医学术语

B.明确药物的剂量和用法

C.只记录治疗意见

D.以上都是

7.病历中的手术记录应该包括哪些内容

A.手术名称

B.手术时间

C.手术过程

D.以上都是

8.医生在书写出院小结时，应该包括哪些内容

A.治疗效果

B.出院诊断

C.术后注意事项

D.以上都是

9.病历书写中，对于患者的过敏史应该记录什么

A.过敏药物名称

B.过敏反应

C.过敏时间

D.以上都是

10.医生在书写病历时，应该遵循什么原则

A.客观真实

B.及时完整

C.规范准确

D.以上都是

二、填空题(每题2分，总共10题)

1.病历书写的基本原则是______、______和______。

2.病历中的主诉应该记录患者______的______。

3.既往病史中，应该记录患者______的疾病。

4.病程记录中，应该记录患者的______和______。

5.体格检查记录中，应该记录患者的______、______和______。

6.医嘱中，应该明确药物的______和______。

7.手术记录中，应该记录手术的______、______和______。

8.出院小结中，应该记录治疗______、出院______和术后______。

9.过敏史中，应该记录过敏药物的______、过敏反应的______和过敏时间的______。

10.病历书写中，应该遵循______、______和______的原则。

三、多选题(每题2分，总共10题)

1.病历书写中，应该记录哪些信息

A.患者年龄

B.患者性别

C.就诊时间

D.病历编号

2.病历书写中，对于患者主诉的记录应该遵循什么原则

A.尽量详细

B.简洁明了

C.使用专业术语

D.包含个人情感

3.在记录患者既往病史时，应该注意什么

A.只记录重大疾病

B.详细记录所有疾病

C.不需要记录慢性病

D.只记录近期的疾病

4.医生在书写病程记录时，应该记录哪些内容

A.患者的症状变化

B.治疗效果

C.患者的心理状态

D.以上都是

5.病历中的体格检查记录应该包括哪些方面

A.一般状况

B.生命体征

C.各系统检查

D.以上都是

6.医生在书写医嘱时，应该注意什么

A.使用规范的医学术语

B.明确药物的剂量和用法

C.只记录治疗意见

D.以上都是

7.病历中的手术记录应该包括哪些内容

A.手术名称

B.手术时间

C.手术过程

D.以上都是

8.医生在书写出院小结时，应该包括哪些内容

A.治疗效果

B.出院诊断

C.术后注意事项

D.以上都是

9.病历书写中，对于患者的过敏史应该记录什么

A.过敏药物名称

B.过敏反应

C.过敏时间

D.以上都是

10.医生在书写病历时，应该遵循什么原则

A.客观真实

B.及时完整

C.规范准确

D.以上都是

四、判断题(每题2分，总共10题)

11.病历书写中，患者的主诉可以省略。

12.既往病史中，只需要记录患者患有的重大疾病。

13.病程记录中，不需要记录患者的心理状态。

14.体格检查记录中，只需要记录生命体征。

15.医嘱中，可以不明确药物的剂量和用法。

16.手术记录中，不需要记录手术过程。

17.出院小结中，不需要记录术后注意事项。

18.过敏史中，只需要记录过敏药物名称。

19.病历书写中，可以不遵循客观真实的原则。

20.病历书写中，可以不遵循及时完整的原则。

五、问答题(每题2分，总共10题)

21.简述病历书写中，主诉应该记录的内容。

22.病历书写中，既往病史应该记录哪些方面的内容。

23.病历书写中，如何记录患者的过敏史。

试卷答案

一、选择题答案及解析

1.C解析：病历书写首先应该记录就诊时间，以便于追溯和查询。

2.B解析：主诉记录应简洁明了，避免冗长和含糊不清。

3.B解析：既往病史应详细记录所有疾病，包括慢性病，以便全面了解患者健康状况。

4.D解析：病程记录应包括患者的症状变化、治疗效果和患者的心理状态，全面反映病情进展。

5.D解析：体格检查记录应包括一般状况、生命体征和各系统检查，全面评估患者身体状况。

6.D解析：医嘱应使用规范的医学术语，明确药物的剂量和用法，以及治疗意见。

7.D解析：手术记录应包括手术名称、手术时间和手术过程，全面记录手术情况。

8.D解析：出院小结应包括治疗效果、出院诊断和术后注意事项，全面总结治疗过程和后续安排。

9.D解析：过敏史应记录过敏药物名称、过敏反应和过敏时间，以便避免过敏反应。

10.D解析：病历书写应遵循客观真实、及时完整和规范准确的原则，确保病历质量。

二、填空题答案及解析

1.客观真实及时完整规范准确解析：病历书写的基本原则是确保信息的客观真实、及时完整和规范准确。

2.主要症状持续时间解析：主诉应记录患者主要症状和持续时间，以便快速了解病情。

3.过往解析：既往病史应记录患者过往的疾病，包括慢性病和重大疾病。

4.症状变化治疗效果解析：病程记录应记录患者的症状变化和治疗效果，以便评估病情进展。

5.一般状况生命体征各系统检查解析：体格检查记录应包括一般状况、生命体征和各系统检查，全面评估患者身体状况。

6.剂量用法解析：医嘱中应明确药物的剂量和用法，确保患者正确用药。

7.名称时间过程解析：手术记录应记录手术名称、手术时间和手术过程，全面记录手术情况。

8.效果诊断注意事项解析：出院小结应包括治疗效果、出院诊断和术后注意事项，全面总结治疗过程和后续安排。

9.名称反应时间解析：过敏史应记录过敏药物名称、过敏反应和过敏时间，以便避免过敏反应。

10.客观真实及时完整规范准确解析：病历书写应遵循客观真实、及时完整和规范准确的原则，确保病历质量。

三、多选题答案及解析

1.ABCD解析：病历书写中应记录患者年龄、性别、就诊时间和病历编号，以便全面了解患者信息。

2.BC解析：患者主诉记录应简洁明了，使用专业术语，避免包含个人情感。

3.AB解析：既往病史应详细记录患者患有的重大疾病和所有疾病，包括慢性病。

4.ABC解析：病程记录应记录患者的症状变化、治疗效果和患者的心理状态，全面反映病情进展。

5.ABC解析：体格检查记录应包括一般状况、生命体征和各系统检查，全面评估患者身体状况。

6.ABD解析：医嘱应使用规范的医学术语，明确药物的剂量和用法，以及治疗意见。

7.ABC解析：手术记录应包括手术名称、手术时间和手术过程，全面记录手术情况。

8.ABC解析：出院小结应包括治疗效果、出院诊断和术后注意事项，全面总结治疗过程和后续安排。

9.ABC解析：过敏史应记录过敏药物名称、过敏反应和过敏时间，以便避免过敏反应。

10.ABCD解析：病历书写应遵循客观真实、及时完整和规范准确的原则，确保病历质量。

四、判断题答案及解析

11.错误解析：病历书写中，患者的主诉不能省略，是了解病情的重要信息。

12.错误解析：既往病史应详细记录患者患有的所有疾病，包括慢性病，以便全面了解患者健康状况。

13.错误解析：病程记录中，应记录患者的心理状态，以便全面了解患者的心理状况。

14.错误解析：体格检查记录中，应包括生命体征和各系统检查，全面评估患者身体状况。

15.错误解析：医嘱中，应明确药物的剂量和用法，确保患者正确用药。

16.错误解析：手术记录中，应记录手术过程，以便全面记录手术情况。

17.错误解析：出院小结中，应记录术后注意事项，以便患者正确康复。

18.错误解析：过敏史中，应记录过敏药物名称、过敏反应和过敏时间，以便避免过敏反应。

19.错误解析：病历书写中，应遵循客观真实的原则，确保信息的准确性。

20.错误解析：病历书写中，应遵循及时完整的原则，确保信息的全面性。

五、问答题答案及解析

21.主诉应记录患者主要症状和持续时间，以便快速了解病情。解析：主诉是患者就诊时最主要的症状或问题，记录其持续时间和性质，有助于医生快速