医院感染管理工作责任分工及考核细则

医院感染管理工作责任分工及考核细则前言医院感染管理是保障医疗质量与患者安全的核心环节，亦是衡量医院管理水平的重要标志。为进一步规范我院感染管理工作，明确各部门、各层级人员的职责，强化责任落实，持续提升感染防控能力，降低医院感染发生率，特制定本责任分工及考核细则。本细则旨在构建全员参与、各司其职、协同联动的医院感染管理工作格局，为患者提供更安全的医疗环境。一、医院感染管理责任分工（一）医院层面领导责任1.医院主要负责人：为医院感染管理工作的第一责任人，对医院感染管理工作负总责。负责审定医院感染管理规划、相关政策与资源配置，定期听取医院感染管理工作汇报，研究解决医院感染管理工作中的重大问题。2.分管院领导：协助主要负责人负责医院感染管理的具体领导工作。督促落实医院感染管理的各项政策与措施，协调各部门间的工作，组织开展医院感染管理的监督与考核。3.医院感染管理委员会：*主任委员：由医院主要负责人或分管院领导担任，负责委员会的全面工作。*副主任委员：由医院感染管理科主任及相关职能科室负责人担任，协助主任委员开展工作。*委员：包括医务、护理、质控、检验、药剂、后勤、设备、以及重点临床科室主任或副主任等。负责审议医院感染管理相关制度、规划；审定医院感染防控重点；评估医院感染管理工作效果；提出改进意见和建议。（二）医院感染管理科（或预防保健科，下同）责任医院感染管理科是医院感染管理工作的专职管理与技术指导部门，其主要职责包括：1.组织拟订和完善医院感染管理相关制度、操作流程和防控措施，并督促实施。2.开展医院感染监测，包括全院综合性监测、目标性监测（如手术部位感染、多重耐药菌感染、呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等），定期分析、反馈监测结果，为改进工作提供依据。3.对医院感染暴发事件进行调查、分析、报告和控制，提出防控策略。4.负责对全院各科室医院感染管理工作进行技术指导和监督检查，对发现的问题提出整改意见并跟踪落实。5.组织开展全院各级各类人员的医院感染预防与控制知识、技能的培训、考核与健康教育。6.参与抗菌药物临床应用的管理与监督，协助开展抗菌药物合理使用培训。7.对消毒药械、一次性使用医疗器械和器具的采购、使用和管理进行监督指导。8.指导并参与医务人员职业暴露的预防与应急处置。9.开展医院感染管理的科研与教学工作，推广新理论、新技术、新方法。10.定期向医院感染管理委员会和上级主管部门汇报医院感染管理工作情况。（三）各临床科室及医技科室责任各临床科室及医技科室是医院感染预防与控制措施落实的主体，科室主任是本科室医院感染管理工作的第一责任人，护士长是本科室医院感染管理工作的直接管理者。具体职责包括：1.科室主任：负责本科室医院感染管理工作的组织领导，将医院感染管理纳入科室质量管理，明确科室人员职责，确保各项防控措施的落实，审批本科室医院感染管理相关工作计划和培训。2.护士长：协助科室主任负责本科室医院感染管理的日常工作，组织落实各项防控措施，监督检查手卫生、消毒隔离、医疗废物管理等制度的执行情况，组织科室人员的培训与考核，及时上报医院感染病例和暴发事件。3.科室医院感染管理小组（通常由科主任、护士长、感控医生、感控护士组成）：具体负责本科室医院感染管理的各项工作，包括制度落实、监测数据收集与上报、感染病例监测与报告、科室内部自查与整改、协助开展培训等。4.医务人员：严格执行医院感染管理的各项规章制度和操作流程，规范执行手卫生、标准预防、消毒隔离技术；正确使用抗菌药物；主动报告医院感染病例；参与医院感染知识培训，掌握职业防护知识和技能，发生职业暴露及时报告并处置；参与本科室医院感染管理的自查与改进。（四）其他相关部门责任1.医务部门：将医院感染管理纳入医疗质量管理体系，参与医院感染管理相关制度的制定与修订，协调解决临床科室在医院感染管理中遇到的医疗相关问题，组织对医院感染相关医疗纠纷的调查处理。2.护理部门：将医院感染管理纳入护理质量管理体系，指导和监督临床护理工作中感染防控措施的落实，特别是手卫生、无菌技术操作、护理用具消毒等。3.后勤保障部门：负责医疗废物的收集、暂存、转运和处置的规范管理；负责医院环境卫生、清洁消毒工作的管理与监督；保障消毒灭菌设备、通风排风系统等设施的正常运行与维护。4.设备与物资管理部门：负责采购符合国家标准的消毒药械、一次性使用医疗器械和器具，并做好索证索票和质量验收工作；保障医疗设备的正常运转，特别是消毒灭菌设备的定期维护与校验。5.药剂科：负责抗菌药物的采购、储存、调配管理，参与抗菌药物临床应用指导原则的制定与培训，提供抗菌药物相关信息咨询。6.检验科：负责临床微生物标本的正确采集、运输、检验和报告；及时准确地进行病原微生物的分离鉴定和药敏试验，为医院感染诊断和抗菌药物合理使用提供依据；参与医院感染暴发的病原学调查；做好实验室生物安全管理。7.病理科：负责病理标本的安全处理和实验室生物安全管理。8.手术室、消毒供应中心：严格执行各自专业领域的医院感染管理规范和操作流程，确保手术安全和灭菌物品质量。二、医院感染管理工作考核细则（一）考核目的通过系统、规范的考核，评价各部门、各科室医院感染管理工作的落实情况和成效，发现存在的问题与不足，督促持续改进，不断提升医院感染管理水平。（二）考核原则1.客观公正原则：以事实为依据，以制度为准绳，考核过程和结果力求客观、公正。2.突出重点原则：围绕医院感染管理的核心环节和关键控制点进行考核。3.过程与结果并重原则：既关注工作过程的规范性，也关注感染率、暴发事件等结果性指标。4.激励与惩戒相结合原则：考核结果与评优评先、绩效考核等挂钩，对先进予以表彰，对落后予以督促整改。（三）考核对象医院各科室、各部门及相关人员。（四）考核内容与标准（要点）1.组织领导与制度建设：科室主任是否履行第一责任人职责；科室感控小组是否有效运作；相关制度是否知晓并落实；是否有年度工作计划和总结。2.医院感染监测与报告：医院感染病例是否及时、准确、完整上报；多重耐药菌感染患者是否按规定实施隔离措施并报告；医院感染暴发事件是否及时发现和报告。3.手卫生与标准预防：手卫生设施是否齐全、便捷、有效；医务人员手卫生依从性和正确率；标准预防措施（如个人防护用品的正确使用、医疗废物分类处理等）的执行情况。4.消毒灭菌与隔离：清洁、消毒、灭菌制度的执行情况；消毒灭菌效果的监测与记录；无菌技术操作规范；隔离区域划分与管理；医疗用品、器械的管理。5.抗菌药物合理使用：抗菌药物使用率、使用强度、围手术期预防用药规范率等指标；病原学送检率。6.医疗废物管理：医疗废物分类、收集、包装、标识、登记、转运是否规范。7.重点部门与重点环节管理：手术室、ICU、新生儿病房、消毒供应中心、内镜中心、口腔科等重点部门的感染管理措施落实情况；手术部位感染、导管相关感染等重点环节的防控措施执行情况。8.培训与考核：科室人员参加医院及科室组织的医院感染知识培训情况；相关知识掌握程度。9.职业暴露与防护：职业暴露预防措施落实；发生职业暴露后报告、处理和随访是否规范。10.整改落实：对上级检查发现的问题是否及时整改并有效。（五）考核方法1.定期考核：医院感染管理科每月、每季度或每半年组织对各科室进行定期检查考核。2.不定期抽查：医院感染管理科根据工作需要，对重点科室、重点环节进行不定期抽查。3.综合检查与专项检查相结合：既有对医院感染管理全面工作的综合检查，也有针对特定问题（如手卫生、多重耐药菌管理）的专项检查。4.资料查阅：查阅医院感染病例报告登记本、监测数据、培训记录、消毒灭菌记录、医疗废物登记本等。5.现场查看：观察医务人员操作行为、环境清洁消毒情况、防护措施落实等。6.人员访谈与提问：了解科室人员对医院感染知识的掌握程度和工作落实情况。7.数据分析：对医院感染监测数据、手卫生依从性数据、抗菌药物使用数据等进行统计分析，作为考核依据。（六）考核结果应用1.通报反馈：定期将考核结果向各科室及医院领导通报，指出存在的问题和改进方向。2.绩效考核：将医院感染管理考核结果纳入科室和个人的绩效考核体系，与绩效工资挂钩。3.评优评先：将医院感染管理工作成效作为科室和个人评优评先的重要依据之一。4.约谈整改：对考核不合格或存在严重问题的科室和个人，进行约谈，限期整改，并跟踪复查。对整改不力或造成严重后果的，按医院相关规定处理。5.持续改进：建立医院感染管理质量持续改进机制，根据考核结果，分析原因，制定改进措施，不断提升管理水平。三、附则1.本细则适用于医院所有科室和全体医务人员。2.各科室可根据本