病历书写基本规范模版

病历书写基本规范与实践指南病历作为医疗活动的原始记录，不仅是临床诊疗思维的具体体现，也是医疗质量、学术水平及医院管理的综合反映，同时具有重要的法律意义。一份规范、完整、准确的病历，是保障医疗安全、维护医患双方合法权益的基础。本文旨在结合临床实践，阐述病历书写的基本规范与核心要点，为临床医师提供实用的参考。一、病历书写的基本原则病历书写首要遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。这意味着所有记录必须基于患者的真实情况和医师的亲自诊疗过程，杜绝虚构、篡改或迟滞记录。*客观真实：如实反映病情变化、检查结果、诊疗措施及患者的知情同意情况。避免主观臆断，对不确定的情况应如实记录并注明。*准确规范：使用中文和医学术语，字迹清晰（手写时），语句通顺，标点正确。涉及的药物名称、剂量、用法，以及手术名称、部位等务必准确无误。*及时完整：按照规定时限完成各项病历书写。住院病历应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录应在入院8小时内完成。内容应涵盖患者诊疗全过程的重要信息，无遗漏。*逻辑清晰：病历内容应层次分明，条理清晰，体现疾病发生、发展、演变及诊疗的逻辑性。二、病历的基本组成与要求完整的住院病历通常包含以下主要部分，各部分均有其特定的书写要求和侧重点。（一）住院病历（完整病历）由经治医师或实习医师在患者入院后24小时内完成，内容详尽，是后续医疗活动的基础。其核心组成包括：1.患者基本情况：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。2.主诉：患者就诊时最主要的症状（或体征）及持续时间。力求简明扼要，一般不超过20个字，能高度概括病情。例如：“发热、咳嗽咳痰3天”，“右上腹疼痛1周，加重伴黄疸2天”。3.现病史：详细记录患者本次疾病的发生、发展、演变、诊疗经过及目前情况。应围绕主诉展开，按时间顺序描述。包括：*起病情况与患病时间：发病的具体时间、地点、可能的诱因。*主要症状特点：性质、部位、程度、持续时间、缓解或加剧因素。*病情发展与演变：症状的变化或新症状的出现。*伴随症状：与主要症状同时或先后出现的其他症状，及其与主要症状的关系。*诊治经过：发病后在院外接受的检查、诊断（如有）、治疗措施（药物名称、剂量、用法、疗程）及疗效反应。*一般情况：发病以来的精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重变化等。4.既往史：包括一般健康状况、疾病史、外伤手术史、输血史、过敏史、预防接种史等。记录应系统、全面，避免遗漏重要信息。5.个人史：出生地及长期居住地、生活习惯（烟酒嗜好等）、职业及工作条件、有无冶游史等。女性患者还需记录月经史、婚育史。6.家族史：父母、兄弟姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似疾病，有无遗传病史、传染病史等。7.体格检查：*一般状况：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、发育、营养、神志、体位、步态等。*皮肤黏膜、淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部（胸廓、肺脏、心脏、血管）、腹部（肝、胆、脾、肾等）、肛门直肠、外生殖器（根据病情需要）、脊柱四肢、神经系统等。检查应全面、系统、细致，阳性体征要详细描述，有鉴别意义的阴性体征也应记录。8.辅助检查：入院前所作的与本次疾病相关的实验室检查、影像学检查、心电图等结果，应注明检查日期、机构及项目名称。9.初步诊断：医师根据病史、体格检查和辅助检查结果作出的诊断。如暂不能明确，可记录为“初步诊断”或“印象诊断”，并列出可能的诊断。诊断应包括病因诊断、病理解剖诊断和功能诊断（如有可能）。10.诊断依据：列出支持初步诊断的主要病史、症状、体征及辅助检查结果。11.鉴别诊断：与主要诊断相鉴别的疾病及其鉴别要点。12.诊疗计划：包括拟进行的检查项目、治疗原则（如药物治疗、手术治疗、对症支持治疗等）、护理级别、饮食指导等。13.医师签名：书写医师姓名，并注明职称。（二）入院记录是住院病历的简要形式，内容与住院病历基本相同，但应简明扼要，重点突出。由经治医师在患者入院后24小时内完成。（三）病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化、重要检查结果及分析、诊疗操作记录、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其家属告知的重要事项等。*首次病程记录：入院后8小时内完成。应包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。*日常病程记录：根据病情和诊疗需要而定。病危患者应随时记录，每天至少1次；病重患者至少2天记录1次；病情稳定患者至少3天记录1次。记录应体现病情变化和诊疗的动态过程。*上级医师查房记录：包括主治医师、副主任医师或主任医师查房时的指示、分析、诊断意见及诊疗方案的调整等。*疑难病例讨论记录、会诊记录、术前讨论记录、手术记录、术后首次病程记录、转科记录、阶段小结等，均需按规定格式和要求及时、准确、完整记录。（四）出院记录（或死亡记录）*出院记录：患者出院时需完成，内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况（治愈、好转、未愈、死亡）、出院医嘱（用药、休息、饮食、复诊时间及注意事项等）、医师签名。*死亡记录：患者死亡后24小时内完成，内容除与出院记录类似外，还应包括死亡时间、死亡原因、死亡诊断，以及抢救经过等。如进行尸检，应有相关记录。三、病历书写的注意事项1.使用规范术语：避免使用口语化、非医学术语或自行编造的简称。2.字迹清晰可辨：手写病历时，务必保证字迹工整，易于辨认。目前电子病历已广泛应用，应规范录入，避免错别字。3.修改规范：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。4.知情同意：对于特殊检查、特殊治疗、手术、输血以及病情告知等，均应有详细记录，并取得患者或其授权家属的签字确认。5.电子病历管理：电子病历系统应符合国家相关规定，具备身份识别、权限控制、痕迹保留等功能。医师应妥善保管自己的登录密码，对本人录入的病历信息负责。6.法律意识：时刻牢记病历的法律属性，客观、真实地记录每一项医