医院病历资料管理规范与操作指南

医院病历资料管理规范与操作指南病历资料作为医疗机构在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等各种记录的总和，不仅是医疗质量与安全的直接体现，也是医疗纠纷处理、临床教学科研、卫生统计以及医保付费等工作的重要依据。为确保病历资料的真实性、完整性、规范性和安全性，特制定本规范与操作指南，旨在为各级医疗机构的病历管理工作提供系统性指导。一、总则（一）目的与依据本指南旨在规范医院病历资料的采集、书写、整理、归档、保管、查阅、复制、借阅、销毁等各个环节的管理工作，保障医疗质量与安全，维护医患双方合法权益。制定依据包括国家相关法律法规、卫生行业标准及医院内部管理制度。（二）适用范围本指南适用于医院内所有与病历资料形成和管理相关的科室及人员，包括临床医师、护理人员、医技人员、病案管理专业人员以及其他经授权接触病历资料的人员。涵盖门（急）诊病历、住院病历（含电子病历）等各类病历资料。（三）基本原则1.客观真实原则：病历内容必须客观记录患者的病情、诊疗经过及结果，严禁虚构、篡改。2.及时准确原则：诊疗行为完成后应立即书写或录入相关记录，确保内容准确无误。3.完整规范原则：病历项目应填写齐全，字迹清晰（或录入规范），语句通顺，标点正确，符合《病历书写基本规范》要求。4.安全保密原则：严格遵守患者隐私保护相关规定，防止病历资料泄露、丢失、损毁。5.全程管理原则：对病历资料从产生到最终销毁（或永久保存）的整个生命周期进行规范化管理。二、病历的建立与书写（一）基本要求1.门（急）诊病历：接诊医师应在患者就诊时及时建立，详细记录就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、诊断、处理意见、医师签名等。2.住院病历：患者入院后，由经治医师在规定时间内（通常为患者入院后24小时内）完成住院病历（或入院记录）的书写。内容应包括患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划、医师签名等。3.规范性：使用中文书写，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。字迹清楚，不得潦草。电子病历录入应符合相关规范。（二）书写规范1.项目齐全：各项记录均应按规定格式和内容书写，避免缺项、漏项。2.内容真实：如实反映病情和诊疗过程，不得伪造、篡改。对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。3.时间准确：记录日期应当填写年、月、日，急诊、抢救等记录还应注明时、分。4.签名清晰：医师、护士等相关人员签名应清晰可辨，并承担相应法律责任。进修医务人员、实习医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。5.修改规范：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。电子病历的修改应符合电子病历系统功能规范及相关规定。三、病历的收集、整理与归档（一）病历收集1.及时性：患者出院（或离院）后，主管医师应在规定时间内（通常为24小时或48小时内）将完整的病历资料（包括各种检查报告单、护理记录等）整理后，移交病案管理部门（或指定专人）。2.完整性核查：病案管理部门（或指定专人）接收病历时，应对病历资料的完整性进行初步核查，发现缺项、漏项应及时通知相关科室和人员补充。（二）病历整理1.排序规范：按照《病历书写基本规范》及医疗机构内部规定的病历排列顺序进行整理，一般包括住院病历首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、手术记录、麻醉记录、护理记录、检查报告单、医嘱单、体温单等。2.编目与编码：病案管理人员应对每份病历进行唯一标识（病案号），并根据国际疾病分类（ICD）和手术操作分类（ICD-PCS）等标准进行疾病编码和手术操作编码。3.质量检查：对病历书写质量进行检查，包括格式、内容、签名、修改等方面，对不合格病历提出整改意见，返回科室修改。（三）病历归档1.及时归档：整理、编码、质控合格的病历应及时进行归档。2.存放有序：纸质病历应按病案号顺序整齐存放于符合档案管理要求的病案库房内。电子病历数据应妥善存储于符合安全标准的服务器中，并进行定期备份。四、病历的保管与存储（一）保管要求1.环境适宜：纸质病历库房应保持干燥、通风、清洁，温度、湿度控制在规定范围内，防止病历霉变、虫蛀、鼠咬、火灾等。2.安全措施：建立健全病历库房安全管理制度，配备必要的防火、防盗、防潮、防虫、防高温等设施。非工作人员未经许可不得进入库房。3.专人负责：病历保管工作应有专人负责，明确岗位职责。（二）保管期限1.门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。2.具有重要学术价值的病历资料，可根据需要适当延长保管期限，甚至永久保存。（三）电子病历存储1.数据安全：电子病历系统应具备严格的身份认证、权限控制、操作日志等安全机制，确保数据的真实性、完整性和可用性。2.备份与恢复：建立电子病历数据定期备份制度，备份介质应异地存放，并定期进行恢复测试，确保数据在发生故障时能够及时恢复。3.格式标准：电子病历数据的存储格式应符合国家相关标准，确保其长期可读性。五、病历的查阅、复制与借阅（一）病历查阅1.权限管理：严格执行病历查阅权限管理规定。因临床、教学、科研需要查阅病历时，须经相关部门批准，并履行登记手续。2.查阅范围：查阅者应在指定地点查阅，不得擅自带出规定区域。查阅内容限于其授权范围内的必要信息。3.保护隐私：查阅过程中应注意保护患者隐私，不得泄露患者个人信息和病情资料。（二）病历复制1.患者及家属复制：患者本人或其授权的代理人（需提供有效身份证明及授权委托书）有权复制其病历资料中的客观部分，如住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录等。医疗机构应当提供复制服务，并在复制件上加盖证明印记。2.其他单位复制：公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出查阅或者复制病历资料要求的，经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供查阅或者复制：（1）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；（2）经办人本人有效身份证明；（3）医疗机构规定的其他材料。（三）病历借阅1.内部借阅：因医疗需要（如会诊、转科）借阅病历时，借阅科室应指定专人负责，履行借阅登记手续，限期归还。借阅的病历不得涂改、勾画、抽取、撤换。2.外部借阅：原则上不对外借阅病历。因特殊情况（如司法鉴定、学术交流等）确需借阅的，须经医疗机构分管领导批准，严格履行借阅手续，并限期归还。归还时应仔细核对，确保病历完好无损。六、病历的保密与信息安全（一）保密原则医疗机构及其医务人员应当严格遵守国家有关规定，保护患者隐私，不得非法泄露患者的病历资料。（二）信息安全管理1.制度保障：建立健全病历信息安全管理制度，明确各岗位人员的信息安全职责。2.技术防护：采用加密、访问控制、防火墙、入侵检测等技术手段，保障病历信息系统的安全运行。3.人员管理：加强对医务人员的信息安全和保密意识培训，严禁泄露、出售或非法向他人提供患者病历信息。对违反规定者，将依法依规严肃处理。七、病历的质量控制与持续改进1.组织领导：医疗机构应成立病历质量管理委员会或相应的管理组织，负责全院病历质量的监督、指导和改进工作。2.三级质控：建立科室自查、科室间互查、病案管理部门抽查的三级病历质量控制体系。3.反馈与整改：定期对病历质量检查结果进行汇总、分析、反馈，对存在的问题提出整改措施，并跟踪整改效果。4.培训与考核：定期组织医务人员进行病历书写规范、管理制度等方面的培训和考核，提高医务人员的病历书写能力和质量意识。八、病历的销毁1.销毁范围：达到规定保管期限且无继续保存价值的病历资料，经医疗机构负责人批准后，方可进行销毁。2.销毁程序：病历销毁前应进行详细登记，列明销毁病历的病案号、患者姓名、出院日期等信息。销毁工作应由两人以上负责监销，并在销毁清册上签字。3.销毁方式：应采用安全、环保的方式进行销毁，确保病历信息无法恢复，保护患者隐私。电子病历数据的销毁应符合信息安全相关标准。九、附则1.本指南未尽事宜，应参照国家及地方卫生健康行政部门发布的相关法律法规和标准执行。2