湖中院中医耳鼻咽喉科学讲义05咽喉

PAGE6page195第五章咽喉病证【目的要求】1．熟悉咽喉科各病名的基本概念及其相应的西医病名。2．重点掌握喉痹、乳蛾、喉痈、急喉风、喉瘖、梅核气、颃颡岩等病的病因病理、临床表现要点、辨证分型及其治法、代表方剂、主要外治方法。3．熟悉喉痹与乳蛾、喉瘖与喉瘤、喉菌、喉癣之间的鉴别诊断要点。4．了解异物梗喉、喉癣、咽喉瘤、咽喉菌等病的病因病理、临床表现要点、辨证分型及其治法、代表方剂、主要外治方法。5．了解各病的历史沿革。6．了解各病的预防护理方法。【自学时数】12～16小时。本章介绍咽喉科常见疾病，主要有喉痹、乳蛾、喉痈、急喉风、喉瘖、梅核气、异物梗喉、喉癣、咽喉瘤、颃颡岩、咽喉菌等。第一节喉痹喉痹是因外邪侵袭，或气血阴阳失调，虚火上灼，咽喉失养所致，是以咽部肌膜红肿疼痛，或干燥、异物感、咽痒不适等为主要表现的咽喉疾病。临床上有急喉痹、慢喉痹之分。急喉痹相当于西医急性咽炎，是因外邪侵袭，以咽部肌膜红肿疼痛，咽中痰涎增多等为主要表现的急性咽喉病。本病多发于秋季及冬春之交，以风热邪毒致病者居多，故四、五版教材《中医耳鼻喉科学》皆称为风热喉痹。慢喉痹相当于西医慢性咽炎，是因脏腑之阴阳气血津液失调，咽喉失养，气血痰浊郁滞所致，以咽部微干、痒、痛不适等为主要表现的常见慢性咽喉病。本病病程长，症状时轻时重，顽固难愈。以往教科书一般认为多属虚火之证，故亦称虚火喉痹。[历史沿革]喉痹一词，始见于《内经》。《素问·阴阳别论》说：“一阴一阳结，谓之喉痹。”《内经》论述喉痹病因病理及其针灸治疗的原文计有10多条，同时还论述了与现代所说之喉痹有关的嗌肿、嗌痛、咽干、咽燥等病症。《灵枢·经脉》关于胃足阳明之脉是主血所生病者，则颈肿、喉痹；肾足少阴之脉，是主肾所生病者，口热，舌干，咽肿，上气，嗌干及痛；《灵枢·本脏》：“肺大则多饮，善病胸痹、喉痹、逆气”等论述，最早提出了喉痹一病与肺、肾、胃的关系。汉代张仲景《伤寒论》中关于少阴咽痛诸证，所论猪肤汤、桔梗汤、苦酒汤、半夏散及汤、通脉四逆汤、大承气汤等方，以及《金匮要略》中“火逆上气，咽喉不利，止逆下气，麦门冬汤主之”等论述，对后世关于喉痹的病因病理与辨证论治的认识，产生了深刻的影响。隋代巢元方《诸病源候论》卷三十有喉咽肿痛候、咽喉不利候、喉痛候等的病因病理论述。宋代《御药院方》卷九有急喉痹、慢喉痹之名，指出：“龙脑散，治不测急、慢喉痹，咽肿塞不通”。明代窦梦鳞《疮疡经验全书》卷一有风热喉症、酒毒喉痹、风毒喉痹、风热喉痹、阴毒喉痹等病症的论述。在古代文献中，有关咽（嗌）肿、咽（嗌）痛、咽（嗌）干、咽燥、咽喉疼痛、咽喉不利，以及喉风等多种病证或症候，可能均与本节所述喉痹有关。由于《内经》中并无喉痹病状的描述，故自仲景始，历代医家对“喉痹”有多种不同认识，并由此形成了不同的喉痹概念。其一，张仲景最早从咽痛来认识喉痹。如《伤寒论》第334条：“伤寒先厥后发热，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉为痹。发热无汗，而利必自止，若不止，必便脓血，便脓血者，其喉不痹。”但这种以咽痛释喉痹的认识观点，直至明代才引起医家们的共鸣。如明·徐用诚《玉机微义·喉痹门》中“论喉痹为伤寒所致”、“为风寒所因”，所述病状即是以咽痛为主。尔后，王肯堂《证治准绳·杂病》第八册又说：“活人半夏桂枝甘草汤治暴寒中人咽痛，此外感风寒作喉痹之治法也”（活人：即朱肱《类证活人书》）。清·程国彭《医学心悟》卷四则断然以痛释喉痹，指出：“喉痹，痹者，痛也。”由此可见，喉痹就是指咽痛。其二，隋代巢元方首先从咽喉危重症认识，如《诸病源候论》卷三十说：“喉痹者，喉里肿塞痹痛，水浆不得入也……风毒客于喉间，气结蕴积而生热，致喉肿塞而痹痛……七八日不治法死。”对这种认识，唐、宋医家基本上未提出异议。金·张子和《儒门事亲》卷三十说：“十二经中，言嗌干嗌痛，咽肿颔肿，舌本强，皆君火为之也。唯喉痹急速，相火之所为也……喉痹暴发暴死者，名为走马喉痹。”明·薛己《口齿类要》又说：“喉痹谓喉中呼吸不通，语言不出，而天气闭塞也。”龚延贤《寿世保元》卷六亦指出：“气热则内结，结甚则肿胀，肿胀甚则痹，痹甚则不通而死矣。”类似的论述在明、清医著中屡见不鲜。由此可见，“喉痹”是指发病急、进展快、病情险恶，出现咽梗塞（水浆不得入）或喉阻塞（呼吸不通）的危重证，包括了现代中医所说的急喉风以及急喉瘖、喉痈、乳蛾、白喉等病的危重证。其三，《儒门事亲》卷三说：“《内经》之言喉痹，则咽与舌在其间耳。以其病同是火，故不分也。后之医者，各详其状，强立八名，曰单乳蛾、双乳蛾、单闭喉、子舌胀、木舌胀、缠喉风、走马喉闭。”这是将“喉痹”泛指咽喉牙舌病症的肇端，对后世影响很大。如明·张介宾《景岳全书》卷二十八说：“喉痹一证，在古方书虽有十八证之辨……”；清·尤存隐《尤氏喉科秘书》也说：“喉痹者，总名也”，书中所列咽喉口齿26症，不复有喉痹一症；又如林佩琴《类证治裁》卷六说：“经云：一阴一阳结，谓之喉痹……其症喉痹为总名，有缠喉风、乳蛾、喉癣、喉痈、喉菌、喉闭、插舌、喉杵等症。”由此可见，咽喉牙舌病症，即可谓喉痹。据上所述，对喉痹之义，汉代张仲景首先从咽痛认识；隋代巢元方首先从咽喉危重症来认识；金代张子和以后，又被作为咽喉牙舌诸病症的总称。明清时代，关于上述“喉痹”的三个概念同时存在，有时则接近混乱。可以认为，“喉痹”之称在古代医藉中，既可限指某一种或某一类咽喉病症，也可泛指咽喉甚至牙舌病的任何一种病症。因此，直接与“喉痹”一词有关的名称很多，没有统一的分类标准，同名异症、同症异名的情况很多，不便于掌握。新中国成立以后，第一版教材《中医喉科学讲义》将喉痹概念定为“咽喉肿痛和功能不正常的症状（吞咽微觉不顺或困难，声音低哑，讲话费力等）”，并与乳蛾、喉痈、喉风、疫喉等病区别，且以古代文献为依据，将喉痹进一步分为风热、寒伏、虚火、酒毒、帘珠喉痹五种。至第四版教材《中医耳鼻喉科学》将喉痹进一步明确定义为“专指咽部红肿痛，或微红咽痒不适等为主的咽部急性实证或慢性虚证的咽病，与咽炎相类似”，并按病因病理分为风热与虚火二类。【病因病理】急喉痹多因外感六淫所致，病理以风邪犯咽、肺胃热盛熏咽多见；慢喉痹多由脏腑之阴阳气血津液失调，咽喉失养，气血痰浊郁滞所致，常因过食辛辣炙煿、烟酒厚味、讲话过多等而诱发或加重症状。常见病因病理如下。1．风邪侵咽：咽喉属肺胃之所系，上通口鼻，内达肺胃。肺主皮毛，若风寒袭表，肺气不宣，营卫不和，邪郁不能外达，壅结于咽喉，则为风寒喉痹。若寒郁化热，或外感风热犯肺，上壅咽喉，气血壅滞，则为风热喉痹。如宋·王怀隐《太平圣惠方》卷三十五说：“若风热邪气搏于脾肺，则经络否塞，气不通利，邪热攻冲，上焦壅滞，故令咽喉疼痛也。”2．肺胃热盛熏咽：外感表邪失治，热入于里，肺胃热盛；或饮食不节，过食辛辣炙煿、烟酒，肺胃积热，火热之邪循经上蒸咽喉，发为火热喉痹。如《太平圣惠方》卷三十五说：“夫咽喉卒肿痛者，由人脏腑充实，脾肺暴热之所致也。或有服饵丹石，毒气在脏，熏蒸上焦，而又多食炙煿热酒，冲于脾肺，致胸膈壅滞，气道痞塞，热毒之气不得宣散，故令咽喉卒肿痛也。”3．阴虚咽喉失濡：热病伤津，久病失养，劳倦过度，吸烟，以及长期吸入粉尘等燥热之邪，或讲话过多，耗气伤津，阴液不足，咽失濡养，甚则虚火上炎，灼烁津液成痰，痰热阻滞咽喉，发为阴虚喉痹（虚火喉痹）。如《景岳全书》卷二十八说：“阴虚喉痹……但察其过于酒色，或素禀阴气不足，多倦少力者是，皆肾阴亏损，水不制火而然。”4．气虚咽喉失养：饮食不节，思虑、劳累过度，或寒凉、攻伐太过，久病失养，致脾胃虚弱，清阳不升，咽喉失养，邪毒滞留；或脾虚痰生，阻滞咽喉，发为气虚喉痹。如《医学心悟》卷六说：“喉间肿痛，名曰喉痹，古人通用甘桔汤主之。然有虚火实火之分，紧喉慢喉之别，不可不审。虚火者色淡，微肿，溺清，便利，脉虚细，饮食减少。此因神思过度，脾气不能中护，虚火易致上炎，乃内伤之火……”。此处虚火，即李东垣所谓脾胃虚则阴火上乘之属，实为气虚所致。5．阳虚咽喉失煦：寒凉攻伐太过，或劳累过度，损伤肾阳；不慎摄养，禀赋素虚，下元亏损，命门火衰，则下焦虚寒，咽喉失于温养，气化不利，津液成痰，凝结于咽喉；或寒盛于下，格阳于上（虚阳上浮），无根之火客于咽喉，发为阳虚喉痹（格阳喉痹）。如《景岳全书》卷二十八说：“格阳喉痹，由火不归原，则无根之火客于咽喉而然。其证上热下寒，全非火证。凡察此者，但诊其六脉微弱，全无滑大之意，且下体绝无火证，腹不喜冷，即其候也。盖此证必得于色欲伤精，或泻泄伤肾，或本无实火而过服寒凉，以伤阳气者，皆有此证。”【临床表现】一、急喉痹[病史]起病较急，常有受凉外感，或咽喉的物理化学刺激等病因。[症状]咽干燥、焮热、异物感，继而咽部疼痛，吞咽时加重，咳嗽，有少许痰黏着感。多有全身不适，头痛、发热、恶风，食欲不振等。[检查]咽部肌膜色红肿胀，腭弓、悬壅垂水肿。或有喉底小瘰增生，咽侧索增粗而红肿，重者小瘰表面有黄白色点状渗出物，喉底表面少许痰涎附着(彩图7)。颌下或有臖核肿痛。[鉴别诊断]急乳蛾：咽痛较急喉痹更重，可放射至耳部，吞咽困难，痰涎壅盛，咽部广泛红肿，但以喉核红肿为著，甚则喉核表面有黄白色脓点。全身症状如发热等症较急喉痹重。二、慢喉痹[病史]多有急性咽炎反复发作史，病程在３个月以上。[症状]咽部有各种不适感，如干燥、灼热、微痛、微痒、异物感、痰黏着感，或梗阻感等，时轻时重。常“吭喀”，或咳出少许黏痰，容易恶心作哕。上述症状因人、因证而异，轻重不一。[分型]根据局部体征可分三型，以前两型多见。1．单纯性病变：①咽部肌膜充血肿胀或无明显肿胀；②肌膜表面可有络脉曲张呈网状，如古人所谓哥窑纹或秋海棠叶背；③喉底可附有少许黏性分泌物。2．肥厚性病变：①咽部肌膜充血、肥厚，以腭弓及软腭边缘明显；②咽侧索增粗而红；③喉底小瘰增生肿胀、呈帘珠状，甚则融合成片，则称帘珠喉痹。3．萎缩性或干燥性病变：①喉底肌膜干燥枯槁，甚则萎缩变薄，颈椎轮廓显露，表面色苍白发亮如蜡纸，亦有红而干燥者；②腭弓变薄，悬壅垂缩短变窄；③咽后壁或鼻咽部常有黏稠分泌物或脓痂附着；④咽部感觉及反射减退。此型患者常伴有鼻腔肌膜干燥、枯萎、结痂等类似改变，病重者甚至产生喉腔肌膜的类似改变。[鉴别诊断]慢乳蛾：咽部检查有喉核红肿胀大，表面不平，挤压腭舌弓时，从扁桃体隐凹口可溢出黄白色腐物。颌下可有臖核肿大、压痛。颈咽痹痛：咽痛一侧或一侧为甚，空咽时咽痛明显，进食时反不疼痛，咽部检查无明显异常，痛侧颈动脉沿线有压痛，多为颈咽痹痛。【辨证论治】１．风寒侵咽证[主证]病初起，因受凉、感寒所致，咽干微痛，异物感，吞咽不利，咽中痰涎增多。检查见咽部肌膜色淡红或带紫色，悬壅垂水肿。伴周身不适，微恶寒发热，头痛，无汗，鼻塞涕清，舌淡红，苔薄白，脉浮紧。[证候分析]外感风寒，邪壅咽喉，清道不利，故见咽干微痛，异物感，吞咽不利；肺失宣降，津液运行失调，壅阻咽喉，故咽喉痰涎增多，咽喉肌膜水肿，淡红带紫。全身及舌脉所见，为肺经风寒表证。[治法]祛风散寒，宣肺利咽。[方药]六味汤加苏叶、生姜。方中荆芥、防风辛温解表，助以苏叶、生姜发散风寒；僵蚕、薄荷辛散祛风，化痰利咽，为治喉痹要药；桔梗、生甘草宣肺化痰，利咽止痛。２．风热犯咽证[主证]病初起，咽部干燥，焮热、疼痛、异物感，吞咽不利，咽中痰涎增多。检查见咽部肌膜潮红微肿，尤以喉底、腭弓、软腭、悬壅垂等处明显，或有小瘰红肿。伴发热恶风，头痛，鼻塞不利，或咳嗽。舌质略红，苔薄白微黄，脉浮数。[证候分析]外感风热，邪壅咽喉，清道不利，故见咽部干燥，焮热、疼痛、异物感，吞咽不利；肺失宣降，津液运行失调，壅阻咽喉，则咽喉痰涎增多；风热初袭，气血壅滞，故见咽喉部轻微充血肿胀。全身及舌脉所见，为肺经风热表证。[治法]疏风清热，解毒利咽。[方药]疏风清热汤加减。方中荆芥、防风辛温发散，所谓“发表不远热”，祛其在表之风邪；银花、连翘、黄芩、赤芍寒凉泄热，解毒祛邪；桑白皮、天花粉、玄参、浙贝母清肺化痰，利咽止痛；牛蒡子、甘草、桔梗宣肺解毒利咽。３．肺胃热盛熏咽证[主证]咽痛重，吞咽困难，咳嗽，痰黄，语言艰涩。检查见咽后壁、腭弓、软腭、悬壅垂等处红肿，小瘰增大而红，附有黄白脓点，颌下臖核肿痛。伴发热，口渴，小便黄。舌红苔黄，脉数。[证候分析]肺胃火热熏蒸，邪毒壅盛，痰热壅阻咽喉，清道不利，故见咽痛重，咳嗽，痰黄；热盛则气血壅滞，故检查见咽部肌膜红赤肿胀；因咽喉肿痛重，则功能失利，故吞咽困难，语言艰涩。全身及舌脉所见，为肺胃热盛证。[治法]清热泻火，解毒利咽。[方药]清咽利膈汤加减。方中防风、荆芥、薄荷疏表散邪，壮热面赤者可去荆、防；银花、连翘、栀子、黄芩、黄连、泻火解毒；牛蒡子、玄参、甘草、桔梗宣肺化痰，利咽止痛；大黄、玄明粉泻热通便，釜底抽薪。《丹溪心法》卷四说：“喉痹，大概多是痰热”，故宜在方中酌加瓜蒌、前胡、浙贝母、竹茹、杏仁、天竺黄、僵蚕、射干之类以祛痰涎之壅盛；咽部肿痛较重者，宜加山豆根、射干等苦寒之品以助解毒消肿，利咽止痛。4．阴虚咽喉失濡证[主证]咽干少饮、灼热，隐隐作痛，如痰或异物黏着感；常“吭喀”或咽痒作咳而有少许黏痰。午后症状明显。检查见咽部肌膜暗红少津、微肿，喉底小瘰高突，粒小紧束；或喉底肌膜干燥、萎缩变薄或苍白发亮。全身或伴手足心热，午后颧红，舌红少苔，脉细数。[证候分析]阴虚咽喉失濡，邪毒滞留，清道不利，故见咽干少饮、隐隐作痛，喉底肌膜干燥、萎缩变薄或苍白发亮；虚火上炎，则咽部灼热感；虚火炼津成痰，阻滞咽喉，故咽喉部有如痰黏着感，常“吭喀”或咽痒作咳而有少许黏痰；下午为阳中之阴，阴虚则阳盛，更助虚火上炎，故下午症状加重；虚火与痰浊互结，熏蒸咽喉，故咽部暗红少津，肌膜微肿，喉底小瘰高突，粒小紧束。全身及舌脉所见，为阴液亏虚之证。[治法]养阴清热，生津润燥。[方药]养阴清肺汤加减。方中生地、麦冬、白芍、玄参、丹皮养阴清热，润肺生津，濡养咽喉；浙贝母、薄荷、甘草清热祛邪，化痰利咽。若喉底小瘰增生、侧索增粗者，酌加枳壳、香附、牡蛎，以助理气化痰散结；喉底肌膜枯萎明显者，酌加丹参、归尾、玉竹、麦冬、桑椹之类以助活血生新，养血润燥。伴腰膝酸软，属肺肾阴虚者，可用百合固金汤加减；若伴头晕耳鸣等，属肝肾阴虚者，或用杞菊地黄汤加玄参、麦冬。5．气虚咽喉失养证[主证]咽喉微干微痒微痛，有异物梗阻感或痰黏着感，容易恶心作呕，时欲温饮而不多。上午症状明显，遇劳或进寒凉食物则症状加重。检查见咽部肌膜色淡，或有微肿，络脉清细，喉底小瘰增生，粒大扁平色淡，或融合成片，喉底肌膜表面可附着黏白分泌物。面色不华或萎黄，倦怠乏力，纳差，小便清。舌淡或有齿痕，苔薄白，脉缓弱。[证候分析]气虚津不上承，咽喉失养，邪毒滞留，故见咽喉微干微痒微痛，时欲温饮而不多，检查见咽部肌膜色淡，或有微肿，络脉清细；气虚生痰，阻滞咽喉，故咽喉部异物梗阻感或痰黏着感，喉底小瘰增生，粒大扁平色淡，或融合成片，喉底肌膜表面附着黏白分泌物；脾胃虚，升降失调，浊阴上干，故容易恶心作呕。全身及舌脉所见，为脾胃气虚之证。[治法]益气健脾，升清利咽。[方药]补中益气汤加减。方中黄芪、党参、白术、当归、炙甘草健脾益气养血，使清阳升发无穷；陈皮理气健脾，气顺则脾胃运而清升浊降；柴胡、升麻助清阳升发。临床上，若喉底小瘰增生者，加浙贝母、牡蛎、香附、枳壳理气化痰，散结利咽；咽干明显，咽部肌膜暗红，舌质有裂纹，苔干少津者，乃气阴两虚之证，加玄参、麦冬、五味子，柴胡改葛根，以气阴双补，生津利咽；若咽部肌膜干萎色淡，乃气血两虚之征，加丹参、川芎、黄精、桑椹之类养血活血生新；舌根苔黄腻者，加黄柏、知母清热燥湿。6．阳虚咽喉失煦证[主证]咽部微干微痒微痛不适，异物感或梗阻感，不欲饮或欲热饮而量不多。上午症状明显。检查见咽部色淡，或有微肿，喉底小瘰增生色淡，大而微肿。伴面色白，腰膝酸软，肢凉畏冷，小便清长。舌质淡胖，边有齿痕，苔白润，脉沉迟或虚弱[证候分析]阳虚咽喉失于温养，邪毒滞留，故见咽部微干微痒微痛不适，不欲饮或欲热饮而量不多，咽部肌膜色淡，或有微肿；阳虚气化失司，痰浊内生，阻滞咽喉，则见咽喉部异物感或梗阻感，喉底小瘰增生色淡，大而微肿；上午属阳中之阳，阳虚，故上午症状加重。全身及舌脉所见，为肾阳亏虚之证。[治法]温补肾阳，引火归原。[方药]附桂八味汤加减。方中熟地黄、山茱萸、淮山药、茯苓、泽泻、丹皮补益肾阴；附子、肉桂温肾壮阳，引火归原。临床上，若并见咽痒干咳少痰，舌少津有细裂纹者，属阴阳两虚之证，加玄参、白芍、麦冬、五味子之类，以助阴阳双补，生津润喉；若喉底小瘰增多，色淡而扁，加贝母、牡蛎、香附、白芥子以理气化痰散结；若“吭喀”痰多、异物感明显，加法夏、陈皮理气化痰。【其他治疗】一、外治1、含漱：用漱口方，不时漱口，或吹药前漱口，或用醋含漱。2、吹药：冰硼散，或大黄粉，吹于咽部，每日1～3次，适用风热证、实热证、阴虚证；金锁匙，吹咽部，每日1～3次，适用风寒证或虚寒证；清凉散、人中白散、青白散之类，吹咽部，每日1～3次，用于阴虚证。3、含服：急喉痹，可用六神丸、喉症丸之类含服；慢喉痹，可用草珊瑚喉片、桂林西瓜霜喉片之类含服，每日4～6次。4、中药蒸气吸入或超声雾化吸入：多用于急喉痹或慢喉痹急性发作（方法参喉瘖）。5．咽后壁黏膜下注射：用于慢喉痹有淋巴滤泡或咽侧索增生者。局部先用络合碘消毒，再于淋巴滤泡或咽侧索黏膜下注入药液，不可过深。药物可用复方丹参液，每次1mL，每周3次，连续2月；或地塞米松，每次5mg，每周2次。二、其他治疗1．体针法：急喉痹取内庭、合谷、尺泽、鱼际、历兑，泻法，每日1次；慢喉痹取太溪、太冲、三阴交、复溜、照海、申脉、天突；气虚加足三里，阳虚加肾俞，补法，每日１次。2．耳针法：急喉痹，取咽喉、扁桃体、下屏尖、脑；慢喉痹，取心、肺、肾、内分泌；针刺，隔日１次，留针20～30分钟；或用王不留行贴压，每日自行加压按摩数次。3．疏导疗法：用于慢喉痹有咽异物感或滤泡增生、咽侧索增生者。方法参梅核气。4．导引法：吴茱萸研末，醋调，于每日晚临睡前先洗净足，然后敷双足涌泉穴，次日晨起床后去掉，连续5～7次。【预防护理】1．注意饮食禁忌，少吃辛辣炙煿之品，忌酒、戒烟，保持大便通畅。2．积极锻炼身体，增强体质；积极防治引起本病的原发疾病，如感冒、鼻渊、鼻窒、龋齿等。3．改善周围环境，减少空气污染，加强个人防护，尽量减少或避免接触干燥、有毒、多尘的空气。【自学指导】1．喉痹有几种概念，古今认识不同。古代医家对喉痹的概念有三，一是从咽痛认识。二是从咽喉危重症认识，三是将“喉痹”泛指咽喉牙舌病症。因此，古代文献中，许多冠以“喉痹”的资料，不一定尽同现在所说的喉痹，而可能指乳蛾、急喉风、喉痈、急喉瘖等病症的危重阶段以及其他咽喉口齿疾病；而许多未冠以喉痹的资料，如咽干、嗌痛、嗌燥、咽痛、咽喉不利等资料，也可能与现在所说的喉痹有关。2．喉痹有急性与慢性之别。急喉痹主要因于风邪侵袭，以及肺胃热盛，前者又有风寒、风热之别，后者与表邪失治，病邪进一步发展，或与素有脾胃蕴热，复感风邪引动所致等有关。慢喉痹主要因于肺肾阴虚、脾胃气虚、肾阳亏虚，因而咽喉失养所致。这是从六淫病机与脏腑病理来讲的。临床上，不良生活习惯与不良生活环境如吸烟、嗜酒、长期吸入某些化学气体、粉尘，以及言语过多，常是急、慢喉痹的诱发因素；而邻近部位病变，如鼻渊、鼻窒、龋齿等，也是喉痹的常见病因之一。了解这些，对喉痹的诊断与防治均有一定帮助。3．根据病史、症状和体征，喉痹的诊断不难。急喉痹以咽部肌膜红肿，伴咽部疼痛、吞咽不利等为主要特点；慢喉痹以咽部微干微痒微痛，伴咽部肌膜微红微肿等为主要特点，二者均可伴有喉底小瘰增生，但并无喉核的红肿改变，此点可与乳蛾鉴别。4．喉痹的辨证论治，急喉痹在于治标以祛其邪。风寒侵咽证，治宜祛风散寒，宣肺利咽，用六味汤加减；风热犯咽证，治宜疏风清热，解毒利咽，用疏风清热汤加减；肺胃热盛熏咽证，治宜清热泻火，解毒利咽，用清咽利膈汤加减。慢喉痹在于扶正以图其本。阴虚咽喉失濡证，治宜养阴清热，生津润燥，用养阴清肺汤、百合固金汤、杞菊地黄汤加减，注意养阴不可过于滋腻，清热慎用苦寒，以免损伤脾胃，滞碍脾土；气虚咽喉失养证，治宜益气健脾，升清利咽，用补中益气汤加减；阳虚咽喉失煦证，治宜温补肾阳，引火归原，用金匮肾气丸加减，注意温补不可过于辛燥，不悖阴阳互根之理。5．临床上，急喉痹之治容易立竿见影，而慢喉痹往往难取速效，除辨证论治外，还须配合局部外治；必要时，尚应注意改变生活习惯、改善生活环境，以及根治引起喉痹的邻近部位疾病，方可取得较满意的疗效。6．本节所谓“阳虚喉痹”与《景岳全书》中的“阳虚喉痹”实为同名异证，不应混淆。【参考文献资料】1．西医认为，急性咽炎是咽部黏膜、黏膜下组织和淋巴组织的急性炎症。常见病因有病毒感染、细菌感染，以及理化因素等。细菌感染以链球菌、葡萄球菌和肺炎双球菌为主；理化因素如高温、粉尘、烟雾、刺激性气体等。主要治疗方法是用抗病毒剂，如盐酸吗啉呱、金刚胺，以及抗菌治疗，并结合局部治疗。慢性咽炎属咽部黏膜慢性非特异性炎症，多为屡发急性咽炎，病程迁延而成，同时与局部及全身慢性刺激因素亦有密切关系。局部因素主要是慢性鼻炎或鼻窦炎致长期张口呼吸及鼻涕后流，经常刺激咽部，以及慢性扁桃体炎、龋病或长期烟酒过度、长期吸入粉尘、有害气体等。全身因素包括各种慢性病，如贫血、便秘、下呼吸道慢性炎症，心血管疾病等引起咽喉局部病理改变等，均可诱发慢性咽炎。主要治疗方法是保持口腔、咽部清洁，局部治疗，如用喉片含服，以及针对淋巴滤泡增生采用碘甘油涂、电凝固或烙法等。（摘自《中西医结合耳鼻咽喉科学》P271～277）2.明·张介宾《景岳全书》卷二十八：火证喉痹悉以抽薪饮主之，火不甚者，宜徒薪饮主之。凡肝胆火盛者，宜以芍药栀子草龙胆为主，阳明胃火盛者，宜以生石膏为主，若大便秘结不通，则宜加大黄、芒硝之属，通其便而火自降。3．清·朱翔宇增补《经验喉科紫珍集·指南赋》：发热恶寒，须用荆防解表。初起咽喉肿痛，寒热交作，头痛拘急，邪在表也，须用回字荆防败毒散之类加减服之，以散外邪，然后治其喉，不可骤用三黄凉膈下之，致使外邪未去，中寒又生，反为受害，须分表里治之，庶无差误。口干便闭，可将凉膈下之。初起发热，脉数有力，口干便闭，邪在内也，宜下之，用生字内凉膈散之类，疏通内热，其疾自愈矣。二症并见，两法兼施。如初起以上二症并见，寒热，口干作渴，脉洪大有力，宜发表攻里，用防风通圣散之类。【复习思考题】1．古代关于喉痹的概念有哪几种？现代关于喉痹的概念应当是怎样的？相当于西医什么病？2．急、慢喉痹的病因病理如何？3．如何诊断急喉痹、慢喉痹？4．试述急喉痹、慢喉痹的辨证要点、治法、代表方剂？5．急喉痹、慢喉痹的外治方法各有哪些？第二节乳蛾乳蛾是因外邪侵袭，邪壅喉核，或脏腑失调，虚火上炎，气血瘀滞，喉核受邪所致，是以咽痛，喉核肿胀或肥大，形如乳头或蚕蛾，或喉核陷凹有腐物等为主要表现的咽喉疾病。亦称喉蛾。临床上有急乳蛾、慢乳蛾、烂乳蛾、石蛾之分。以前二者多见。急乳蛾，相当于西医急性扁桃体炎，是以新病喉核红肿疼痛，甚或化脓，并伴有发热恶寒等为主要表现的常见急性咽病。以其初起多因于风热，故又称风热乳蛾。本病儿童居多，青年次之，40岁以后很少发病。好发于冬春两季。慢乳蛾，相当于西医慢性扁桃体炎，多因脏腑经络、气血阴阳失调，邪毒久滞喉核所致，是以致反复举发咽喉疼痛为主要特征的常见慢性咽病。多因虚火上炎所致，故又称虚火乳蛾。乳蛾反复发作，形成病灶，在局部可引起喉关痈、侧喉痈、急性脓耳，在全身可引起风湿热、风湿性关节炎、心脏病、肾炎、长期低热等并发症。[历史沿革]乳蛾，早在宋代《太平惠民和剂局方》卷六中称为“单蛾”、“双蛾”；金代张子和《儒门事亲》卷三中正式提出“乳蛾”之名，并论述了其病因病机与证治。尔后，历代医家关于乳蛾的论述颇多。关于病因病理。历代认为外因主要属风寒侵袭、风热侵袭、饮食不节，内因主要为脏腑失调，以致痰火积热上攻、水亏火炎、虚阳上攻等，与肺胃肾等脏腑病变关系密切。①积热上攻，与肺热、胃热、相火、心火、肝火等有关。金·张子和《儒门事亲》卷三指出：“热气上行，结搏于喉之两旁，近外肿作，以其形似，是谓乳蛾。”这种认识为后世所普遍接受。如明·孙文胤《丹台玉案》卷三说：“乳蛾……皆因平时感受风热，积之既久，留于上焦，一时未发，乘机而动，醉后而重醉，劳后而复劳，动其相火……结于咽喉。”清·吴谦《医宗金鉴·外科心法要诀》亦说：“乳蛾，此证由肺经积热，受风凝结而成。”《医学见能》卷一谓：“咽中生蛾，壅塞关隘不通者，心经火上逆也。”郑钦安《医法园通》卷一认为：急乳蛾，有少阴君火或挟风热为病者，有胃中积热上攻于肺，或怒动肝火上攻于肺而成者。②风热侵袭。明·窦梦鳞《疮疡经验全书》卷一说：“咽喉有数证，有积热，有风热，有客热，有病后余邪未清，变化双蛾者，”③虚阳上攻。《疮疡经验全书》卷一说：“单乳蛾，外证手足厥冷，痰涎自出，头重目昏。”“右畔虚阳上攻，其色微黄，其形若蚕茧之状，故谓之乳蛾，其证亦手足厥冷。”④饮食不节，痰热壅结。明·方隅《医林绳墨》卷七说：“盖咽喉之证，皆由肺胃积热甚多，痰涎壅盛不已……于是有痰热之症见焉。吾知壅盛郁于喉之两旁，近外作肿，以其形似飞蛾，谓之乳蛾……因食热毒之所使也。”尔后，如清·张宗良《喉科指掌》谓：“石蛾，此症或胎生或因本原不足，生于乳蛾地位少进半寸……此乃肝火老痰结成恶血，凡遇辛苦风热即发。”清·程永培《咽喉经验秘传》谓：“死蛾核，此症核强且硬也。因胃中有实火，膈上有稠痰，白色者是也，红者非。”说明慢乳蛾与痰、火、瘀血有关。⑤水亏虚火炎上。清·陈士铎《石室秘录》说：“阴蛾之证，乃肾水亏乏，火不能藏于下，乃飞越于上，而喉中关狭，火不得直泄，乃结成蛾……”。⑥风寒所致。《喉科指掌》卷三谓：“此症因风寒而起，肿如李大”。关于乳蛾的范畴与分类。乳蛾本是一个独立的疾病，但由于其临床表现不同及古代医家对于疾病命名方式不同，以致古医藉中所载之乳蛾有不同的病症范畴。其中，宋以前无乳蛾之称，本病当属喉痹、咽喉肿痛等病症范畴，即使宋以后出现了乳蛾之名，也仍然存在类似情况。如明·虞抟《医学正传》说：“其会厌之两旁肿者，俗谓之乳蛾……古方通谓之喉痹。”《医方类聚》卷七十五中《神效名方》有“左右喉痹”，清·张宗良《喉科指掌·喉痹门》中有双喉痹、单喉痹，其谓：“双喉痹，生于上腭关内两边，形如榄核，痛而难食……”，结合其所绘之图形，显然也是指乳蛾。乳蛾有时也属于喉风范畴,如《丹台玉案》卷三说：“若左右皆乳蛾，是亦缠喉风也。缠喉风云者，喉中皆缠紧，惟有一线之通；乳蛾云者，肿处如蛾，形犹有可通之路。”又如清·张璐《张氏医通》卷八亦说：“又有两块，结于喉旁，甚则大如鸡卵，气塞不通，痰鸣不止者，为锁喉风”,这显然也是指乳蛾而言。在古医藉中,蛾有多种分类方法。按部位分如：单蛾、双蛾；按病证分如：清陈士铎《辨证录》中有阴蛾、阳蛾；按病态分如：清·张宗良《喉科指掌》有烂乳蛾、石蛾、白色乳蛾，张汝伟《咽喉病·咽肿类》有急蛾、慢蛾、血蛾之分；按病因分：《喉科指掌》有风寒乳蛾、伏寒乳蛾，建国以后，第四、五版教材《中医耳鼻喉科学》中将乳蛾分为风热乳蛾、虚火乳蛾二类，第一版函授教材《中医耳鼻喉科学》将其分为急乳蛾、慢乳蛾二类。关于乳蛾的治疗方法。按古医藉所载，主要有内治法（以辨证论治为主）、外治法、针灸治疗、擒拿等。外治法方面，又有烙法、探吐、吹药、含服等等，积累了较丰富的临床治疗经验。如唐·孙思邈《千金翼方·小儿杂治》十一载：“治咽中肿，垂肉不得食方：先以竹筒内口中热，烧铁从竹中柱之，不过数度愈。”此即最早的乳蛾烙法。【病因病理】1．风热犯咽：外感风热邪毒，或风寒化热，肺失宣肃，邪侵咽喉、喉核，气血壅滞，发为急乳蛾。如清·高秉均《疡科心得集》卷上说：“夫风温客热，首先犯肺，化火循经，上逆入络，结聚咽喉，肿如蚕蛾，故名喉蛾”。2．肺胃热盛熏咽：风热表邪不解，热毒壅盛，内传肺胃，上蒸咽喉，发为急乳蛾。或素有肺胃积热，复因外邪引动，上攻咽喉，发为本病。如宋·赵佶《圣济总录》一百二十二说：“脾胃有热，风毒乘之，其气上冲，经络胥应，故喉咽为之肿痛。”宋·严用和《严氏济生方·咽喉门》说：“多食炙煿，过饮热酒，致胸膈壅滞，热毒之气不得宣泄，咽喉为之病焉。”3．阴虚邪滞咽喉：肺肾阴虚，虚火上炎，咽喉失濡，邪毒久滞咽喉，发为慢乳蛾。如清·陈士铎《辨证录》三说：“阴蛾则日轻夜重……斯少阴肾火下无可藏之地，直奔而上炎于咽喉也。”4．阳虚邪滞咽喉：肾阳亏虚，咽喉失煦，邪毒久滞咽喉，发为慢乳蛾。【临床表现】一、急乳蛾[病史]起病急，常有受凉，过度疲劳，烟酒过度等病史。[症状]咽痛重，可放射至耳部，吞咽困难，咽中痰涎多，并见恶寒、发热或高热等症。[检查]咽喉肌膜、喉核及舌腭弓红肿，喉核隐窝口或有黄白色腐物呈点状堆积，或邻近腐物融合成片形成假膜，但不超出喉核范围，易于拭去，不留出血创面。如喉核实质内已化脓，可在表面看到黄白色脓点（彩图8）。下颌角臖核肿大、压痛。[鉴别诊断]1．急喉痹：咽痛、发热、吞咽困难等症较急乳蛾为轻，咽部肌膜广泛充血，喉底小瘰增生、肿胀，其表面或附有分泌物，但喉核无红肿胀大及表面腐物。2．白喉：有流行病史，其喉核表面及喉核以外部位有灰白色假膜，不易擦去，若强行剥离则留下出血创面，且擦去后容易复生（彩图15）；而急乳蛾之喉核表面腐物成片时，不超出喉核范围，且易擦去。3．烂乳蛾：可因邪毒侵袭，或脏腑亏虚，邪毒滞留咽喉所致。发病多较急，喉核表面有黄豆大小溃疡，边缘不齐，甚则溃疡底部有肉芽，疡面覆灰白色或黄色假膜。若腐溃不局限于喉核而波及咽部、口腔肌膜者，则称烂喉痹。而急乳蛾或慢乳蛾，喉核表面不形成溃腐。二、慢乳蛾[病史]多有急乳蛾反复发作史，或有鼻腔、鼻窦感染、上呼吸道或急性传染病史；病程在３个月以上。[症状]咽部不适、干燥、焮热、发痒、异物感，喉核区胀痛或微痛，有时刺激性咳嗽，可伴低热、头痛等症。症状时轻时重，或时有时无。[检查]①喉核暗红肿胀，表面不光滑或有白色络纹，凹凸不平，或与腭舌弓黏连而致界限不清；有时可见喉核陷凹口处有黄白色腐物黏附，挤压腭舌弓时，可见腐物自陷凹口内溢出。②腭弓暗红，腭弓上部边缘水肿，呈圆柱状肥厚，或有喉关痈破溃后之疤痕遗迹。③下颌角多有臖核肿大。[鉴别诊断]1．慢喉痹：常见喉底肌膜肥厚，小瘰增生，或咽侧索肥厚。若有腭舌弓暗红，则多与软腭边缘的类似改变(肥厚、暗红)相并见，喉核无病态改变。2．石蛾（生理性扁桃体肥大）：多见于小儿和青少年，双侧喉核对称性肿大，表面光滑，色淡红，陷窝口清晰，无分泌物潴留，与周围无黏连，质柔软。可有家族史。多属正常。3．喉核肿瘤：一侧喉核迅速增大或喉核肿大而有溃疡时，应考虑肿瘤的可能，活检可确诊。【辨证论治】1．风热犯咽证[主证]咽痛，吞咽痛增，吞咽不利。检查见喉核红肿增大，或有下颌角臖核肿痛。伴发热恶风、头痛、鼻塞。舌稍红，苔薄白或微黄，脉浮数。[证候分析]外感风热，邪犯咽喉，清道不利，故见咽痛，吞咽痛增；邪毒与气血搏结于喉核，故见喉核红肿胀大。全身及舌脉所见，为肺经风热表证。[治法]疏风清热，解毒利咽。[方药]疏风清热汤。方中荆芥、防风辛温发散，祛其在表之风邪；银花、连翘、黄芩、赤芍寒凉泄热，解毒祛邪；桑白皮、天花粉、玄参、浙贝母清肺化痰，利咽止痛；牛蒡子、甘草、桔梗宣肺解毒利咽。2．肺胃热盛熏咽证[主证]咽痛剧，放射至耳窍痛，吞咽困难，咽中痰涎壅盛。检查见喉核明显红肿，陷凹口有脓点，软腭、悬壅垂充血水肿，颌下臖核肿痛。伴发热，口渴引饮，喜冷饮，小便短黄，大便秘结。舌红苔黄，脉滑数。[证候分析]热毒壅盛，熏蒸咽喉，气血壅滞，故见咽痛剧，放射至耳窍痛，咽部红肿，尤以喉核红肿明显，陷凹口有脓点；邪壅咽喉，清道不利，功能障碍，则吞咽困难；火热煎炼津液成痰，复因吞咽困难，故咽中痰涎壅盛；痰热循经流注颌下，则颌下臖核肿痛。全身及舌脉见所，为肺胃热盛证。[治法]清胃泻火，解毒利咽。[方药]清咽利膈汤加大蜈蚣1条，皂角刺。方中防风、荆芥、薄荷疏表散邪，壮热面赤者可去荆、防；银花、连翘、栀子、黄芩、黄连泻火解毒；牛蒡子、玄参、甘草、桔梗宣肺化痰，利咽止痛；大黄、玄明泻热通便，釜底抽薪；皂角刺活血消肿，排脓祛邪；大蜈蚣驱风解毒，消肿散结，为治疮疡肿毒之要药。咽喉痰涎壅盛者，酌加瓜蒌、前胡、浙贝母、竹茹、杏仁、天竺黄、僵蚕、射干之类以祛痰涎之壅盛；喉核肿痛重者，宜加山豆根、射干等苦寒之品以助解毒消肿，利咽止痛。3．阴虚邪滞咽喉证[主证]咽部不适，微痒微痛，灼热干燥，午后症状加重。检查见喉核暗红肿大，质稍硬。伴咳嗽少痰、午后低热、手足心热、神疲，口干舌燥，小便黄，舌红少津，脉细数。[证候分析]阴虚咽喉失于濡养，复因邪毒滞留，清道不利，故见咽部不适，微痒微痛，灼热干燥；病属阴虚火旺，而午后阳气亢盛，更助虚火上炎，故诸症于午后加重；虚火炼津成痰，凝结于喉核，故见喉核暗红肿大而质稍硬。全身及舌脉所见，为阴虚火旺之证。[治法]养阴生津，清利咽喉。[方药]养阴清肺汤加减。方中生地、麦冬、白芍、玄参、丹皮养阴清热，润肺生津，濡养咽喉；浙贝母、薄荷、甘草清热祛邪，化痰利咽。若喉核肿大者，酌加枳壳、香附、牡蛎，以助理气化痰散结。午后低热、手足心热者，乃阴虚火旺之证，用知柏地黄汤加夏枯草、牡蛎、玄参、浙贝母滋阴降火，化痰散结。喉核陷窝口有黄白色腐物黏附，或挤压腭舌弓时陷凹口有腐物溢出，舌质红，苔微黄腻，脉细滑略数者，乃阴虚湿热熏蒸，用甘露饮加玄参、桔梗、金银花滋阴清热，利湿化浊；大便秘结、口臭者，乃阳明有郁热，加生大黄泻火通便。4．阳虚邪滞咽喉证[主证]咽部不适，微干微痒微痛，或有异物梗阻感。检查见喉核色淡暗微肿。伴面色淡白或浮红游移不定，头昏耳鸣，腰膝酸软，畏冷肢凉，小便清长，夜尿多。舌淡胖，苔白润，脉沉迟或虚大无力。[证候分析]阳虚咽喉失于温煦，邪滞咽喉，清道不利，故见咽部不适，微干微痒微痛，或有异物梗阻感，检查见喉核色淡暗微肿。全身及舌脉见所为肾阳亏虚之证。[治法]温肾壮阳，引火归原。[方药]附桂八味汤加减。方中熟地黄、山茱萸、淮山药、茯苓、泽泻、丹皮补益肾阴；附子、肉桂温肾壮阳，引火归原。喉核肿大者，临证可酌加牡蛎、玄参、浙贝母、海浮石、白芥子、夏枯草之类化痰散结；若病程长，喉核肿大或肥厚，表面有白色络纹，凹凸不平，或舌质有瘀点者，无论阴虚或阳虚证，均可酌加水蛭、土鳖、桃仁之类化瘀散结。【其他治疗】一、外治1．含漱与含服：参喉痹。2．吹药：急乳蛾，咽部红肿者吹冰硼散，喉核陷窝口有腐物者，局部吹珠黄散，每日2～3次。3．清洁法：慢乳蛾，可用注射器吸生理盐水冲洗扁桃体陷窝，以清除隐窝内积存物，减少邪毒滞留机会。4．烙治：对慢乳蛾喉核肿大，尤其是不适宜手术摘除者，如兼有心脏病、血液病等，可用传统烙法或微波治疗。二、针灸治疗1．放血法：急乳蛾，取少商、商阳，点刺出血；或扁桃体局部点刺3～4下，出血为度；或耳垂放血，每日１次。2．体针法：急乳蛾，取内庭、合谷、尺泽、鱼际、历兑，泻法，每日1次；慢乳蛾，取太溪、太冲、三阴交、复溜、照海、申脉、天突；阳虚加太溪、肾俞、足三里，补法；每日1次。3．耳针法：取肺、胃、咽喉、扁桃体、下屏尖、脑。针刺，每日１次；或埋针，３天１次。4．水针法：急乳蛾，取合谷，曲池或足三里，每穴注射柴胡注射液2mL，或青霉素10～20万u(先皮试)，每日1～2次。慢乳蛾，取天突、颊车、曲池、孔最，每次1～2穴，交替使用，注射10％葡萄糖注射液２mL，隔天１次，７次为１疗程。【预防护理】1．注意休息，多饮水，保持大便通畅，以泄热排毒，减轻病情或加速康复。2．急乳蛾病中宜进食流汁或容易消化的食物，以增强康复能力。3．饮食有节，少食辛辣炙煿、滋腻之品，戒烟酒，以免脾胃蕴热，诱使慢乳蛾急性发作；不妄作劳，以免虚火内生。4，彻底治愈急乳蛾，以免演变成慢乳蛾。【自学指导】1．古医藉中有关乳蛾的资料丰富，可以从病因病理、乳蛾的范畴与分类，以及治疗方法与经验等几个方面进行了解。在古代文献资料中，乳蛾有时也属“喉痹”、“咽喉肿痛”、“喉风”等病症的范畴。另外，乳蛾尚有很多别名，如《朱氏集验方》“肉蛾”，《世医得效方》“鹅风”，《奇效良方》“竖鹅”，《疡科选粹》“横鹅”，《万氏喉科》“连珠”，《疡科心得集》“喉蛾”，《增删喉科心法》“鳅证”，《咽喉经验秘传》死蛾核，还有的医著中称为阴蛾、死蛾等，以其时常复发，或症状时轻时重，有时也称活乳蛾。2．乳蛾的病因病理，急乳蛾主要因于风热邪毒侵袭咽喉所致，初起多属肺经风热，继而则转为肺胃热盛；慢乳蛾主要因于阴虚或阳虚，咽喉失养，邪毒滞留咽喉、喉核所致。临床上，急乳蛾与慢乳蛾可互相转变，急乳蛾迁延不愈则转为慢乳蛾，慢乳蛾急性发作则转为急乳蛾。而慢乳蛾往往容易受到风邪侵袭或因于饮食辛辣炙煿、烟酒厚味过度等而急性发作。慢乳蛾反复急性发作者，容易产生局部与全身并发症，在临床上应引起重视。3．根据病史、全身症状、局部症状、局部体征四个方面，急乳蛾、慢乳蛾的诊断一般不难，其中以病史与喉核的病变为主要依据，并注意与喉痹、白喉等相鉴别。但慢乳蛾不能以喉核大小为诊断依据，因为3岁以下儿童，其喉核可能呈生理性肥大，而成人的喉核多已萎缩，或虽未萎缩但却深陷于扁桃体窝内，故对成人慢乳蛾的检查，应挤压腭舌弓，并仔细观察喉核表面及其陷凹口，是否有邪毒滞留的迹象。4．乳蛾应内治、外治并举。内治方面，急乳蛾属风热犯咽证者，宜疏风清热，解毒利咽，用疏风清热汤加减；肺胃热盛熏咽证，治宜清胃泻火，解毒利咽，用清咽利膈汤加减。慢乳蛾，属阴虚邪滞咽喉证，治宜养阴生津，清利咽喉，用养阴清肺汤、知柏地黄汤、甘露饮之类加减；阳虚邪滞咽喉证，治宜温肾壮阳，引火归原，用附桂八味汤加减。慢乳蛾患者，往往邪毒滞留，久病入络，以致脉络痹阻，气血瘀滞，故对于病程长，喉核肿大或肥厚，表面有白色络纹，凹凸不平，或舌质有瘀点者，无论阴虚或阳虚证，均可酌加水蛭、土鳖、桃仁之类化瘀散结。乳蛾的外治、放血法、针刺法等亦很重要，应予熟悉或掌握。5．急乳蛾的内治应注意通利大便，便通则胃热难炽，其病易愈。《尤氏喉科》说：“凡喉症，必俟大便出后，方可望痊。如大便闭结，不可轻许其愈。凡喉症初起，大便秘结，宜大黄、元明粉下之，则火降而易痊。若至五六日久不食而大便闭结，用之立死。盖因病久，胃气已虚，元气已弱，故禁用硝、黄，虽大便闭甚，只宜蜜导等法。”【参考文献资料】1．西医认为急性扁桃体炎分为急性非化脓性与急性化脓性两型，一般认为，前者多由病毒感染（感冒病毒、流感病毒、副流感病毒等）引起，病变轻，其病理主要为扁桃体表面肌膜充血肿胀而无渗出物；后者则属化脓性细菌感染所致，病变较重，以乙型溶血性链球菌多见，亦发现有厌氧菌感染所致者。当某些因素使机体防御能力降低，存在于机体内之病原体大量繁殖，外界之病源体又乘虚而入，因而致病。影响机体抵抗力降低而诱发急性扁桃体炎的因素有受凉、潮湿、过度劳累、烟酒过度，有害气体的刺激以及上呼吸道有慢性病灶存在等。治疗方面，宜用大剂量抗生素，首选青霉素，或用磺胺药，必要时配合类固醇皮质激素。慢性扁桃体炎多由急性扁桃体炎反复发作，致使扁桃体表面瘢痕形成，阻塞腺口，致隐窝引流不畅，窝内细菌、病毒滋生感染所致，机体免疫力下降和自身变态反应与本病的发生亦有一定关系。治疗方法主要有免疫疗法，如细菌脱敏，或肌注胎盘球蛋白、转移因子之类，以增强机体抗病力，以及手术摘除扁桃体。（摘自《中西医结合耳鼻咽喉科学》P280～286）2．明·陈实功《外科正宗》2：咽喉治法，初起肿痛，寒热交作，头眩拘急者，邪在表也，宜发散。初起肿痛发热，脉有力而便秘者，邪在内也，宜下之。肿痛寒热，口干作渴，脉洪大而有力者，宜发表攻里。咽喉肿痛，痰涎壅甚，面红口干，邪在上也，宜探吐之。喉闭痰涎壅塞，气急，口噤难开，先刺少商，后行吐法。已成胀痛，咽喉涂塞，汤水不入，脓已成也，宜急针之。肿痛微红，脉虚无力，午后痛者属阴虚，宜滋阴降火。肿痛色白，咯吐多涎，上午痛者属阳虚，宜补中健脾。【复习思考题】1．何谓乳蛾、急乳蛾、慢乳蛾，在古代文献中，乳蛾还属哪些病症范畴？2．急、慢乳蛾的病因病理如何？3．急、慢乳蛾的临床表现与诊断要点如何？应与哪些病鉴别，鉴别要点如何？4．乳蛾各证的辨证要点、治法、代表方剂如何？5．急、慢乳蛾的外治方法有哪些？6．小儿生理性扁桃体肥大是指什么情况？7．乳蛾，特别是慢乳蛾可引起哪些并发症？第三节喉痈喉痈是因脏腑蕴热，复感外邪，热毒客于喉间，热胜肉腐成痈，是以咽喉部位局限性红肿，疼痛剧烈，吞咽困难，高热等为主要表现的痈病类咽喉病。根据发生部位不同，常见的有喉关痈、里喉痈、侧喉痈、下喉痈。喉关痈相当于西医扁桃体周围脓肿，多因风热邪毒壅盛，客于喉关所致，是以发热，咽痛剧烈，吞咽困难，喉关红肿隆起等为主要表现的急性咽喉病。又称骑关痈，以其多发于一侧，又名单喉痈。本病多见于青壮年。里喉痈相当于西医咽后脓肿，多因邪毒壅盛，客于喉底所致，是以发热，咽痛剧烈，喉底红肿突起，颈项转动不利为主要表现的咽喉病。多发生于小儿。侧喉痈相当于西医咽旁脓肿，多因邪毒壅盛，客于喉旁所致，是以发热，咽痛剧烈，吞咽困难或汤水难下，转颈不利，患侧颌下及颈侧肿胀突起，喉核及咽壁被推向对侧等为主要表现的咽喉病。亦有称之为颌下痈。下喉痈相当于西医急性会厌炎与会厌脓肿，多因邪毒壅盛，客于会厌所致，是以发热，喉痛剧烈，吞咽困难，会厌红肿甚则化脓为主要表现的急性咽喉病。多发于早春及秋末，常见于成人。喉痈大多发展迅速，若失治、误治，或正虚邪胜，可致咽喉肿塞剧痛，吞咽困难，汤水难下，甚或并发急喉风而致生命危险。[历史沿革]古代对喉痈的最早记载，当属马王堆汉墓出土的《五十二病方》，始称“嗌睢(疽)”。《内经》中则称为猛疽，如《灵枢·痈疽》说：“痈发于嗌中，名曰猛疽，猛疽不治，化为脓，脓不泻，半日死。”隋·巢元方《诸病源候论》三十提出了喉痈之名。喉关痈、里喉痈之名出于第一版教材《中医喉科学讲义》。在古代文献中，喉痈多指喉关痈。侧喉痈之名出自中国医学百科全书《中医耳鼻咽喉口腔科学》。下喉痈之名，始见于杨龙九《囊秘喉书》(1902年)之“插舌喉痈”中，指颏下痈而非本病。下喉痈在古代文献中，一般不属喉痈范畴，而见于喉痹、喉风、乳蛾等病证资料中。如张宗良《喉科指掌》说：“内肿锁喉风，此症因肺胃两经阴阳相结，内塞不通，外无形迹，喉间痰喘”，可能与本病有关。关于喉痈的病因病理。从文献资料看，主要可分为五个方面，与脾、肺、胃、大肠等脏腑关系密切。其一，因于寒邪，寒郁化热。《内经》最早从一般痈疽的角度提出：“六腑不和，则留为痈”（《灵枢·脉度》），又说：“寒邪客于经络之中则血泣，血泣则血不通，不通则卫气归之，不得复反，故痈肿。寒气化为热，热胜则肉腐，内腐则为脓”（《灵枢·痈疽》）。隋·巢元方《诸病源候论·喉痈候》三十说：“六府不和，血气不调，风气客于喉间，为寒所折，气壅而不散，故结而成痈”。又如清·吴谦《医宗金鉴·外科心法要诀》说：“喉闭：此证由肝肺火盛，复受风寒，相搏而成。咽喉肿痛，面赤腮肿，甚则项外浸肿，喉中有块如拳，汤水难咽，语言不出，暴起身发寒热。”此处“喉闭”，当属喉痈。其二，因于内热。宋·赵佶《圣济总录》一23说：“肺脾壅热，熏发上焦，攻于咽喉，结聚肿痛，不得消散，热气炽盛，故结成痈。”明·窦梦鳞《疮疡经验全书》一亦说：“胃经受热，胃气通于喉咙，故患喉痈。”其三，七情生痈。《疮疡经验全书》一说：“此毒生喜怒忧思悲恐惊，以伤七情，郁结成痈，毒生喉间。”但此种论述后世论述不多。其四，饮食不节，积热上攻。主要是清代医家提出来的。如《尤氏喉科·辨证》说：“喉痈，因过食辛辣炙煿厚味醇酒，感热而发，属肺。”沈金熬《杂病源流犀烛》23亦说：“喉痈，喉间红肿而痛，另无形状，由过食辛辣炙煿火酒等物，热极而发，症在胃大肠二经。”其五，因于痰结。清·程永培《咽喉经验秘传·喉症图形针药秘传》说：“双喉痈，此症因心肺停受客热，风痰上越脏腑。”明确提出了痰与喉痈的关系，但此处所谓喉痈可能指急乳蛾。喉痈的范畴与分类。古代文献资料中，喉痈重症也属“喉痹”、“喉风”范畴（参见本章喉痹、喉风两节）。明代以前，本病多单称为喉痈、嗌疽或猛疽，喉痈的分类主要从明代开始。如《疮疡经验全书》一中有“积热喉痈”、“七情生痈”（按病因分）、“悬痈”（按部位分）。至清代喉痈的分类则比较繁复。如《张赞臣临床经验选编·论述部分》中指出：“有关喉科书藉中，喉痈的名称很多，范围亦广。凡一切咽喉、舌、上腭及颈、腮、颔部的痈疡都包括在内，根据《咽喉经验秘传》、《喉症全科紫珍集》和《咽喉秘集》等书所载，大体有下述四个方面：1．以发病原因来分，如伏寒喉痈，积热喉痈等；2．以局部色泽来分，如大红喉痈，淡白喉痈等；3．以发病部位来分，如单喉痈、双喉痈、里喉痈、外喉痈、颔下痈、兜腮痈等；4．以症状来定名的，如肿烂喉痈、锁喉痈、声哑喉痈等。“以上分类法，表面上很清楚，实际上对诊断帮助不大，仅从某一角度来观察，将病因、症状、部位等都掺杂在内，反而混淆不清……”正由于此，建国以后，第二版教材《中医喉科学讲义》将常见的喉痈分为四类，即喉关痈、里喉痈、上腭痈、颌下痈等。喉痈的治疗方法，在古代主要有内治、外治、针灸、擒拿等方法。外治方面又有探吐、吹药、放脓、外敷等等，积累了丰富的临床经验。【病因病理】1．风热犯咽：外感风热邪毒，肺失宣降，邪壅咽喉；或风热邪毒直袭咽喉，邪毒结聚，气血壅滞，致生痈肿。2．肺胃热盛熏咽：嗜食辛辣炙煿，肺胃蕴热，复因外感引动，内外热邪搏结咽喉，气血壅滞，热胜肉腐为患。《外科正宗》2说：“实火者，过饮醇酒，纵食膏梁，叠褥重衾，餔餐辛烈，多致热积于中，久则火动痰生，发为咽肿。”《尤氏喉科秘书》说：“喉痈，此因过食辛辣炙煿，厚味醇酒，感热而生，属肺病。”3．正虚毒聚：年老体弱、气血亏虚之人，外感风热之邪，结于咽喉，气血壅滞，化腐成脓，因气血亏虚之体，正气不足，驱邪不力，致痈肿难消难溃。【临床表现】一、喉关痈[病史]多有慢乳蛾急性发作史。[症状]咽痛重，偏于一侧，吞咽时尤甚，疼痛可放射至同侧耳窍、牙齿。患者呈急性病容，表情痛苦，颈部强直，头部倾向患侧。或有流涎、张口困难、语言含糊如口中含物等症。多有发热或高热。[检查]一侧软腭及悬壅垂红肿并向对侧偏斜，腭舌弓上方隆起，喉核被遮盖且被推向内下方（彩图10）。若软腭处明显突起，红晕紧束，伴张口困难，表示脓肿已经形成。必要时在隆起处穿刺抽脓可以确诊。同侧下颌角臖核肿痛。[鉴别诊断]牙交痈：智齿阻生，张口受限，智齿牙冠上覆盖肿胀组织并有溢脓，红肿可延及腭舌弓，但一般不累及喉核及悬壅垂。二、里喉痈[病史]小儿多见。多有急性上呼吸道感染或急性传染病史，或咽部异物损伤史。[症状]①起病较急，有畏寒、发热等症。②咽痛拒食，吞咽困难，吸奶时吐奶或返流入鼻，有时可呛入呼吸道引起呛咳。语言含糊，如口中含物，唾眠时有鼾声，呼吸不畅。③头常偏向患侧。[检查]咽后壁隆红肿起，多偏于一侧，脓肿较大者可将患侧腭咽弓及软腭向前推移（彩图12）。就诊时多已成脓。一侧或双侧颈部有臖核肿痛。[鉴别诊断]结核性咽后脓肿：多因颈椎结核所致，常有肺结核病史。发病缓，病程长。咽痛、咽部梗阻感缓慢出现，因脓肿位于椎前间隙，故见咽后壁正中隆起为主，肌膜色淡。颈椎与肺部X线照片有助确诊。三、侧喉痈[病史]多有拔牙、咽喉外伤、咽异物伤、咽部或口腔手术、邻近部位痈肿等病史。[症状]咽旁及颈侧剧烈疼痛，可放射至耳部，吞咽障碍，语言含糊不清，颈项呈强直状偏向患侧，有时张口困难。全身有发热、头痛，周身不适，随着病情的发展，出现寒战、壮热，体温呈弛张热，汗出，严重时可发生虚脱。[检查]患侧颌下区及下颌角后方肿胀，触诊时觉坚硬而有压痛。严重者肿胀范围可上达腮腺，下沿胸锁乳突肌而达锁骨上窝。如已形成脓肿，则局部可能变软，但因脓肿部位深，虽脓肿已成而难以触及波动感。咽部检查，可见患侧咽侧壁隆起，充血，喉核及腭弓被推向中线，但喉核本身无病变。可在颈外压痛最著处试行穿刺抽脓，以明确诊断。喉关痈、里喉痈、侧喉痈、下喉痈鉴别表喉关痈里喉痈侧喉痈下喉痈年龄多见于20～35岁成人多见于3个月至3岁小儿多发于成人病史急乳蛾病史上呼吸道感染史，特别是咽部感染史急乳蛾、喉关痈病史为多见无特殊全身症初起多有畏寒发热、头痛，周身不适，体倦等证；若邪热传里，则见高热，头痛重，口臭，胸闷腹胀，大便秘结，小便黄短。小儿症状较重，可有壮热、谵语、甚则抽搐局部症状颈部强直，头倾向患侧，下颌角处压痛，张口困难，语言含糊，口涎外溢头倾向患侧，呼吸困难明显，发音不清，睡眠中打鼾颈部强直，头倾向患侧，颈侧肿胀及压痛明显，可有张口困难，语言可能不清晰喉痛剧烈，吞咽时尤甚，吞咽困难，语音含糊，甚则呼吸困难检查一侧腭舌弓及软腭红肿突出。喉核红肿，被推向内下方，悬雍垂水肿被推向对侧痈肿突起于喉底一侧，就诊时多已成脓患侧下颌区肿胀、压痛，喉核及咽侧壁被推向咽中线，患侧软腭水肿会厌舌面红肿或呈球状隆起，或见到黄白色脓点。颌下臖核肿痛四、下喉痈[症状]起病急，发展迅速，喉痛剧烈，吞咽时尤甚，吞咽困难，语音含糊如口中含物，甚则呼吸困难。多有畏寒、发热或高热。[检查]口咽部多无异常，间接喉镜下可见到会厌舌面红肿（彩图11）。严重时，会厌呈球状隆起。若脓已成，在会厌舌面可见到黄白色脓点。颌下臖核肿痛。【辨证论治】１．风热犯咽证[主证]病初起，咽喉疼痛，吞咽时加剧，咽中痰涎增多，吞咽障碍。检查见患处红肿隆起，散漫无头，触之坚硬感。全身并见发热、恶风，周身不适，头痛，口微干渴。舌质偏红，苔薄黄，脉浮数。[证候分析]风热邪毒侵袭，搏结于咽喉，气血壅滞，故咽喉红肿疼痛，痰涎增多，局部隆起，散漫无头，触之坚硬感；因肿痛而功能障碍，则吞咽困难。全身及舌脉所见，为肺经风热表证。[治法]疏风清热，解毒消肿。[方药]五味消毒饮加防风、白芷、皂角刺、乳香、没药。方中银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、天葵子清热解毒，消肿散痈；防风、白芷疏风散邪；皂角剌、乳香、没药活血消痈。临证时，若病属侧喉痈，亦可用仙方活命饮加蜈蚣、大黄。２．肺胃热盛熏咽证[主证]咽痛剧，甚则痛连耳窍，吞咽困难，汤水难下，饮水易从鼻返流；咽中痰涎壅盛，讲话如口中含物，张口困难，甚至牙关紧闭；颌下臖核肿痛。检查见患处红肿高突，或红晕紧束，局部触之或软。全身并见高热，头痛，口渴，口臭，鼻息气热，小便黄，大便秘结。舌质红，苔黄厚，脉洪数或滑数。[证候分析]火热邪毒壅盛，灼腐咽喉成脓，故咽喉红肿剧痛，患处高突，触之或软；咽喉因肿痛而功能障碍，则吞咽困难、汤水难下，语言含糊；火热炼津成痰，且吞咽障碍，故咽喉痰涎壅盛；邪毒侵犯颌部，经脉不利，则张口受限，甚则牙关紧闭。全身及舌脉所见，为肺胃热盛之证。[治法]清热解毒，利膈消肿。[方药]清咽利膈汤加蜈蚣、皂角刺。方中防风、荆芥、薄荷疏表散邪，壮热面赤者可去荆、防；银花、连翘、栀子、黄芩、黄连泻火解毒；牛蒡子、玄参、甘草、桔梗宣肺化痰，利咽止痛；大黄、玄明泻热通便，釜底抽薪；皂角刺活血消肿，排脓祛邪；大蜈蚣驱风解毒，消肿散结，为治疮疡肿毒之要药。若侧喉痈而见发热夜甚，烦躁不眠，甚或谵语、神昏，舌质红绛，脉数或细数者，多属热入营血，治宜泻火解毒，清营凉血，用清瘟败毒饮加减。３．正虚毒聚咽喉证[主证]年老、体弱之人，一侧咽痛，吞咽困难，咽中痰涎多，病程5～7日以上，局部肿胀隆起高突，但色偏淡或暗红，无鲜活光泽感，或按之软，穿刺有脓。伴轻度发热，口干，欲饮而不多，疲倦乏力，小便黄，舌红苔黄，脉数无力。[证候分析]火热邪毒搏结咽喉，气血壅滞，故见咽喉肿痛，痰涎增多，局部红肿高突；因气虚血亏，正气不足，邪毒虽壅而不盛，故肿处色泽偏淡或暗红，无鲜活光泽感；热邪入里当证见高热，因正气不足，抗邪不力，故发热不高，口渴不甚，且见倦怠乏力；舌脉所见乃热邪入里而正气亏虚之征。[治法]补益气血，托里排脓。[方药]黄芪解毒汤加减。方中生黄芪、当归补益气血，扶正托毒；玄参、银花、蒲公英、黄芩、赤芍清热解毒，利咽止痛；防风、白芷祛风驱邪，消肿止痛；皂角刺活血排脓，散结消痈。大便秘结者，少加生大黄泻火通便，中病即止；若不耐攻伐者，加麻仁、桃仁之类润肠通便。本证亦或用托里消毒散加减。【其他治疗】一、外治1、含漱：用漱口方含漱，每日数次。2、吹药：冰硼散吹喉痈红肿处，每日6～7次。3、颔下臖核肿痛、侧喉痈患者，醋调紫金锭或扫毒消肿散，外敷，每日2次。4、放脓①穿刺抽脓：对喉关痈，可于红肿高突处穿刺抽脓。穿刺部位用1％地卡因涂抹，或用1％普鲁卡因黏膜浸润麻醉。用16～18号粗针于脓肿最隆起处刺入。注意穿刺方位，不可刺入太深，以免误伤咽旁隙内大血管。针进入脓腔，即有脓液抽出。抽尽脓液后，不拨针头，再注入80万u青霉素溶液(先皮试）或庆大霉素4万u)于脓腔。②切开排脓：喉痈，脓已成，宜适时切开排脓。二、针灸治疗1、放血法：三棱针刺少商、商阳出血，或耳垂放血，每日1次；喉关痈脓未成时，用三棱针于红肿部位局部浅刺3～4下，出血为度，再吹冰硼散之类。2、体针法：取合谷、颊车、足三里、丰隆，泻法，不留针；正虚毒聚咽喉证，取足三里、三阴交、丰隆、天突、少商，平补平泻法，每日1次。3．耳针法：胃、脾、神门、下屏关、脑。王不留行贴压，隔日１次，10次为１疗程。4．水针法：参急乳蛾。【预防护理】１．病中适当多饮水，注意休息。２．吞咽困难者，宜进流质、半流质饮食，忌食辛辣炙煿厚味。３．密切观察病情变化，脓成则应及时放脓，谨防引起急喉风。４．对急乳蛾应及早治愈，以免引起本病；慢乳蛾急性发作引起者，病愈后宜行扁桃体摘除术。5．对小儿发热，并有进食啼哭、拒食、食物反流，语言含糊，如口内含物等症状，首先应考虑到里喉痈的可能，及早确诊。【自学指导】1．历代关于喉痈的资料较多，早在《五十二病方》和《内经》中就有论述，但以明清时代的资料最为丰富。关于喉痈的历史沿革，可从病因病理、所属范畴与分类、治疗方法等三个方面来认识。由于明以前对咽喉疾病分类不详，有关其病因病理在明代以前主要从寒、热两类来认识，明清时代，则认识较全面，提出了多种致病观点，论述颇多。古人以喉痈发病急，常致咽喉肿塞，呼吸不通，故有时也将其归属于“喉风”、“喉痹”范畴，而喉痈的分类则始于明代，清代的分类则较繁复。古代对喉痈的治疗亦积累了较丰富的经验。2．喉痈是发生于咽喉及其附近部位痈肿的总称，临床常见的有喉关痈、里喉痈、侧喉痈、下喉痈，而以喉关痈最多见。根据其病史、症状和检查，其诊断一般不难，参喉关痈、里喉痈、侧喉痈、下喉痈鉴别表。但临床上，在检查里喉痈患者时，压舌板宜轻轻用力，切不可用力强压，否则可能造成脓肿破裂，引起窒息。检查时如脓肿突然破裂，应急速将病儿双足提起，头部倒置，以免脓液流入喉腔或下呼吸道。3．喉痈应注意辨别脓成与否，以便决定治疗原则与方法。喉痈一般在病程3～5天内成脓。辨脓成与否的方法应掌握三点：一是病程在3天以上；二是痛觉不是散漫性而是集中于某处，有跳痛感；三是体征，红肿处并非散漫无头，而是高突光亮、红晕紧束，按之或软（侧喉痈，因颈侧肌肉厚实，虽已成脓而触按并不软，亦无波动感）。4．喉痈的基本治法是清热解毒，消肿利咽。其初起有表证者，治宜疏风清热，解毒消肿，用五味消毒饮加减；里热炽盛者，治宜苦寒直折，用清咽利膈汤以清热解毒，利膈消肿。至于年老体弱，气血亏虚之人，病程在5日以上，痈肿未消者，不可苦寒太过，以免寒凝气血，病反难愈，当补益气血，扶正祛邪，托毒排脓，可用黄芪解毒汤或托里消毒散加减。5．喉痈的外治很重要。其中各种喉痈均宜吹药至患处，侧喉痈还应外敷。若脓已成，应及时放脓，使脓毒外泄，故《外科正宗》2说：“凡喉闭不刺血，喉风不倒痰，喉痈不放脓，喉痹、乳蛾不针烙，此皆非法。”针刺与放血法亦有很好的泄热消肿之效。临床上，若针刺、内、外治法相结合，往往能收到病势顿挫、缩短病程之捷效。6．凡乳蛾、喉痈引起颈部、颌下淋巴结化脓成痈，多为体虚之人，若脓肿仍局限于淋巴结包膜内，则在治疗上不宜促其穿溃，以免成漏，病反难速愈。7．喉痈属危急、重症，应密切观察其病情变化。里喉痈、下喉痈，因其离喉入口均较近，容易引起急喉风，在小儿尤其如此，故应特别引起重视，不可掉以轻心。【参考文献资料】1．扁桃体周围脓肿：西医认为常继发于慢性扁桃体炎之急性发作期。由于扁桃体隐窝，特别是扁桃体上隐窝被堵塞，引流不畅，感染向深层发展，穿透扁桃体包膜，进入扁桃体周围间隙。本病一般发生于一侧，临床上可分为前上型和后上型两种。以前者多见，脓肿位于扁桃体上极与腭舌弓之间；后者少见，脓肿位于扁桃体与腭咽弓之间。治疗方法主要是抗菌消炎、穿刺抽脓、切开排脓。咽后隙脓肿：鼓室、鼻、咽等部位之淋巴，3岁前有部分汇入咽后淋巴结，故患上呼吸道感染或急性传染病时，均可引起咽后淋巴结感染，进而发展为咽后隙脓肿。成人多为咽后壁外伤感染，某些操作不当如咽后壁注射，亦可导致本病。治疗原则同扁桃体周围脓肿。咽旁隙脓肿：是咽旁隙急性化脓性炎症，早期为蜂窝织炎，发展而成脓肿。多因邻近组织的急性炎症扩展、邻近部位脓肿如扁桃体周围脓肿，咽后脓肿、牙槽脓肿等溃入咽旁隙，或为咽部外伤感染、口腔或咽部注射造成感染扩散等所致。严重感染可致血行播散，导致菌血症、脓毒血症、化脓性感染，并可侵蚀颈部大血管导致大出血。治疗方法主要是抗感染与对症处理，预防并发症，脓肿形成后及时切开排脓引流。会厌脓肿（急性会厌炎）：以细菌感染为主，致病菌有乙型流行性感冒杆菌、葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌、奈瑟卡他菌、类白喉杆菌等，也可与病毒感染混合。另外，全身变态反应亦可引起会厌、杓会厌襞高度水肿并继发感染致病；外伤、异物创伤、刺激性有害气体、刺激性食物，放射线损伤等都可引起会厌黏膜的炎性病变；或因咽部、口腔、鼻腔等邻近器官的急性炎症蔓延至会厌部而发病。由于会厌为喉入口，炎症向下蔓延，可致呼吸道阻塞，故为喉科急症。治疗方法主要是大剂量抗生素，或用磺胺药，或用银黄注射液、双黄连注射液抗感染治疗。若出现急性喉梗阻症状，宜配合大剂量激素治疗，必要时行气管切开术。早期应配合超声雾化吸入（庆大霉素４万u、地塞米松5mg、蒸馏水20mL），每日1～2次。（摘自《中西医结合耳鼻咽喉科学》P292～299）2．明·龚廷贤《万病回春》5：孙押班治都知潘元从喉闭，孙以药半钱吹入喉中。少顷，吐出脓血立愈。潘诣孙谢曰：大急之患，非明公不能救，救人之急，非药不能疗。赠金百两，愿求方以济非常之急。曰：用猪牙皂角、白矾、黄连各等份，置新瓦上焙干为末。即授以方，不受所赠。3．清·朱翔宇增补《经验喉科紫珍集·指南赋》：五日不消，宜服千金内托。喉蛾、喉痈、重舌等症，初起失于疗治，已经五日，必欲作脓，不可服寒凉消毒之剂，以图内消。竟不知内脓已成，而服寒凉凝其血气，脓反难成。宜千金内托，等脓熟方可针之。如人畏针，用通关散吹入鼻中，而内脓自出矣。脓成刺破，必吹以秘合生肌散。内脓已出，用温汤漱净，用秘合生肌散时时吹于患上。不可对风言语及食米粯等物，恐嵌入疮口，难以收敛。凡饮食之后，必用温汤漱净，庶无嵌烂之患。宜宁神固气，毋犯房劳，直待收敛全好，方无后患，不然致生顽症，起发于无时矣。戒服寒凉，忌食酒腐油虀。出脓之后，宜调养气血，健和脾胃，使疮口易合，不可服寒凉之剂，克伤脾胃，难以收敛。又忌食冷、醇酒、豆腐、油虀、椒、姜、葱、蒜、鸡、鱼、蛋、一切首肉、肝、肠、荞麦，动风发物俱不可食，宜至疮口平复方已。肿处不消不溃，可将均末吹之。乳蛾、喉痈等症，出血下刀，肿仍不消不溃者，用均末吹之，服和气顺血之类。气血和顺则可，否则成顽症。【复习思考题】1．常见的喉痈有哪几种，各有何临床特点？2．试述喉痈的病因病理？3．试述喉痈的辨证论治？4．喉痈的外治法有哪些？5．对小儿里喉痈患者的检查与处理应注意些什么，为什么？6．如何辨喉痈脓成与否？第四节急喉风急喉风，亦名紧喉风，是喉风的一种，多因风火痰热之邪上攻咽喉所致，是以发病迅速，呼吸困难，痰声如锯，语言难出，汤水难下，咽喉红肿疼痛为主要表现的咽喉危急重病。如出现牙关拘急，口噤如锁者，又名锁喉风。本病发病迅速，如不速治，可引起窒息死亡。由于解剖与生理特点的关系，急喉风在婴幼儿发病机会较成人为多。本病属西医喉阻塞范畴。[历史沿革]《内经》最早有类似本病的论述，如《素问·著至教论》说：“三阳者，至阳也，积并则为惊，病起疾风，至如僻砺，九窍皆塞，阳气滂溢，干嗌喉塞”；《素问·本藏》说：“民病温疠至，喉闭嗌干，烦躁而渴，喘息而有音也。”。这些论述类似于急喉风的咽喉肿塞、呼吸不通的临床特点。急喉风的范畴。最早以喉风命名的病证为缠喉风，见于北周·姚僧垣《集验方》，元代《瑞竹堂经验方》有急喉风一名，明代《普济方》有锁喉风，《外科正宗》载有紧喉风，均泛指咽喉肿塞，饮食呼吸难入的危急重症。但根据急喉风的临床特点，在古代文献中，急喉风也属于“喉风”、“喉痹”、“喉闭”，以及“咽喉肿痛”等病症范畴。其中关于喉风、喉痹二者之间的联系与区别，可参看徐绍勤“古代喉痹喉风辨”（《河南中医》1987年第４期）。建国以后，第四版教材《中医耳鼻喉科学》将本病正式定义为“急喉风是指发病迅速，红肿剧痛，呼吸困难，痰涎壅盛，语言难出，汤水难下为主的急性喉部病症。”从而与其他疾病相区别。急喉风的病因病理与临床表现特点。古代医家对急喉风的发生，多从风毒、火热、痰火等认识，对其临床特点多从咽喉肿塞，水浆不入，地气闭塞，以及呼吸不通，天气闭塞，不急治法死等方面认识。如：晋·王叔和《脉经》说：“病人肺绝，三日死，何以知之？口张但气出而不还”，是对吸气期呼吸困难的精辟描述，病机为肺绝。隋·巢元方《诸病源候论》三十说：“喉痹者，喉里肿塞痹痛，水浆不得入也……风毒客于喉间，气结蕴积而生热，致喉肿塞而痹痛……亦令人壮热而恶寒，七八日不治法死。”又说：“咽喉者，脾胃之候也。气所上下，脾胃有热，热气上冲，则喉咽肿痛。夫生肿痛者，皆挟热则为之，若风毒客于喉间，其热甚则肿塞不通，而水浆不入，便能杀人。”元·朱震亨《丹溪心法》四有“缠喉风属痰热”之说。明·薛己《口齿类要·喉痹诸证》指出：“喉痹谓喉中呼吸不通，语言不出，而天气闭塞也。”强调了“喉痹”以呼吸不通，语言不出而天气闭塞为发病特点。陈实功《外科正宗》2说：“实火者，过饮醇酒，纵食膏梁，叠褥厚衾，餔餐辛烈，多致热积于中，久则火动痰生，发为咽肿；甚则风痰上壅，喉门闭塞，少顷水浆不入，声音不出，此为喉闭、紧喉风是也。”李梴《医学入门》四则有“相火势速则肿甚不仁而痹，痹甚不通而痰塞以死”之说。清·程国彭《医学心悟》2说：“肺绝喉痹……痰涎壅于咽喉，声如拽锯。此肺气将绝之候，法在难治。”此外，历代医家亦有认为阴寒内盛及虚阳上攻可导致咽喉肿闭，如宋·陈言《三因极一病证方论》一6说：“诸脏热则肿，寒则缩，皆使喉闭。”宋·严用和《济生方·咽喉门》谓：“更有腑寒亦使人喉闭。”明·窦梦麟《疮疡经验全书》一谓：“或虚阳上攻，由于久病，元气虚弱，邪火上行，咽喉肿痛，上下不升降，水火不既济，心火冲喉，故肿痛而闭塞。其形若何？语声不出，牙关紧急，痰涎满口，手足厥冷，头目昏眩者是也。”【病因病理】本病多并发于小儿急喉瘖、喉白喉，亦可由喉痈等急性咽喉病发展而成。1．痰火闭喉：风热邪毒、疫疠之邪外袭，由表及里，内传肺胃，热毒壅盛，循经上攻；或因嗜食膏梁厚味，醇酒辛热炙煿，脾胃积热，复感外邪，内外邪热结聚，火动痰生，闭阻咽喉所致。2．风痰闭喉：脾虚痰湿素盛之体，外感风邪，引动痰涎上攻，闭阻喉窍，气道不通为患。如《喉科秘旨》说：“缠喉风因肺感时邪，风痰上壅，阴阳闭结，内外不通……”。【临床表现】[病史]发病较急，多有急性咽喉病或白喉等传染病史。[症状]①吸气期呼吸困难；②吸气期喉喘鸣，或喉中痰鸣如锯，阻塞重者鸣声大，阻塞轻者鸣声小；③吸气期软组织凹陷，即吸气时天突（胸骨上窝）、缺盆（锁骨上窝）、肋间等处凹陷（称三凹征），在小儿可并见鸠尾（剑突下）凹陷，则称四凹征；④声嘶或语言难出，汤水难下；⑤缺氧，面色紫绀，四肢发凉，额部冷汗，血压下降等。吸气期呼吸困难根据其程度及病情轻重，临床可分为四度（徐荫祥，1957）：一度：安静时无呼吸困难表现，活动或哭啼时出现轻度呼吸困难及喉鸣，天突及缺盆有轻度凹陷。二度：安静时亦出现轻度吸气期呼吸困难，活动时加重。三度：吸气期呼吸困难明显，喉鸣声较响，并见烦躁不安，自汗，三凹征显著。四度：呼吸极度困难，呼吸浅速，唇青面黑，额汗如珠，身汗如雨。甚则四肢厥冷，脉沉欲绝，神昏，濒临窒息。[检查]可见咽喉红肿剧烈，或虽咽部不红，但喉部、声带红肿或水肿。【辨证论治】1．痰火闭喉证[主证]急性热性咽喉病中，迅速出现喉部紧缩感，呼吸困难，或有三凹征、喉鸣，声音嘶哑，喉中痰涎壅盛，声如拽锯，汤水难下。检查见咽喉肌膜红肿较剧，痰涎多，或有腐物。伴憎寒、壮热，或高热心烦，口干欲饮。舌质红或绛，舌苔黄或腻，脉数。[证候分析]喉为天气出入之道，因火毒困结，痰涎壅闭，咽喉肿塞，气道不通，故见喉部紧缩感，不同程度的呼吸困难，汤水难下；火热炼津成痰，故咽喉痰涎壅盛；痰阻气道，喉窍不利，则声