湖中院中医耳鼻咽喉科学讲义14鼻科部分

PAGE425PAGE231PAGE231第十一章鼻科病症第一节鼻损伤鼻损伤是因鼻部遭受外力撞击等所致，以鼻部瘀肿，皮肉破损，鼻梁骨折或鼻衄等为主要表现的外伤性鼻病。由于外力作用大小及受力方式不同，损伤的病变程度及临床表现不同。常见的有鼻伤瘀肿、皮肉破损、鼻伤骨折、鼻隔脱位、外伤衄血等。若伤势较重，可危及生命；若处理不当，可遗留畸形，影响面容或呼吸功能。本病相当于西医鼻外伤。鼻损伤之名出自全国高等中医院校第四版教材《中医耳鼻喉科学》。宋．陈无择《三因方》卷９说：“或堕车，打扑损伤，致血淖溢，发为鼻衄，名折伤衄。”这是古医籍涉及鼻损伤的最早论述。清代《外科补要》在论鼻梁骨折时提出了“整复法”。[病因病理]１．钝力伤：如鼻部遭受拳击、棍棒打击、跌扑、重物碰撞，常产生瘀肿、衄血为主的鼻损伤，严重者，可致皮肉破损，鼻骨、上颌骨骨折，鼻隔脱位，甚至颅底骨折，脑脊液漏。２．锐器伤：锐利的器具如刀刃、玻片等切伤，伤口整齐，多呈直线；尖细的器具如竹签、铁钉、刀尖等刺伤，伤口较细小，但可能较深。锐器伤产生以皮肉破损、局部出血为主的鼻损伤，严重者亦可致骨折，或贯通窍窦，形成贯通伤。。[临床表现与诊断]１．病史：有鼻外伤史。２．鼻挫伤：多有鼻出血，局部压痛，皮肤肿胀，伤后12～24h可出现皮下青紫。撕裂伤者，局部有创口、出血。若有皮下气肿者，触诊有捻发音。３．鼻中隔脱位：多有鼻塞，检查见鼻中隔偏离中线，突向一侧鼻腔，或伴有鼻中隔血肿。４．鼻骨骨折：属错位性骨折者，可见鼻梁歪曲或下塌，触之或有骨擦音；额窦或上颌窦前壁塌陷性骨折者，可见局部凹陷。鼻部Ｘ线检查可以确诊。[辨证论治]１．鼻伤瘀肿主证：鼻部肿胀，皮下青紫，局部疼痛和触痛明显，甚则肿胀连及眼睑。若鼻隔血肿，则额部胀痛，鼻梁压迫感。检查见鼻隔膨隆、紫暗，光滑柔软。若继发感染，可形成脓肿，出现发热、局部疼痛加重，或呈跳痛等症状。治法：活血祛瘀，消肿止痛。方药：桃红四物汤[229]加减。加减：酌加丹皮、香附、延胡索之类。若瘀肿染毒者，配合五味消毒饮[43]，以清热解毒。２．皮肉破损主证：鼻部皮肤破损或裂开，甚则部分脱落缺失，局部有出血及疼痛。治法：活血祛瘀，消肿止痛。方药：桃红四物汤[229]加减。加减：出血者加仙鹤草、白及、栀子炭、三七等止血药；因染毒而见伤口边缘红肿者，宜合五味消毒饮[43]以清热解毒。３．鼻伤骨折主证：多见于钝力损伤，常伴有瘀肿或皮肉破损、衄血。骨折无移位者，仅有局部肿胀、疼痛、触痛；若骨折已移位者，多见鼻梁歪曲或下塌如马鞍状，触诊时骨折处有明显压痛或骨擦音。治法与方药：初期：活血祛瘀，消肿止痛。所谓“血不活则瘀不去，瘀不去则骨不接。”活血止痛汤[210]。出血者加仙鹤草、白及、栀子炭之类。亦可用桃红四物汤[229]或七厘散[9]。中期：行气活血，和营生新。正骨紫金丹[71]加减。后期：补气养血，坚骨壮筋。人参紫金丹[12]加减。[其他治疗]１．鼻挫伤：⑴瘀肿疼痛者：鼻伤初起（24h以内），反复用冷水湿敷患处，以止血助凝。鼻伤24h以后，用热水湿敷或内服药渣煎汤热敷，以活血散瘀，消肿止痛。⑵皮肉破损者：用生理盐水清洁创口。创口较深长者，应清理创口，取出异物，尽可能保留皮瓣，再予缝合，并注射破伤风抗毒素1500u先皮试）以预防破伤风。皮肤缺损严重者应予植皮。⑶鼻中隔血肿：血肿小者，可穿刺抽吸；血肿大者宜在表麻下，沿血肿下方作一与鼻底平行的切口，吸尽瘀血后以消毒凡士林纱条紧密堵塞鼻腔，防止再出血。２．鼻中隔脱位：应予复位。用复位钳伸入两侧鼻腔夹住鼻中隔，将其扶正复位后，双侧鼻腔紧密堵塞凡士林纱条。若难以复位者，日后可行鼻中隔粘膜下矫正术或粘膜下切除术，以矫正其偏曲。３．鼻骨骨折：骨折移位者，应尽早予以复位，最迟不得超过10天，以免骨痂形成或错位愈合。复位方法：清理鼻腔后，以２％地卡因加1：1000肾上腺素棉片麻醉鼻腔，对儿童患者可用全身麻醉。用鼻骨复位钳，或手术刀柄套上乳胶管，伸入鼻腔（勿超过两侧内眦的连线，以免损伤筛板），置于塌陷的鼻骨下方，将鼻骨稳健地向外上用力抬起，另一手拇指可按在相应的鼻梁部协助复位，若听到轻微“咔嚓”声，示鼻部已复位。复位时应力求使两侧鼻骨对称。若双侧骨折者，可两侧鼻腔同时复位。复位后行两侧鼻腔紧密堵塞，以起到支撑和止血的作用，外鼻贴胶布固定，或用白铝片做成鞍状夹板（或用石膏做）盖于鼻梁上，贴以胶布固定保护，一周后取除。[预防护理]１．有创口者，应注意保持局部清洁，以免感染。２．瘀肿者，勿用力揉擦患处，以免加重损伤，或引起出血。３．骨折脱位者，切勿碰撞、揉鼻部，以免骨折移位，形成畸形。第二节外鼻及鼻前庭病症一．酒齄鼻酒齄鼻，中西医同名，是因肺脾郁热熏蒸，或血热瘀滞所致，以鼻准头及鼻两侧皮肤潮红、丘疹、脓疱，甚至鼻头增大变厚为主要表现的鼻皮肤病。亦称赤鼻、鼻齄、齄鼻。患者以男性居多，发病年龄多在中年以后。酒齄鼻之名，首见于晋代《肘后备急方》卷６。古代对本病病因病理认识有如下几个方面：①肺热。如《三因方》卷６说：“肺热，鼻发赤瘰，俗名酒齄。”《外科证治全书》说：“好酒者多得此病，肺受热郁所致。”《医宗金鉴》卷65说：“此病生于鼻准及鼻两侧。由胃火薰肺，更因风寒外束，血瘀凝结治宜宣肺中郁气，化滞血。”均说明了肺热为主的病机。②脾热。如《素问．刺热论》说：“脾热病者，鼻先赤。”③血热。如《锦囊秘录》卷６说：“凡鼻头白者亡血也，赤者血热也。盖面为阳中之阳，一身之血运至面鼻，皆为至清至精之血血热而沸腾，则独红而且赤。”《外科大成》卷３说：“酒渣鼻者，先由肺经血热内蒸，次遇风寒外束，血瘀凝结而成。”④因脏中有虫（《本草纲目》卷４）。古代对本病的治疗，一般以内外结合为法。历代医家治疗酒齄鼻的外用药，多以解毒杀虫、收敛止痒、祛腐生新的药物为主，或佐以活血化瘀、散寒祛风的药物。内治之法，则多以清泻肺脾热、疏风散寒、活血化瘀之剂。[病因病理]１．郁热熏鼻：饮酒或嗜食辛辣炙煿之品，肺脾积热上蒸，熏灼鼻准成齄。２．血热熏鼻：酒夹脾胃之热入血，血热入肺，壅滞于鼻，复为风冷所犯，久则血凝气滞，津液停聚，化浊为痰。本病的西医病因未完全明了，可能的诱因或病因主要有：①毛囊蠕形螨感染、寄生；②嗜食辛辣炙煿等刺激性食物；③胃肠道疾病及便秘；④鼻腔疾病；⑤月经不调；⑥心血管疾病或内分泌失调等。从而导致鼻部皮脂腺的增生、毛细血管扩张，日久形成结缔组织样增生脂厚，皮肤红赤，呈橘皮样改变等。[临床表现与诊断]１．早期：鼻部灼热感，外鼻皮肤潮红，皮脂腺口扩大，分泌物增加，使皮肤呈油光亮状，多伴鼻部痤疮。在饮酒、进餐、冷热刺激或情绪紧张时加重。２．中期：外鼻皮肤潮红持续不退，可见毛细血管扩张，常并发丘疹和皮肤疱疮，日久皮肤逐渐增厚，重者外鼻呈橘皮样改变。３．晚期：上述病变加重，皮肤毛细血管扩张显著，皮脂腺结缔组织增生，外鼻皮肤呈橘皮样或分叶状突起如肿瘤状增生，逐渐形成鼻赘。[鉴别诊断]本病早期应与粉刺（痤疮）鉴别。二者均见有颜面中部或面颊部皮肤红赤，起小丘疹及脓疱，但粉刺多发于男女青春期，以单个或散在的毛囊感染为主，发生部位以颜面为多，亦或见于胸背、肩等处，用手挤压有米粒样白色粉汁,常合并有典型的黑头粉刺，有时顶部发生小脓疱，也可形成脂瘤与疖肿。酒齄鼻多发于壮年或中年男性，主要发生于鼻准及鼻两旁，以鼻准与鼻翼红斑，红丝缠绕为特征。[辨证论治]１．郁热熏鼻证主证：鼻准皮肤潮红，用手指按压则红色迅速退去，手指抬起，旋又复见红色。或伴口干喜饮，大便干结，舌质红，苔黄，脉缓有力或滑数等肺脾郁热内蕴证。治法：清脾泻热，凉血活血。方药：清胃汤[297]合凉血四物汤[242]加减。加减：加使君子、苦参、百部之类杀虫；便秘加火麻仁、郁李仁、桃仁、大黄、玄明粉之类通腑泻热。２．血热熏鼻证主证：鼻准或鼻翼红斑明显，持续不退，或呈暗红，皮肤增厚，粗糙不平，状如橘皮，表面皮肤络脉扩张，口干喜饮，大便秘结，小便黄，舌质红或暗红有瘀点。舌苔黄，脉弦涩或弦滑。治法：清热凉血，除痰祛瘀。方药：凉血四物汤[242]合消瘰丸[247]加减。加减：酌加上述杀虫药及桃仁、栀子、山楂之类。[西药治疗]1。用5～10%硫黄软膏、5%过氧化二苯甲酰之类涂敷鼻部，用药前以温水或肥皂水洗净面部，药后以手指按摩面部15min，促进吸收。早晚各１次。2。疑为毛囊蠕形螨致病者，可同时试服灭滴灵。3。形成鼻赘者，可在局麻下将增殖部分切除，止血后植游离皮片。或用C02激光行鼻赘切割、气化术。[外治法]1．局部涂药，以清热杀虫。常用的有：⑴颠倒散[351]，水调涂鼻部，每日１～２次。⑵硫黄散[315]，每晚睡前用唾液调涂鼻部。⑶百部酊[122]涂鼻部，每日２～３次，１个月为１疗程。⑷蛤粉膏[321]涂鼻部，早晚各１次，涂前用温水洗净面部。2．形成鼻赘者，可在局麻下切除增殖部分并植皮，或用C02激光行鼻赘切割、气化术。[其他治疗]1。针灸治疗⑴体针法：以鼻准、印堂、迎香为主穴，曲池、合谷、足三里、禾髎、巨髎为辅穴。每次取主穴，并取辅穴２～３个，轻度捻转进针，留针15min。⑵鼻准用点刺出血法，２～３天１次，７次为１疗程。⑶梅花针法：局部打刺，隔日１次，针后涂颠倒散或硫黄散。⑷水针法：取迎香、迎香上五分处，每穴注入药液0.5ml，药用丹参注射液、川芎嗪注射液，或红花、当归注射液，或1%普鲁卡因。⑸耳针法：肺、鼻、脾、神门、屏间。针刺，每日１次，10次为１疗程。或用王不留行贴压。2．中成药：大黄蟅虫丸[28]。3．单方、验方：①大黄10g生石膏20g栀子10g水煎服，日１剂。②海带常服或当菜食。③枇杷叶丸[166]，每服4.5g，每日３次，忌酒。④枇杷叶、栀子各等分为末，每服６g，温酒调下，日３次。⑤凌霄花散[241]，每服６g，食后茶清调下，日３次。⑥将荸荠洗净，每用１枚，以小刀切片贴患处，并轻轻揉擦，使粉浆层层堆积于鼻部，日数次。[预防护理]１．戒烟酒，忌辛辣炙煿及肥甘厚味，多食蔬菜、水果之类，保持大便通畅。２．勿共用毛巾洗脸。附：肺风粉刺肺风粉刺为面颊部皮肤常见的慢性疾病，青少年多易患之。发病年龄常较酒齄鼻为早。肺风又称肺风疮（《外科启玄》），是因风热上攻，面鼻赤刺瘾疹，俗称肺风（《丹溪心法》）；粉刺是因肺风疮“破出白汁”（《外科证治全书》）而得名。肺风、粉刺相当于西医寻常痤疮。明代陈实功《外科正宗》卷４说：“肺风、粉刺、酒齄三名同种。粉刺属肺，齄鼻属脾，总皆血热郁滞不散。”清代《医宗金鉴．外科心法要诀》将肺风粉刺及酒齄鼻分开为两个独立的疾病，较为正确。肺风粉刺多因肺经血热而成。临床表现为自觉患处灼热不适感，检查见鼻部皮肤油亮，起碎疙瘩，形如黍屑破出白粉汁（粉刺）。轻者仅粉刺周围皮肤发红，或赤刺瘾疹；重者可因染毒而生黄色脓疱，溃破后平复，亦或形成部位较深之暗红发硬小结。治宜用枇杷清肺饮[167]，以清泻肺热，可加山楂30g以消油滞，外敷颠倒散[351]。二．鼻疔鼻疔是指发生于鼻尖、鼻翼、鼻前庭及其附近部位的疔疮。因其形小根紧，状若钉盖，故名。如齐德之《外科精义》卷上说：“夫疔疮者，以其疮形如疔盖之状者是也。”本病即西医鼻疖。一般数日可愈，若因邪毒壅盛或处理不当，可出现鼻疔走黄之症，则相当于西医海绵窦血栓性静脉炎，可危及生命。鼻疔之名出自《外科正宗》卷４。古代文献关于本病的论述颇多。早在《素问．真气通天论》即有“疔”之名。鼻疔之症，最早见于汉代《中藏经》卷中，谓之白疔。清代《医宗金鉴．外科心法要诀》谓：“此症生于鼻孔内，鼻窍肿塞，胀痛引脑门，甚则唇腮具作浮肿。由肺经火毒凝结而成。”[病因病理]１．风热犯鼻：因挖鼻、拔鼻毛伤损鼻窍肌肤，风热邪毒乘虚侵袭，致生疔疮。２．热毒攻鼻：恣食膏梁厚味、醇酒、辛辣炙煿之物，脾肺积热，火毒结聚，循经上攻鼻窍。如《素问．生气通天论》说：“膏梁之变，足生大疔。”３．邪毒内陷：头为诸阳之首，鼻为血脉多聚之处，其脉络内通于脑。鼻疔若火毒势猛，或早期失治、误治，妄行挤压；或气血亏虚，正不胜邪，疔毒乘势走窜，入侵营血，内陷心包，则变为疔疮走黄之症（鼻源性颅内并发症）。西医认为本病是鼻前庭毛囊、皮脂腺或汗腺的局限性化脓性炎症，致病菌多为金黄色葡萄球菌。本病的发生主要由挖鼻或拔鼻毛致鼻前庭感染，或继发于慢性鼻前庭炎，在糖尿病患者、抵抗力低弱者更易发生。[临床表现与诊断]１．病史：有挖鼻、拔鼻毛损伤鼻部,或糖尿病史。２．症状：鼻部或鼻前庭内灼热肿痛或跳痛，可伴周身不适等症。３．检查：病初起时，患处可见丘状隆起，周围发红发硬；疖肿成熟后，隆起的顶部出现黄白色脓点或脓栓。疖肿多为１个，偶尔出现多个；病变部位多在鼻前庭，也可发生于鼻尖、鼻翼等处。４．病情严重者，可出现同侧上唇、面颊和下睑红肿热痛，甚至恶寒、高热、头痛等症，应考虑有疔疮走黄。５．外周血白细胞多升高，[辨证论治]１．风热犯鼻证主证：病初起，外鼻或鼻前庭处轻微疼痛，灼热，或麻或痒。检查见患处局限性焮红，如粟粒状隆起，形小，根脚坚硬。舌质略红，苔薄，脉浮弦数等肺卫风热证。治法：疏风清热，解毒消肿。方药：五味消毒饮[43]加荆芥、黄芩、赤芍。２．热毒攻鼻证主证：患处肿痛甚，或呈跳痛。检查见外鼻或鼻前庭处疔肿高突，表面有黄白色脓点。病重者，可见同侧上唇、面部、下睑处亦有肿胀发红。或伴发热，口干渴，大便秘结，舌质红，苔黄，脉数等热毒壅盛证。治法：泻火解毒，消肿止痛。方药：大黄扫毒汤[27]合黄连解毒汤[269]。每６小时服药１次。３．邪毒内陷证主证：疮头紫暗，顶陷无脓，根脚散漫，鼻肿如瓶，两目合缝，头痛如劈。伴憎寒壮热，烦躁，口渴，便秘，尿黄，呕吐，甚则神昏谵语，脊强背直。舌质红，苔黄厚燥，脉洪数或滑数。此属疔疮走黄之证。治法：泻火解毒，清营凉血。方药：黄连解毒汤[269]合犀角地黄汤[329]加减。加减：宜配服六神丸[60]以加强解毒之力；神昏谵语者，加服安宫牛黄丸[135]；脊强背直、搐搦者，加服紫雪丹[319]。[西医治疗]1．消炎镇痛：予抗生素，鼻痛甚者可予解热镇痛药。2．理疗：局部热敷、氦氖激光局部照射、超短波、透热疗法等，促使炎症消散。[外治]1．涂敷法：初起时，可用碘酒、黄连膏[271]、玉露膏[70]搽患处；已经成脓，可用10%鱼石脂软膏外敷，促其穿溃。2．外敷法：用扫毒消肿散[120]、六神丸[60]、紫金锭[318]之类研末，醋调外敷；或鹇野菊花、仙人掌、芙蓉叶、苦地胆、鱼腥草等，捣烂外敷患处；或内服煎药渣再煎取汁，湿热敷患处。３．排脓：脓已成熟，可待其穿溃或用探针蘸少许纯酪酸或30%硝酸银腐蚀脓头，促其溃破排脓。或在无菌操作下以刀尖挑破脓头后，再以小镊子钳出脓栓。排脓后局部涂药膏。[针灸治疗]1．体针法：取身柱、合谷、温溜、灵台、迎香、委中。泻法，每天１次。2．耳针法：神门、下屏间、鼻、肺。每日１次或隔日１次。3．放血法：取同侧耳垂，以三棱针刺，挤出血10滴，每天１次。[预防护理]１．禁忌一切挤压、触碰、局部灸治及早期切开，以免邪毒扩散。２．忌醇酒厚味、辛辣炙煿之品，宜多食疏菜、水果，保持大便通畅。３．戒除挖鼻拔鼻毛的不卫生习惯，保持鼻部清洁卫生，提高机体抗病能力。三．鼻疮鼻疮是因外感风热邪毒侵袭或阴虚血燥所致，以鼻前庭皮肤弥漫性红肿疼痛，或干痒、结痂为主要症状的鼻病。有急慢性之分，可经久不愈或反复发作。本病相当于西医鼻前庭炎。鼻疮之名始见于《养生方．导引法》。《诸病源候论》卷９称“鼻生疮”，并最早论述其病因病机，认为属肺热。清代《医宗金鉴．外科心法要决》谓：“鼻疮肺热生鼻中，燥干如火微疼痛，内服黄芩外定痛，燥干黄连膏润灵”。[病因病理]１．风热犯鼻：多因鼻涕浸渍鼻孔，或空气多粉尘，或挖鼻伤损鼻窍肌肤，邪毒引动肺经蕴热上攻而然。２．血燥鼻窍失养：余邪久滞鼻窍，内耗阴血，外损肌肤，以致阴虚血燥，肌肤失养，迁延成慢性。西医认为本病是鼻前庭皮肤的弥漫性感染性炎症，可分为急性与慢性。其病因主要有急、慢性鼻炎、鼻窦炎或鼻腔异物引起的鼻分泌物刺激，以及长期粉尘刺激，或挖鼻引起继发性感染所致。[临床表现与诊断]㈠急性鼻疮１．起病较急，多有伤风鼻塞或鼻分泌物刺激病史。２．鼻前庭灼热，疼痛，擤涕时加重。３．检查见鼻前庭皮肤弥漫性红肿、皲裂，鼻毛多有脓痂粘附。㈡慢性鼻疮１．有急性鼻疮病史，病情反复，病程在３个月以上。２．鼻前庭作痒、灼热、干燥与异物感。３．检查见鼻毛脱落稀少，局部皮肤增厚，甚至结痂或皲裂，揭除痂皮后可引起小出血。[鉴别诊断]应与鼻疳鉴别。后者一般是面部或全身湿疹的局部表现，小儿多见，病因与变态反应有关。[辨证论治]１．风热犯鼻证主证：鼻前部灼热疼痛，触之痛重。检查见鼻前庭及其与上唇交界处皮肤有弥漫性红肿或皲裂，鼻毛上覆有脓痂；或局部轻度糜烂，溢少许脂水。或伴鼻塞流涕、鼻息灼热，口干，舌质偏红，苔薄黄，脉浮数等肺经风热证。治法：疏风清热。方药：黄芩汤[264]去麦冬，加银花。备选方：银翘散[279]、泻白散[183]加减。２．血燥鼻窍失养证主证：鼻孔处作痒作痛，灼热干燥，异物感。检查见患处皮肤干燥、粗糙、皲裂，或有结痂，鼻毛脱落，清除痂皮后可见潮红，微有出血。或有口干咽燥，舌质红，少苔，脉细数等阴血亏虚证。治法：滋阴养血润燥。方药：四物消风饮[89]加减。备选方：地黄饮[116]。[西药治疗]必要时口服抗生素或磺胺药。[外治]1．局部疼痛者，用内服药再煎取汁，湿热敷患处；或以生地汁或麻油调辰砂定痛散[143]、六神丸[60]、紫金锭[318]之类涂敷患处。2．局部干燥皲裂者，用黄连膏[271]、玉露膏[70]外搽；有干痂者，可用３％双氧水清除痂皮后，再涂１～２％黄降汞软膏或抗生素软膏，每日３次。3．皮肤有皲裂或糜烂者，可于局部涂１０％硝酸银，再涂上述药膏；有渗出者，可涂5%氧化锌软膏，每日２～３次。[其他治疗]1．针灸治疗⑴急性鼻疮针灸治疗参鼻疔。⑵慢性鼻疮体针法取迎香、三阴交、足三里、风池。补法，每日１次；耳针法取鼻、肺、脾、胃、下屏间。每日１次，或埋针，或用王不留行贴压。2．理疗：急性期，局部用红外线、氦氖激光照射。3．单方、验方：防风白芷苦参皂角刺各10g乳香没药各6g黄芩12g蒲公英20g生苡米30g生甘草12g水煎服，日１剂。[预防护理]同鼻疔。四．鼻疳鼻疳是因外感风热湿邪侵袭或阴虚血燥所致，以鼻前庭及其附近上唇皮肤灼热痒痛、糜烂浸淫、结痂等为主要表现的鼻病。有急慢性之分，多见于小儿，可经久不愈，或反复发作。本病相当于西医鼻前庭湿疹。古代文献对本病的论述十分丰富。隋．巢元方《诸病源候论．小儿杂病诸候》最早论述本病，始称匿鼻、疳鼻、月食疮，指出：“匿鼻之状，鼻下两边赤，发时微有疮而痒是也。亦名赤鼻，亦名疳鼻。然鼻是肺气之所主，肺候皮毛，其气不和，则风邪客于皮毛，次于血气。夫邪在血气，随虚处而入停之，其停于鼻两边，与气血相搏成疮者，谓之匿鼻也。”又说：“小儿口鼻间生疮，世谓之月食疮，随月生死，因以为名也。”从而初步论述了本病的病因病机和反复发作、缠绵难愈的特点。唐代孙思邈《备急千金要方》首先将本病从“疮”认识，认为其病因为“疳虫”。此后历代医家均有将本病称为鼻疮者。宋代始将本病称为鼻疳，并对其病因病机有新的认识，对其临床特征亦有较好的描述。如《太平圣惠方》卷78说：“若小儿乳食不调，上焦壅热，令疳虫上蚀于鼻也。其候：鼻中赤痒，壮热多啼，皮毛干焦，肌肤消瘦，咳嗽上气，下利无恒，鼻下连唇，生疮赤烂，故名鼻疳也。”又如《仁斋直指方．小儿附遗方论》说：“鼻下两旁赤痒疮湿，是为鼻疳。其疮不痛，汁所流处，随即成疮，亦名疳匿。”在此前，《小儿药证直诀》也将本病称为肺疳，指出：“肺疳，气喘，口鼻生疮。当补脾肺，益黄散主之。”明代龚廷贤《万病回春．小儿杂病》认为与风湿外浸有关，指出：“鼻疮，热壅伤肺，肺之气通于鼻。风湿之气乘虚客于皮毛，入于血脉，故鼻下两旁疮湿痒烂，是名鼻匿。其疮不痛，但所流处即又成疮，泽泻散主之。”清代《医宗金鉴．外科心法要诀》说：“鼻匿疮多小儿生，鼻下两旁斑烂形，总由风热客于肺，脓汁浸淫痒不疼。”提出内服泽泻散，外敷青蛤散。《外科证治全书》卷２论鼻疳“乃肺经壅热上攻，内服黄芩汤以清之。”此外，在明清时代，鼻部杨梅结毒有时也被称为鼻疳，与本病名同实异，不应混淆。[病因病理]１．风热湿邪犯鼻：脾胃湿热内蕴，复因餐感风热，鼻涕浸渍鼻孔，或接触某些刺激物，引动内热，循经上犯，熏蒸鼻窍肌肤。小儿脏腑娇嫩，服食乳制品，更易积食化热成疳，疳热上攻，发为鼻疳。２．血燥鼻窍失养：鼻疳失治，或反复发作，湿热久蕴，外伤肌肤，内耗阴血，虚热上攻；或脾胃不足，血虚生风化燥，肌肤失于濡养，发为鼻疳。西医认为本病属皮肤变态反应性疾病，主要由慢性鼻炎、慢性鼻窦炎的脓性分泌物经常浸渍所致，也可由面部慢性湿疹漫延而来。具有变态反应体质的小儿，可因进食某种食物或乳制品而诱发本病。在病变过程中，常合并某些病毒、细菌和霉菌感染。病理上主要为鼻前庭及上唇皮肤的浅表性糜烂、渗出。[临床表现与诊断]１．病变主要发生于鼻前庭、上唇皮肤，多为两侧性，可蔓延至鼻翼、鼻尖等处。２．急性鼻疳起病急，发展快。症见局部奇痒、灼热感，患处皮肤潮红、斑块、肿胀，继而出现针头大小红色丘疹，水泡。因搔抓破溃后则肌肤糜烂、溢脂水，干后结痂，可堵塞鼻孔。３．慢性鼻疳病程长，反复难愈。症见鼻部奇痒、干燥，或有微痛。检查见患处肌肤增厚、粗糙、皲裂、结痂，表皮多有鳞屑脱落。[鉴别诊断]１．急性鼻疮：以局部疼痛为特征，鼻毛粘附脓痂，病损局限于鼻前庭内，重者可侵及上唇。而急性鼻疳以局部痒，起水泡、渗液、糜烂为特征，病损部位较广，多由鼻前庭侵至上唇，甚则侵及鼻翼、鼻尖等处。２．慢性鼻疮：以局部瘙痒微痛、灼热感，干燥、结痂、鼻毛脱落为特征。而慢性鼻疳以局部瘙痒、皮肤增厚、粗糙、皲裂、鳞屑脱落为特征。[辨证论治]１．风热湿邪犯鼻证主证：鼻部瘙痒，灼热感，常溢脂水，或有微痛。检查见患处皮肤潮红肿胀，有小丘疹或小水泡，或肌肤糜烂、渗脂水、结痂。或伴纳差腹胀，大便不调，苔黄腻，脉濡数或滑数湿热内蕴证。治法：理脾渗湿，疏风清热。方药：除湿汤[220]加减。２．血燥鼻窍失养证主证：病程长，反复难愈。鼻孔瘙痒、灼热、干燥，检查见患处皮肤增厚、粗糙、皲裂，或有干痂、鳞屑。或伴倦怠乏力，舌质淡，苔薄，脉细缓等脾胃虚弱证。治法：养血润燥，祛风止痒。方药：四物消风汤[88]加减。备选方：地黄饮[116]。[西药治疗]一般予抗菌消炎药口服，并配合抗组织胺药，如扑尔敏、苯海拉明之类，以及维生素B、C、钙片等，必要时可配合小量激素。[外治]1．用内服煎剂药渣再煎取汁，湿热敷患处。2．湿盛脂水多、红肿糜烂、渗液者，先用明矾苦参各10g生甘草25g煎水500ml清洗患处，每日２次，然后再吹以青蛤散[164]或鼻疳散[343]、青白散[162]，或以苦参、黄柏、川贝、黄连之类研粉，干撒患处。3．急性期，局部亦可用碱式醋酸铝溶液、0.1%高锰酸钾、0.1%氯化钾或温水湿敷，可止痒、消炎，清除痂皮。然后可涂龙胆紫、10～15%氧化锌软膏、5%白降汞软膏、可的松抗生素软膏之类。4．结干痂，可用苦参、蒲公英各适量煎水清洗，每日２次，然后再予粉剂或膏剂。5．干燥、皲裂、脱屑，可用麻油调碧玉散[337]或穿粉散[211]涂敷患处，或用紫连膏[317]外涂。[其他治疗]1．针灸治疗⑴急性鼻疳体针法取风池、合谷、列缺、血海、三阴交。泻法，每天１次；耳针法取肺、鼻、下屏间、下脚端、脑。针刺，每日１次。⑵慢性鼻疳针灸治疗参慢性鼻疮。2单方验方：防风白芷地肤子黄芩苦参白鲜皮各10g生苡仁50g茯苓赤芍各12g水煎服，日１剂。[预防护理]１．注意局部卫生，勿控鼻，以免加重损伤或引起继发感染。２．积极防治鼻病，以免诱发本病。３．忌食辛辣炙煿、肥甘厚味及鱼、虾等发物，以免诱发本病。小儿尤应注意饮食调养，防治肠道寄生虫病，以免疳热上攻。五．鼻孔痰包鼻孔痰包，因痰浊流注鼻孔所致，病变部位多在鼻前庭底部皮下、梨状孔前外方，上颌骨牙槽突浅面软组织内，以一侧鼻孔处呈半球形隆起为主要表现的鼻病。本病相当于西医鼻前庭囊肿。[病因病理]多因痰凝鼻窍所致。脾胃蕴热生痰，痰热互结，循经流注凝结于鼻窍。若痰热久郁化火生毒，或痰包处理不当，复染邪毒，可变为痈肿之症。西医认为本病多因鼻腔底的粘液腺腺管阻塞，分泌物潴留面成；亦或因于胚胎时期外胚上皮细胞的残留形成。[临床表现与诊断]１．早期无自觉症状。囊肿长大以后，可致患侧鼻孔处阻塞，微有胀痛，在咀嚼时明显。偶见上颌部或额部反射性疼痛。若痰包染毒化脓，则出现局部红肿热痛等症。２．痰包多位于一侧鼻孔处，呈丘状或半球形隆起，鼻唇沟饱满变浅，触之不痛，有张力感如按皮球。经鼻前庭或龈唇沟穿刺可抽出半透明淡黄色液体。抽液后隆起消失，但数小时后或数日内又复隆起如故。若痰包化脓，则抽出液呈浆液脓性。[辨证论治]主证：鼻前孔处痰包隆起，肤色不变，按之不痛，穿刺有淡黄色液体。舌质红胖，苔微黄腻，脉缓有力或滑。治法：清热除痰，散结消肿。方药：黄连温胆汤[267]合消瘰丸[247]加生苡仁。[西医治疗]一般以手术切除治疗为主，不能手术或合并囊肿感染者，则行保守治疗。[外治]１．在严格消毒抽液后，注入5%鱼肝油酸钠，或消痔灵注射液，每周１次，连续5次左右。２．经保守治疗无效，可在局麻下，经龈唇沟切口，完全彻底切除囊肿包膜，以免复发。[预防护理]穿刺抽液时，应严格消毒，以免感染邪毒致痰包化脓。第三节鼻隔病症一．鼻隔偏曲鼻隔偏曲，亦称即鼻中隔弯曲，是因外伤或发育异常所致，以鼻中隔明显地偏向一侧或双侧，引起鼻塞、鼻衄，或头痛等为主要表现的鼻病。但是，正常人的鼻隔很少完全平直，多有轻微弯曲，一般不属病态，也无需治疗。[病因病理]１．外伤：多因儿童时期鼻部外伤，以后逐渐发育成鼻隔偏曲。成人鼻部外伤亦可导致。２．发育异常：先天不足或后天失养，以及邻近器官病变（如儿童腺样体肥大），以致鼻窍生长发育异常而成。３．鼻腔肿瘤、息肉、异物滞留日久，推挤鼻隔致偏曲。[临床表现与诊断]１．常见症状主要有：⑴鼻塞：常为主要症状。偏向一侧（如C型弯曲）者，常为单侧鼻塞；偏向双侧（如S型弯曲）者，可致两侧鼻塞。⑵鼻出血：多发生于偏曲之凸面，或嵴突之顶部，此处粘膜薄，常因气流和尘埃刺激容易发生糜烂而出血。⑶头痛：因偏曲之凸面压迫同侧鼻甲引起神经反射性头痛。⑷邻近器官病状：因鼻腔阻塞致引流不畅，可继发鼻窦炎；因长期张口呼吸和鼻内炎性分泌物积蓄，容易引起上呼吸道感染。２．检查：前鼻孔镜检查见鼻中隔呈C型或S型，或鼻中隔有嵴突、矩状突。呈C型弯曲者，可伴凹侧下鼻甲代偿性肥大而出现双侧鼻塞。[鉴别诊断]鼻中隔粘膜肥厚：症状以鼻塞为主，检查见鼻中隔上部粘膜广泛外突，用探针触之质软而出现小凹。[治疗]１．一般需手术矫正。２．暂缓手术者，若出现鼻衄，可按鼻燥辨证论治，并用油剂滴鼻（参鼻衄、鼻燥）。若出现头痛者，可用川芎茶调散[32]去荆芥、防风，加柴胡、黄芩、乳香、没药、赤芍、路路通之类，以祛风通络，活血止痛。３．因肿瘤、息肉、异物等所致者，应先行病因治疗。二．鼻隔血肿与痈肿鼻隔血肿是因鼻部外伤或手术处理不当所致的瘀血蓄积鼻隔，以鼻部胀闷、头痛和鼻中隔积血等为主要表现的鼻病，亦称鼻中隔血肿。鼻隔痈肿是因鼻隔血肿处理不当所致，以头痛鼻胀，鼻部红肿疼痛和鼻中隔蓄脓等为主要表现的疾病，亦称鼻中隔脓肿。鼻隔血肿相当于西医鼻中隔软骨膜下或骨膜下积血；鼻隔痈肿相当于西医鼻中隔软骨膜下或骨膜下积脓。[病因病理]１．鼻部外伤或鼻中隔手术后，血溢脉外，郁积于鼻隔软骨膜下或骨膜之下，致生血肿。２．鼻隔血肿处理不当，邪毒入侵，与瘀血互结，酿而成脓；或鼻小柱、上唇处疔疮疖肿等，邪毒扩散，入侵鼻隔，伤损脉络，热毒与瘀血互结，酿而成脓。[临床表现与诊断]㈠鼻隔血肿１．多有鼻部外伤或手术史。２．鼻部手术或外伤后出现鼻塞，多为双侧性，伴额头痛，鼻梁有压迫胀闷感。３．检查见鼻隔两侧呈对称性半球形隆起，隆起处粘膜色泽暗红或正常，触之柔软，穿刺有血液。㈡鼻隔痈肿１．多有鼻隔血肿病史或鼻部急性感染病史。２．症状类似鼻隔血肿，并见鼻梁和鼻尖红肿热痛。３．检查见鼻中隔对称性膨隆，隆起处粘膜呈暗红色，触之软而有波动感，穿刺有脓液。若已自行穿溃者，则见隆起处有小瘘口，流出脓血。４．若鼻隔痈肿处理不当，脓毒扩散至颅内，可出现疔疮走黄之症；如治疗不当，致鼻隔软骨坏死者，愈后可遗留鼻中隔穿孔及鞍鼻畸形。[辨证论治]1．鼻隔血肿治法：活血化瘀。方药：桃红四物汤[229]。加减：酌加藕节、血余炭止血，加银花、甘草之类清热解毒，加川牛膝引热下行。2．鼻隔痈肿治法：清热解毒，凉血活血。方药：五味消毒饮[43]。加减：酌加赤芍、丹皮凉血活血，川牛膝引热下行。有寒热者，加荆芥、连翘疏散表邪；发热面赤，口渴，加生石膏、知母、黄芩清气分之热；大便秘结，加大黄、玄明粉通腑泻热。[西药治疗]1．鼻隔血肿，宜配合消炎药预防感染。2．鼻隔痈肿，宜用大剂量抗生素。[外治]１．鼻隔血肿：应及早处理。血肿小者，可用穿刺法抽出积血；血肿较大者，常须在表麻下，于血肿最低处作Ｌ形切口排出积血或瘀血块，然后用凡士林纱条紧密堵塞双侧鼻腔。２．鼻隔痈肿：一经确诊，应立即在表麻下切开引流，排尽脓血。切口宜稍长，必要时作双侧切口，以清除脓血及坏死软骨，脓腔置碘仿纱条引流２－３日，同时作双侧鼻腔松松堵塞。若鼻中隔软骨坏死过多，遗留小柱塌陷或鞍鼻畸形者，日后可行整形手术。３．鼻梁、鼻尖处红肿热痛者，可局部外敷如意金黄散[139]或紫金锭[318]之类，以清热解毒。[预防护理]１．谨防鼻外伤，鼻中隔手术应妥善止血，无菌操作，术后注意观察局部变化。２．注意鼻部卫生，及早治愈鼻部疾病。３．鼻隔痈肿者，应密切观察病情变化，警惕引起颅内并发症。三．鼻隔穿孔鼻隔穿孔是因鼻隔疾病所致，以鼻干、头痛、鼻隔穿孔等为主要表现的鼻病。多见于成年人。[病因病理]鼻隔痈肿、鼻部手术损伤鼻中隔两侧粘膜，腐蚀性与刺激性物质如铬酸、矽尘、砷、升汞、水泥、石灰等长期刺激鼻中隔粘膜引起溃疡，或因鼻衄而反复使用腐蚀性药物烧灼鼻中隔两侧易出血区粘膜，以及结核、狼疮、麻风等特殊传染病引起鼻中隔软骨穿孔，梅毒引起鼻中隔骨部穿孔，急性传染病如白喉、天花、伤寒、猩红热等亦可致鼻中隔穿孔。某些手术、不适当的电疗如鼻内激光、微波治疗等，亦可造成鼻中隔穿孔。此外，Wegener肉芽、鼻腔恶性肿瘤、异物和结石等，也可导致鼻中隔穿孔。[临床表现与诊断]１．多有鼻隔痈肿、鼻中隔手术史，或接触腐蚀性、刺激性物质史，或有结核、狼疮、梅毒、麻风等特殊传染病史。２．一般无明显症状，穿孔大者，可出现呼吸时吹哨音，或有鼻腔干燥感，容易鼻衄，时有头痛；结核和梅毒引起者，因合并鼻粘膜萎缩，常有鼻腔脓痂、鼻臭，清除脓痂后方可发现鼻中隔有穿孔。[辨证论治]治法：滋阴润燥，养血生肌。方药：四物汤[85]合增液汤[347]加减。[西医治疗]1．病因治疗：因麻风、梅毒、狼疮、结核等特殊传染病所致者，配合相应的西药治疗，按内科方案。2．口服维生素C、B族、鱼肝油。[外治]1．用油剂滴鼻，滋润肌膜与止衄。2．穿孔边缘有肉芽者，可用10～20%硝酸银烧灼，再涂油膏剂保护。3．穿孔较大难以愈合者，可试行鼻中隔修补术，但应在原发症治愈后进行。[预防护理]１．戒除挖鼻等不卫生习惯，鼻中隔手术时应谨慎操作，以免引起鼻中隔穿孔。２．积极防治能引起鼻中隔穿孔的原发疾病。３．保持鼻腔湿润。第四节鼻窍病症一．伤风鼻塞伤风鼻塞是因风寒或风热之邪壅塞肺系，犯及鼻窍所致，以鼻塞、流涕等为主要表现的鼻病。俗称伤风、感冒。四季均可发病，尤以冬春多见。本病相当于西医急性鼻炎。古代文献对本病论述颇多。《内经》所论鼻塞不利、鼻窒、鼽窒等均与本病有关。金元时代李东垣最早将本病称为伤风，如《内外伤辨惑论》卷上说：“伤风则决然鼻流清涕，其声嗄，其言响如从瓮中出。”宋．杨仁斋《仁斋直指方》提出了“感冒”一词，继而朱佐《类编朱氏集验方》即以感冒作为病名。以“伤风鼻塞”作为病名者，当属明代方隅。如《医林绳墨》卷７有“又有触冒风邪，寒则伤于皮毛，而成伤风鼻塞之候。”[病因病理]本病因外感风邪所致，初起属风寒居多，继而则寒郁化热而呈风热之候，亦可直接感受风热之邪为病。１．风寒袭鼻：外感风寒袭于皮毛，内舍于肺，清肃失司，邪壅鼻窍为病。２．风热犯鼻：风热外袭，或风寒化热，肺失清肃，邪壅清道，上犯鼻窍为病。西医认为本病是以鼻粘膜为主的上呼吸道粘膜的急性感染性炎症。首先多为病毒感染，以鼻病毒、腺病毒、流感或副流感病毒等为多见。病毒感染后，鼻腔分泌物多呈碱性，使溶菌酶活力降低，引起继发性细菌感染。常见的致病菌如溶血性链球菌、肺炎双球菌、葡萄球菌、流感杆菌等。引起感染的诱因有全身性因素，如受凉、过劳、烟酒过度、维生素缺乏、内分泌失调、全身慢性疾病等，以及局部因素如鼻腔疾病、口腔、咽部的感染病灶等。[临床表现与诊断]１．病史：多有受凉、外感病史。２．早期：鼻内及鼻咽部干燥灼热感，鼻痒、打喷嚏，伴有微恶寒、发热、周身不适等症。检查见鼻粘膜充血、发干。3．中期：病情发展，鼻塞加重，鼻内发胀，清涕增多，嗅觉减退，讲话时呈闭塞性鼻音。伴头痛头昏，或出现发热口干。检查见鼻粘膜红肿，下鼻甲肿胀，鼻内充满水样分泌物或粘液性涕。此期容易并发鼻渊、耳胀等病症。4．后期：鼻塞逐渐减轻，分泌渐转粘液性或粘脓性。若无并发症，则各种症状逐渐减轻消退。整个病程约为７～１０天。5．本病在小儿患者全身症状较重，多有明显的发热，或呕吐、腹泻、倦怠，甚则壮热、抽搐。[鉴别诊断]１．鼻鼽：多有过敏病史，以鼻痒、连续喷嚏、鼻塞、流清涕等症为主，反复发作，每次多持续数分钟，发作过后则如常人，无外感表证。２．时行感冒（流感）：症状相同，有流行病史，全身恶寒、发热等症偏重。[辨证论治]１．风寒袭鼻证主证：鼻塞，喷嚏，流清涕，讲话鼻音重，检查见鼻粘膜色略红，或下鼻甲淡红带紫，鼻腔有水样分泌物。伴头痛，周身不适，微恶寒发热，口淡不渴。舌质淡，苔薄白，脉浮紧。治法：祛风散寒，辛温通窍。方药：辛夷散[152]。加减：酌加鹅不食草通利鼻；小儿有呕吐、腹泻、纳差等症，加陈皮、法夏、藿香、神曲、砂仁之类，或配服藿香正气水（丸）[354]，以理脾健胃，和中止呕。备选方：易感冒而兼气虚者，丽泽通气汤[148]主之。２．风热犯鼻证主证：鼻塞，头痛，鼻息气热，喷嚏，涕粘或粘黄，鼻粘膜红肿，下鼻甲肿大。伴发热恶风，微汗出，或有咽痛，咳嗽不爽，口微干渴，苔薄白或薄黄，脉浮数等风热表证。治法：疏风清热，宣肺通窍。方药：苍耳子散[144]合银翘散[279]加减。加减：若见耳内胀闷闭塞感，合通气散[256]，以疏利少阳，通窍开闭。[西药治疗]1．解热镇痛剂，如复方阿司匹林、康泰克之类。2．盐酸吗啉呱以抗病毒；如合并细菌感染者，宜用抗生素、磺胺药之类抗感染。[外治]以通利鼻窍为目的，多用水剂滴鼻，如1%麻黄碱生理盐水，或呋麻滴鼻液、鹅链滴鼻液、辛夷花滴鼻液之类，每日３～４次。[其他治疗]1．针灸治疗：⑴体针法：风寒袭鼻证取风门、风池、迎香、合谷，头痛加太阳、风池；风热犯鼻证取大椎、曲池、合谷、鱼际、迎香，头痛加太阳、风池。泻法，每天１次。⑵灸法：风寒证或清涕多者，取迎香、上星，温和灸。每次10min，每天１～２次。2．中成药：病初起时，属风寒证者，用五积散[45]，属风热证可用银翘解毒片[280]，或其他市售成药如感冒清、速效伤风胶囊等，均可选用。3．单方、验方：生姜５片红枣10枚葱白５根红糖适量水煎服，日１剂。[预防护理]１．加强锻炼，增强体质，起居有常，衣着寒暖适宜，劳作出汗后尤应谨防感冒。２．流感期间，少在公共埸所逗留，外出宜戴口鼻罩，小儿及体弱者尤应如此。３．流感期间，室内可用艾叶、苍术、石菖蒲熏烟消毒；或用食醋30～40ml，将约拳头大小石头烧红后置醋内滚动，以熏蒸室内消毒。４．流感期间，可用贯众30g板兰根30g水煎服，以预防感冒。５．病中应多休息，多饮开水，保持大便通畅。６．注意擤涕方法，勿强行擤涕，以免邪毒窜耳。二．鼻窒鼻窒是因正虚邪滞，或郁热上干、气血瘀滞所致，以间歇性、交替性鼻塞，甚则持续性鼻塞，嗅觉减退，以及下鼻甲肿大等为主要表现的慢性鼻病。男女老幼均可发病，无季节及地域差别。本病相当于西医慢性鼻炎。鼻窒一名，首见于《内经》。金．刘完素《素问玄机原病式．六气为病．热类》中最早描述了本病的特征，指出：“鼻窒，窒，塞也。火主真愤肿胀，故热客阳明而鼻中真胀则窒塞也盖阳气盛于上，而侧卧则上窍通利而下窍闭塞者，谓阳明之脉左右相交，而左脉注于右窍，右脉注于左窍，故风热郁结，病偏于左而右窍反塞之也。”后世医家对鼻窒多有论述。[病因病理]本病主要因于伤风鼻塞余邪未清，滞留鼻窍，病程迁延而成，与肺、脾二脏及阳明经脉失调，或瘀血痰浊有关。１．肺胃郁热熏鼻：伤风鼻塞余邪未清，或屡感风邪久郁化热，内舍于肺与阳明经脉，肺失肃降，阳明经脉郁滞，郁热上干，与邪毒互结鼻窍为病。２．气虚邪滞鼻窍：肺气不足，清肃不力，邪滞鼻窍；脾气虚弱，运化失健，清阳不升，浊阴上干，邪滞鼻窍。３．血瘀鼻窍：邪毒滞鼻，日久深入脉络，血瘀鼻窍，窒塞不通。西医认为本病是鼻腔粘膜和粘膜下层的慢性炎症。其发病原因主要是由于急性鼻炎反复发作或治疗不彻底所致，邻近器官的感染病灶、鼻腔用药不当或为时过久、职业或环境因素，如有害气体或粉尘刺激等，均可导致本病。全身因素如许多慢性疾病、营养不良、内分泌失调、嗜好烟酒等。此外，免疫功能障碍和变态反应亦与本病有关。其病理主要是鼻粘膜、粘膜下层的慢性炎症及某些功能失调。其中慢性单纯性鼻炎主要为鼻腔血管的神经调节功能紊乱，粘膜下血管失去收缩能力，呈慢性扩张状态，腺体分泌增加；而慢性肥厚性鼻炎则有局限性或弥漫性粘膜下结缔组织增生肥厚，甚至有鼻甲骨膜、骨质的增生，使鼻甲变硬、失去弹性。[临床表现与诊断]㈠慢性单纯性鼻炎１．病史：多有急性鼻炎病史，病程在３个月以上。２．症状⑴鼻塞：间歇性、交替性鼻塞，多在早晚明显或加重，活动后减轻。鼻塞重时，讲话呈闭塞性鼻音，或有头部昏沉胀痛。⑵鼻涕：时有鼻涕，常为粘液性或粘脓性，量少。因鼻涕向后流入咽喉，可引起咽喉不适，常“吭喀”、“多痰”。若邪壅颃颡者，可引起耳胀、耳闭病状。⑶嗅觉减退：鼻塞时嗅觉减退明显，通畅时嗅觉好转。3．检查：鼻粘膜肿胀，以下鼻甲为明显，表面光滑，湿润，色泽多呈暗红，探针触之柔软有弹性，对1%麻黄碱收缩反应好。㈡慢性肥厚性鼻炎１．病史：多有慢性单纯性鼻炎病史，病程经年累月。２．症状：类似于慢性单纯性鼻炎，鼻塞重，呈持续性鼻阻和渐进性加重为特点。３．检查：鼻粘膜肥厚，鼻甲表面不平，下鼻甲前、后端及下缘，或中鼻甲前端呈结节状、桑椹状肥厚或息肉样变，通常以下鼻甲前端为明显，其色或苍白，或暗红，触之多硬实，用探针轻压不出现凹陷，或凹陷后难以立即平复，对１％麻黄碱收缩反应不敏感。㈢药物性鼻炎１．病史：有长期鼻腔不当用药史，临床以鼻眼净所致者为多见。病程多数月、经年。２．症状：鼻塞呈反跳性，鼻腔通畅对药物具有依赖性。并因长期使用药物，可引起头昏、头痛、记忆力减退、反应迟钝，甚至心率失常等中毒症状。３．检查：下鼻甲肿大、暗红，对１％麻黄碱收缩反应不敏感。[辨证论治]１．肺胃郁热熏鼻证主证：间歇性或交替性鼻塞，少量粘黄涕，有时鼻内灼热干燥感，或有嗅觉减退、头额胀痛。检查见鼻粘膜暗红，下鼻甲肿大。全身或见口微干渴，小便黄，大便干，舌质红胖，苔微黄，脉略数或洪缓有力。治法：清肺胃热，宣肺通窍。方药：黄芩汤[264]加知母、酒大黄、葛根、辛夷。备选方：黄连清肺饮[268]加减。２．气虚邪滞鼻窍证主证：间歇性或交替性鼻塞，天冷益甚，时有少量粘浊白涕，或有嗅觉减退、头昏沉重。检查见下鼻甲肿胀，色淡暗。伴体倦乏力，面色不华，舌质淡胖，边有齿痕，苔白，脉缓弱。治法：补益肺脾，祛邪通窍。方药：补中益气汤[154]加减。加减：加川芎、白芷、苍耳子、石菖蒲芳香化浊；伴阳虚者酌加附片、淫羊藿之类。备选方：玉屏风散[67]合温肺止流丹[327]加减；因于寒邪滞留者，丽泽通气汤[148]、荜澄茄丸[195]。３．血瘀鼻窍证主证：病程长，多呈持续性鼻塞，香臭难辨，讲话时鼻音重，时有少量粘涕或白或黄，鼻甲肿胀硬实，表面不平，收缩反应差，或鼻甲呈桑椹样变，或有息肉样变。舌质暗，或有瘀点。治法：活血化瘀通窍。方药：棱贝通鼻汤[314]酌加辛夷、穿山甲。备选方：若气虚热郁血瘀者，当归芍药汤[125]。[外治]1。滴鼻：用辛链滴鼻液、鹅链滴鼻液滴鼻，或用呋麻液、滴鼻灵之类，以通利鼻窍，每日１～３次。2。吹鼻：鹅不食草(93%)、樟脑(3%)、冰片(2%)研末和匀，装瓶密封，每用少许吹鼻，每日３次。或用碧云散[368]亦可。3．封闭疗法：用于慢性单纯性鼻炎。用0.25%普鲁卡因作迎香、鼻通穴位封闭，亦可作鼻堤或下鼻甲前端粘膜下注射，每次1～1.5ml，隔日１次，５次为１疗程。4．下鼻甲药物注射：用于慢性鼻炎，尤其是肥厚性鼻炎。先局部用２％地卡因表面麻醉后，用较细的腰穿针自下鼻甲游离缘前端刺入粘膜下，向后直达后端，但勿穿破粘膜，然后边退针边注射药物，直至针头退出，用棉球压迫止血。药物可用川芎嗪、丹参、复方丹参、当归、红花、毛冬青之类活血化瘀药物所制注射液，每次每侧注入药液0.5～1ml，每周１～２次。5．下鼻甲硬化剂注射：用于肥厚性鼻炎。方法同上，常用硬化剂如80%甘油、5%石炭酸、5%鱼肝油酸钠、50%葡萄糖、消痔灵注射液等，７～１０天１次，３次为１疗程。6。手术：肥厚性鼻炎对血管收缩剂无明显反应者，宜作下鼻甲部分切除术，切除下鼻甲边缘及后端肥厚的粘膜。[其他治疗]1。针灸治疗⑴体针法：肺胃郁热熏鼻证取二间、内庭、迎香、太阳、尺泽，泻法；气虚邪滞鼻窍证取足三里、迎香、太渊、公孙、印堂，补法;痰瘀结鼻证取迎香、印堂、合谷、风池,泻法.每天１次，10次１疗程。]⑵耳针法：鼻、内鼻、肺、脾、胃。针刺，留针15～20min，每天１次。或王不留行贴压，每日自行加压按摩２～３次。５天１疗程，疗程间歇２～３天。⑶灸法：气虚而寒邪滞留者，人中、迎香、风府、百会；肺气虚加肺俞、大渊，脾气虚加脾俞、胃俞、足三里。温和灸，每次15～20min，每日或隔日１次。小儿患者亦或用荜拨、天南星研末，炒热后纱布包裹，温灸囟门20～3min，每日１～２次；成人患者可于上星穴温和灸15～20min，或直接７壮，每天１次。2。理疗：超短波、红外线、氦氖激光照射。3。中成药：大黄蟅虫丸[28]、大活络丹[23]、小活络丹[34]、补中益气丸[154]等，按辨证论治原则选用。4。单方、验方：冰片、白芷、赤芍、丹皮各适量，研粉，和入适量凡士林制成20%药膏，再将剪成合适大小的纱条搅入凡士林药膏中，取纱条塞入鼻腔，每次保持1h以上，每日１次。[预防护理]１．预防感冒，积极治疗伤风鼻塞，勿使迁延成慢性。2．避免长期鼻内使用血管收缩剂，特别是鼻眼净等。慢性鼻炎患者，忌用鼻眼净，以免引起药物性鼻炎。３．鼻塞重者，不可强行擤涕，以免邪毒窜耳。４．戒烟以减少不良刺激，少食醇酒厚味，以免助火为患。三．鼻燥鼻燥是因津亏、气虚所致，以鼻窍干燥少津为主要表现的慢性鼻病。本病相当于西医干燥性鼻炎。古代文献所论鼻燥、鼻干、鼻无涕，有些与本病有关。如《金匮要略．黄疸病》论鼻燥时指出：“酒黄疸者，或无热，靖言了了，腹满欲吐，鼻燥。”此当属因过饮醇酒所致鼻燥。宋代《太平圣惠方》卷３７说：“夫鼻干无涕者，由脏腑壅热，内有积热，攻于上焦之所致也。”并多责之于心肺壅热，或肺壅脑热。明代《万氏秘传片玉心书》卷５论小儿鼻干时指出：“鼻干者，心脾有热，上蒸于肺，故津液枯竭而结。当清热生津，导赤散吞服抱龙丸治之。”《医学见能》说：“鼻根红赤，孔内干燥结煤者，阳明经燥气也，宜加味升葛汤。”[病因病理]１．燥邪伤鼻：气候干寒或燥热，环境多尘，肺津不足，鼻窍失濡。２．阴虚鼻窍失濡：肺肾阴亏，甚则虚火灼肺，鼻窍失养。3．气虚鼻窍失养：脾虚土不生金，则肺气不充，鼻窍失养为病。4．肺胃郁热熏鼻：恣食烟酒、辛辣炙煿之品，致脏腑积热，循阳明经上干清窍，鼻受熏蒸为病。西医认为本病的发病与外界气候、工作环境、自身情况等有关。在环境多粉尘，气候过冷过热、干燥时，容易发病；饮酒、吸烟、营养缺乏、便秘、子宫疾患、贫血及其他周身疾患亦易诱发本病。其病理变化主要是鼻粘膜干燥变薄，部分上皮细胞纤毛消失，分泌腺退化萎缩而致分泌功能减退，有时引起粘膜浅层溃疡。[临床表现与诊断]１．自觉鼻腔干燥少涕，多伴有鼻内刺痒、异物感、灼热感，容易鼻衄。症状时轻时重，一般无嗅觉减退。２．检查见鼻粘膜干红少津，下鼻甲前端常附有少许干痂，鼻中隔前下方可有充血、糜烂、干燥、结痂，鼻粘膜无萎缩。[辨证论治]１．燥邪伤鼻证主证：鼻内干燥、灼热、异物感，有时擤涕带血。检查见鼻粘膜干燥少津，下鼻甲前端常有少许结痂，鼻中隔前下方干红，或有少许结痂。或伴咽痒干咳，时欲少饮，舌质偏红少苔，脉细略数等肺津亏损之证。治法：清燥宣肺，养阴生津。方药：清燥救肺汤[310]加减。加减：方中人参改沙参，干燥甚者加玄参、生地养阴，鼻衄者加白茅根、蒲黄凉血止血，大便秘结者加火麻仁、郁李仁之类润肠通便。２．阴虚鼻窍失濡证主证：鼻内干燥、刺痒、灼热感，时有小量鼻衄。检查见鼻粘膜干燥，或见鼻中隔双侧干红，有少许干痂。或口燥咽干，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数等肺肾阴虚证。治法：滋补肺肾，润燥生津。方药：百合固金汤[121]。３．气虚鼻窍失充证主证：鼻内干痒不适，异物感、灼热感，容易鼻衄。检查见鼻粘膜色淡少津，鼻中隔前下方干燥、糜烂、结痂。或伴倦怠乏力，面色不华，纳差食少，舌质偏淡，脉缓弱无力。治法：健脾益气，升清润燥。方药：补中益气汤[154]加减。加减：酌加玄参、百合之类养阴生津；食少纳差者加麦芽、山楂之类健脾开胃；舌根苔黄者加酒炒知母、酒炒黄柏清热。４．肺胃郁热熏鼻证主证：鼻内干燥不适，鼻息气热，容易鼻衄。检查见鼻粘膜干红，鼻中隔前下方或有少许结痂、糜烂。或伴咽干欲饮，口微渴，小便黄，大便干结，舌质红，苔黄，脉滑数或洪缓有力等肺胃郁热证。治法：清肺胃热，生津润燥。方药：加味升葛汤[108]加减。备选方：若有口苦咽干，烦躁易怒等胆火熏鼻证者，用龙胆泻肝汤[77]加减。[外治]1。用油剂滴鼻，滋润肌膜，如复方薄荷油，鱼肝油滴剂之类。或用生地黄、生大黄、牡丹皮、赤芍、麦冬各等分，加适量生麻油过药面，浸泡一夜，文火煎至赤芍焦黄为度，去渣，待凉后以油滴鼻，日３次。2。鼻中隔有糜烂者，可吹青白散[162]或珠黄散[225]，每日１～２次；或局部涂黄连膏、四环素软膏之类。[其他治疗]1．针灸治疗⑴燥邪伤鼻证孔最、禾髎、三阴交、复溜，补法；气虚鼻窍失养证孔最、禾髎、足三里、复溜，补法；肺胃郁热熏鼻证取尺泽、内庭、支沟、孔最，泻法。每日１次，10次为１疗程。⑵耳针法：内鼻、屏间、下屏尖、肺、脾、肾。针刺，每日可间日１次，10次为１疗程。或用王不留行籽贴压。2．单方验方麦冬女贞子各15g丹参30g旱莲草20g水煎服，每天１剂，20天为１疗程。[预防护理]１．戒烟酒，戒除挖鼻的不卫生习惯。２．改善生活与工作环境，加强个人防护，避免吸入干燥多灰尘的空气。３．加强营养，多饮水，多食蔬菜水果，保持大便通畅。四．鼻槁鼻槁是因脏腑虚弱，鼻窍失养所致，以鼻内干燥、嗅觉障碍，或有鼻气恶臭，并见鼻内肌膜枯萎、鼻腔宽大为主要表现的慢性鼻病。本病发展缓慢，女性较男性为多。本病相当于西医萎缩性鼻炎。鼻槁一词最早见于《内经》。《灵枢．寒热病》说：“皮寒热者，不可近席，毛发焦，鼻槁腊，不得汗，取三阳之络，以补手太阴。”《难经．58难》中也提出了鼻槁一词，但亦指症状而非指病名。后世医家对本病论述不多，且很少用鼻槁一词。因其症状有鼻腔干燥，故在有关鼻干、鼻燥等古代文献资料中，亦可能与本病有关。[病因病理]１．阴虚鼻窍失濡：久病阴虚，肺经燥热，鼻失涯养；或肺肾阴虚，虚火上炎，阴津亏损，鼻失濡养，发为本病。2．阴虚湿热熏鼻：脾胃失健，湿浊内生，久郁化热，湿热上干清窍，窍络痹阻，肌膜失养，发为本病。3．肺胃郁热熏鼻：肺胃郁热久蕴，阴津暗耗，鼻窍肌膜失养，日久枯萎而然。4．气阴两亏：气虚清阳不升，阴虚津液亏少，俱致鼻窍失养，发为本病。西医认为，萎缩性鼻炎的病因有原发性和继发性两类。继发性者病因清楚，多因慢性鼻窦炎脓性分泌物长期刺激所致，以及有害粉尘、有害气体（如吸烟）的长期刺激，手术所致鼻粘膜广泛损害，结核、梅毒、麻风等特殊传染病对鼻粘膜的损害等。原发性者常在青春期发病，病因尚不十分清楚，一般认为与内分泌紊乱、植物神经失调、细菌（臭鼻杆菌、类白喉杆菌）感染、营养不良、遗传因素、血中胆固醇含量偏低等因素有关。也有认为可能是一种自身免疫性疾病。其病变早期，鼻粘膜仅呈慢性炎症改变，继而发展为进行性萎缩；粘膜与骨部血管逐渐发生闭塞性动脉内膜炎和海绵状静脉丛炎，血管壁结缔组织增殖肥厚，管腔缩小或闭塞，血液循环不良，导致粘膜、腺体、骨膜及骨质萎缩、纤维化，甚至蝶腭神经节亦可发生纤维变性；复层或假复层柱状纤毛上皮转化为无纤毛的鳞状上皮。上述病变常致鼻内结痂，合并绿脓杆菌、臭鼻杆菌感染，引起鼻内恶臭。[临床表现与诊断]1．病史：原发性者多在青春期发病，诱因不明；继发性者多有慢性鼻渊病史，有害粉尘、有害气体长期刺激病史，鼻腔手术史等。2．鼻干燥：鼻腔或鼻与咽喉干燥不适感，女性患者每于月经期症状加重。3．失臭：嗅觉障碍较重，甚则香臭不分。主要因鼻腔嗅觉上皮萎缩所致。4．鼻塞：鼻腔堵塞不通或堵塞感，可因于干痂堵塞所致，或因于鼻腔感觉功能减退而缺乏呼吸气流刺激感所致。5．其他症状：容易鼻腔出血；经常头昏、头痛，早晚吸入冷空气时尤甚；部分患者有鼻内恶臭气而不自知；自幼发病者，可有鼻梁平塌凹陷，形成鞍鼻畸形。6．检查：鼻腔粘膜干燥枯萎，鼻甲变小，尤以下鼻甲为甚，鼻腔宽大，甚则从鼻腔可直接看到鼻咽部；鼻腔或有大量黄绿色痂皮充塞，清除痂皮后见粘膜糜烂出血。若病变向下发展，在鼻咽部甚则咽部、喉部粘膜亦有类似改变。合并有鼻窦炎者，可见鼻道脓性分泌物引流。[辨证论治]１．阴虚鼻窍失涯证主证：鼻内干燥，鼻息灼热，嗅觉不灵，鼻粘膜萎缩，鼻腔宽大，或有鼻腔干痂较薄、少量黄绿秽涕，伴咽痒干咳，干燥季节症状加重。舌偏红少苔，脉细数。治法：养阴清热，润肺生津。方药：养阴清肺汤[215]加减。加减：若肺胃阴虚者，多兼嘈杂易饥而不欲食，口干稍饮，大便秘结。酌加玉竹、麻仁、蜂蜜之类养胃生津，通利大便；若伴伴腰膝酸软，月经不调等证，多属肺肾两虚，可用百合固金汤[121]加减。备选方：麦味地黄汤[142]、知柏地黄汤[179]。2．阴虚湿热熏鼻证主证：鼻内干燥感，涕浊腥臭，如浆如酪，色微黄浅绿，痂皮量多，嗅觉减退或丧失。检查见鼻甲萎缩较甚，中、上鼻道有多量脓性分泌物，鼻粘膜色淡。伴见头昏头痛，舌质偏红，苔微黄腻，脉细濡数或细滑。治法：养阴清热，化浊通窍。方药：甘露饮[76]加减。加减：加苍耳子、白芷之类化浊止涕；若浊涕量多色黄绿伴口苦烦躁者，酌加龙胆草、鱼腥草、石菖蒲之类清热解毒，利湿化浊。备选方：温热偏重者，加味八脉散[106]加减；若倦怠乏力，舌淡苔腻，脾虚湿热者，可用四苓散[84]加黄芪、党参、陈皮、石菖蒲、白芷之类补益脾气，化湿除涕。3．肺胃郁热熏鼻证主证：鼻内干燥灼热，嗅觉不灵，鼻粘膜萎缩，鼻腔宽大，鼻粘膜干红枯萎，鼻腔可有干痂、黄绿秽涕。伴口干，小便黄，舌质红胖，苔黄，脉缓而有力或略数。治法：清利肺胃，生津润燥。方药：加味升麻葛根汤[108]加减。加减：大便秘结加麻仁、桃仁、杏仁润肠通便；口苦咽干，烦躁易怒，脉弦，加龙胆草、青黛之类清肝泻火；伴脓涕黄浊量多者，加银花、藿香、白芷之类清热解毒，化浊除涕，或改用升麻解毒汤[50]加减。4．气阴两亏证主证：鼻内干燥灼热，嗅觉不灵，鼻粘膜萎缩，鼻腔宽大，鼻粘膜枯萎干燥，鼻腔可有少量干痂、黄绿秽涕。伴倦怠乏力，容易感冒，纳差，脉细。治法：益气养阴，升清润窍。方药：补中益气汤[154]加玄参、麦冬、百合。加减：伴纳差腹胀，加枳壳、神曲、麦芽之类理气健脾。本病属久病，久病多瘀，各证均宜于主方中酌加丹参、归尾、桃仁、红花、赤芍、水蛭、地龙、穿山甲、土鳖虫之类以助活血通络，化瘀生新。[西药治疗]１．病因治疗：对继发性萎缩性鼻炎，如鼻部结核、麻风、梅毒、鼻硬结病，以及慢性化脓性鼻窦炎所致者，应加强对原发病的治疗。２．应用维生素A或鱼肝油、维生素B、菸酸、维生素C等，以保护粘膜上皮，促进细胞代谢，改善鼻粘膜微循环。3．胎盘组织液2ml，肌注，每日１次，30次为1疗程。4．有臭鼻症者，链霉素0.5g.，或庆大霉素8u，肌注，每天2次。[外治]１．鼻腔冲洗：适用于鼻腔有脓痂者。用温生理盐水或1：2000高锰酸钾溶液冲洗鼻腔，每日12次。２．滴鼻：①滋润鼻窍常用苁蓉滴鼻液、复方薄荷油、5%蜂蜜、鱼肝油滴剂、樟脑石蜡油之类。②有臭鼻症者配合5%链霉素滴鼻以消炎杀菌。③用１％新斯的明或50%葡萄糖滴鼻，以刺激鼻分泌增加。④用５％求偶二醇、乙烯雌酚油剂滴鼻或喷鼻，以扩张血管，改善鼻粘膜微循环。3．下鼻甲粘膜下注射：用ATP每次1～2ml，每周２次，连续5～10周；或用维生素A，每次5万u。4．可行鼻腔粘-骨膜下填塞术、鼻阈缩窄术、腮腺管移植术。[其他治疗]1。针灸治疗⑴迎香穴埋线：常规消毒，局部麻醉，用埋线针将羊肠线1cm埋入迎香穴皮下。线头勿露出皮肤，术后以纱布覆盖３日。每月１次，连续3～6次。⑵体针法：取迎香、禾髎、素髎、足三里、肺俞、脾俞等穴，每次2～3穴，补法，或用电针，留针15～20min，每日１次。⑶灸法：取百会、囟门、上星、足三里、迎香、绝骨、肺俞，每次2穴，温和灸10～15min，至局部灼热焮红为度，每日或隔日１次。⑷耳针法：取内鼻、内分泌、皮质下、肺、脾、胃、肾，王不留行贴压，每日自行按压3～4次，每周换压２次，10次为1疗程。2．理疗：离子透入，药物用链霉素、碘化钾等，以离子透入机导入。亦可用氦氖激光治疗。3．单方、验方⑴麦冬15g丹参30g女贞子15g旱莲草20g水煎服，日１剂，１个月1疗程。⑵蜂蜜、麻油各半，加冰片少许滴鼻；或以生地黄、生大黄、牡丹皮、赤芍、麦冬各等分，加适量生麻油过药面，浸泡一夜，文火煎至赤芍焦黄为度，去渣，待凉后以油滴鼻，日３次。[预防护理]１．鼻腔禁用减充血剂。２．戒烟酒，忌香燥炙煿之品。多食疏菜、水果、豆类食品。３．改善工作与生活环境，减少粉尘吸入，保持周围空气湿润。五．鼻鼽鼻鼽亦称鼽嚏，是因禀质特异，脏腑虚损，兼感外邪，或感受花粉、粉尘及不洁之气所致，以突然或反复的鼻痒、喷嚏频作、清涕如水、鼻塞等症为主要表现的鼻病。本病可发生于任何年龄，但以青少年居多。病程久而不愈者，可引起鼻息肉。西医过敏性鼻炎（变态反应性鼻炎）属本病范畴。鼻鼽之名出自《素问．脉解》，《医学纲目》将其作为病名。古代文献对本病论述丰富，如在《内经