养老服务居家护理记录模板

养老服务居家护理记录模板一、基础信息栏*服务对象姓名：_________________________*服务对象编号/身份证号（可选，按机构规定）：_________________________*服务日期：_______年_______月_______日*服务时间段：上午/下午/晚上_______时_______分至_______时_______分*服务人员姓名：_________________________*服务人员工号（可选）：_________________________*服务机构/单位（如适用）：_________________________*服务类型：□日常照料□康复护理□医疗辅助□其他_________二、服务对象状况（服务开始时）*精神状态：□清醒□嗜睡□模糊□烦躁□其他_________________*情绪状态：□平稳□愉快□焦虑□抑郁□其他_________________*特殊主诉/不适：（如有，请详细记录）__________________________________________________________________________________________________三、服务内容与过程记录（请根据实际提供的服务项目详细记录，以下为常见项目示例，可增删调整）*1.生活照料*饮食协助：*□餐前准备（如餐具清洁、食物温热）*□协助进食/饮水（方式：□自主□喂食□鼻饲食物种类：_________________食量：□充足□一般□少量有无呛咳：□无□有，程度：轻微/明显）*□餐后清洁（餐具、口腔、桌面等）*备注：_____________________________________________________*个人卫生护理：*□晨间护理（洗脸、刷牙/漱口、梳头）*□晚间护理（洗脸、刷牙/漱口、洗脚）*□协助沐浴/擦浴（部位：_________________方式：_________________有无不适：□无□有_________________）*□协助如厕/更换纸尿裤/尿垫（排便情况：□正常□便秘□腹泻性状：_______颜色：_______量：_______）*□头发护理（洗发/梳理）*□指甲护理*备注：_____________________________________________________*体位转移与活动：*□协助卧床/起床*□协助坐起/移位（轮椅、座椅）*□协助室内/室外活动（时长：_______分钟活动量：□轻微□适中□较大有无不适：□无□有_________________）*□翻身叩背（频次：_______目的：防压疮/促进排痰）*备注：_____________________________________________________*环境整理：*□卧室/活动区域清洁整理*□更换床单位*备注：_____________________________________________________*2.健康监测（如适用）*□体温：_______℃（测量部位：□额温□腋温□口温）*□脉搏：_______次/分钟（节律：□齐□不齐）*□呼吸：_______次/分钟（状态：□平稳□急促□浅慢）*□血压：_______/_______mmHg（左/右上臂卧位/坐位）*□血糖：_______mmol/L（空腹/餐后_______小时）*备注：_____________________________________________________*3.康复辅助（如医嘱或计划内）*项目名称：_________________________*操作过程简述：_________________________________________________*老人配合度：□良好□一般□差*有无不适反应：□无□有_________________*备注：_____________________________________________________*4.用药提醒与协助（严格遵医嘱）*药品名称1：_________________剂量：_______用法：_______时间：_______确认：□已服□未服（原因：_________________）*药品名称2：_________________剂量：_______用法：_______时间：_______确认：□已服□未服（原因：_________________）*备注：（如有无不良反应、特殊说明等）_________________________*5.其他专项服务*服务内容：_____________________________________________________*服务过程与结果：_______________________________________________*备注：_____________________________________________________四、观察与沟通*主要观察情况：（服务过程中老人的言行、面色、反应等）__________________________________________________________________________________________________________________________________*与服务对象沟通：（主要交流内容、老人的需求与反馈）_________________________________________________________________*与家属/监护人沟通：（如需，记录沟通要点、家属嘱托或反馈）_________________________________________________________________五、服务结束时状况与交接*服务对象状态：□平稳□较前改善□无明显变化□需关注（简述：_________________）*未完成服务项目及原因：（如有）_________________________________*下次服务建议/重点关注事项：______________________________________________________________________________________________________*物品交接：（如钥匙、药品等，双方确认）_________________________六、签名确认*服务提供人签名：_________________________*日期：_______年_______月_______日*服务对象/家属/监护人签名：_________________________*日期：_______年_______月_______日*备注（如对本次服务的评价或其他说明）：_________________________---使用说明与注意事项：1.及时性与准确性：护理记录应在服务结束后立即或尽快完成，确保信息真实、准确、完整，避免遗漏或主观臆断。2.客观性与规范性：记录应客观描述事实，避免使用模糊、模棱两可或情绪化的语言。术语使用应规范。3.重点突出：对老年人的异常情况、重要观察、特殊处理及沟通内容应重点详细记录。4.隐私保护：妥善保管护理记录，不得随意泄露服务对象及家庭的隐私信息。5.连续性：护理记录是连续的，前后记录应能相互印证，为后