住院医师临床规范培训教材汇编

住院医师临床基本功：病史采集与体格检查规范前言病史采集与体格检查是临床医师赖以获取患者信息、进行诊断和治疗决策的基本技能，是临床实践的基石。对于住院医师而言，熟练、规范地掌握此项技能，不仅是完成日常医疗工作的前提，更是培养临床思维、提升医疗质量和保障患者安全的核心环节。本章节旨在系统阐述病史采集与体格检查的基本原则、规范流程及注意事项，为住院医师提供实践指导。一、病史采集病史采集是通过与患者及相关人员的系统交谈，全面了解疾病发生、发展、演变过程以及既往健康状况等信息的过程。其质量直接影响诊断的准确性。（一）基本原则1.尊重与沟通：以患者为中心，态度和蔼，语言亲切，建立良好医患关系，取得患者信任与配合。注意保护患者隐私，营造舒适、私密的交流环境。2.全面系统：按照规范的问诊提纲，避免遗漏重要信息。同时，应根据患者的主诉和初步判断，进行有侧重的询问。3.客观准确：如实记录患者的陈述，避免主观臆断或诱导性提问。对关键信息应进行核实。4.耐心细致：对患者的陈述要耐心倾听，对模糊不清之处应委婉追问，注意观察患者的情绪与非语言信号。（二）主要内容与方法1.一般项目：包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、出生地、现住址、入院日期、病史陈述者及可靠程度等。2.主诉：是患者就诊时最主要的症状或体征及其持续时间。要求简明扼要，一般不超过20个字，能高度概括病情。例如：“发热、咳嗽3天，加重伴胸痛1天”。3.现病史：是病史的主体部分，应详细记录疾病的发生、发展、演变及诊治经过。*起病情况与患病时间：记录疾病开始的时间、急缓、可能的诱因。*主要症状特点：详细描述各主要症状的部位、性质、程度、持续时间、发作频率、缓解或加剧因素。*病情发展与演变：症状的变化情况，是逐渐加重、减轻还是时好时坏，有无新症状出现。*伴随症状：记录与主要症状同时或随后出现的其他症状，注意其与主要症状的关系，这对鉴别诊断至关重要。*诊治经过：患者发病后至入院前，在院外接受的检查、诊断（包括实验室检查结果、影像学报告等，需注明检查机构及时间）、治疗措施（药物名称、剂量、用法、疗程及疗效反应）。*一般情况：患者发病以来的精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重变化等情况。4.既往史：*平素健康状况：既往体健或有何种慢性病史。*疾病史：按时间顺序记录过去曾患疾病，特别是与现病史相关的疾病，包括其诊断、治疗及转归。*外伤手术史：受伤时间、原因、部位、处理情况；手术名称、时间、原因、术式及恢复情况。*输血史：输血原因、血型、量及有无不良反应。*预防接种史：按国家规定的预防接种程序简要记录。5.个人史：*社会经历：出生地、长期居住地、生活及工作环境，有无疫水接触史、地方病流行区居住史。*职业及工作条件：工种、劳动环境、有无粉尘、毒物接触史及时间。*习惯与嗜好：吸烟（年限、支/日）、饮酒（年限、种类、量/日），有无特殊饮食偏好或药物依赖。*有无冶游史及性病史。6.婚育史：*婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况。*女性患者需记录月经史：初潮年龄、周期、经期、经量、颜色、有无痛经及末次月经时间。*生育史：妊娠次数、分娩次数、流产次数，子女健康状况。7.家族史：父母、兄弟姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似疾病，有无遗传病史、传染病史及重要疾病史。如家族中有已故者，应注明死因及年龄。（三）技巧与注意事项1.问诊开始：可从一般性问候或非医疗性话题切入，逐步过渡到医疗问题。2.避免诱导性提问：如“你是不是觉得心慌？”应改为“你当时感觉怎么样？”3.抓住重点：围绕主诉展开，对关键信息深入询问。4.澄清模糊信息：对患者表述不清或有歧义的地方，应委婉要求其解释或举例说明。5.注意文化差异：尊重不同患者的文化背景和沟通习惯。6.及时总结：在问诊过程中及结束前，可简要总结已获取的重要信息，以确认无误并查漏补缺。7.特殊情况处理：对缄默、焦虑、抑郁或表达能力受限的患者，应耐心引导，必要时向家属或陪同人员补充询问。二、体格检查体格检查是医师运用自己的感官和借助简单工具（如听诊器、血压计、体温计等），对患者身体状况进行系统检查的方法。（一）基本原则1.全面系统：按一定顺序进行，避免遗漏。通常从头至足，或按系统进行。2.规范有序：操作手法应规范，检查顺序应合理，以减少患者不适和不必要的翻动。3.轻柔细致：动作轻柔，避免增加患者痛苦；细致观察，不放过任何阳性体征。4.客观准确：体征描述应客观，避免主观臆断，必要时进行双侧对比。5.尊重患者：注意保护患者隐私，检查前应说明目的，检查时适当遮挡，尤其在检查异性、儿童或意识不清患者时，应有家属或其他医护人员在场。（二）基本要求1.环境准备：安静、温暖、光线充足，必要时使用屏风遮挡。2.患者准备：患者应取舒适体位，充分暴露检查部位，但避免过多暴露。3.医师准备：着装整洁，洗手（或手消毒），态度认真，举止端庄。4.器械准备：听诊器、血压计、体温计、压舌板、手电筒、叩诊锤、棉签、卷尺等，并确保器械完好。（三）主要内容与方法一般检查及生命体征1.一般状态：发育、营养、意识状态、精神状态、面容、体位、步态。2.生命体征：体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP）。3.皮肤黏膜：颜色、湿度、弹性、皮疹、出血点、紫癜、蜘蛛痣、水肿、毛发分布、淋巴结（全身或局部浅表淋巴结触诊）。头颈部检查1.头部：颅骨、头皮、头发、眼（眉毛、眼睑、结膜、巩膜、角膜、瞳孔、眼球运动）、耳（外耳、乳突、听力粗测）、鼻（外形、鼻腔、鼻窦）、口（口唇、口腔黏膜、牙齿、牙龈、舌、咽喉、扁桃体）。2.颈部：颈部外形与运动、颈部血管、甲状腺、气管位置。胸部检查1.胸廓与肺脏：*视诊：胸廓形态、呼吸运动。*触诊：胸廓扩张度、语音震颤、胸膜摩擦感。*叩诊：肺界、叩诊音。*听诊：呼吸音、啰音、语音共振、胸膜摩擦音。2.心脏：*视诊：心前区隆起与凹陷、心尖搏动、心前区异常搏动。*触诊：心尖搏动及心前区搏动、震颤、心包摩擦感。*叩诊：心界大小与形态。*听诊：心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音。3.血管检查：*脉搏：触诊桡动脉等，注意脉率、节律、强弱、波形。*血压：测量方法规范，至少测量两次。*周围血管征：有无水冲脉、枪击音、毛细血管搏动征等。腹部检查1.视诊：腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型及蠕动波、皮疹、瘢痕、疝等。2.触诊：*浅部触诊：腹壁紧张度、压痛、反跳痛、包块。*深部触诊：肝脏、脾脏、胆囊、肾脏、胰腺（必要时）触诊，腹部包块。*液波震颤、振水音。3.叩诊：腹部叩诊音、肝区叩痛、肾区叩痛、移动性浊音。4.听诊：肠鸣音、血管杂音。脊柱与四肢检查1.脊柱：生理弯曲、活动度、有无畸形、压痛、叩痛。2.四肢：形态、关节（有无红肿、压痛、畸形、活动受限）、肌肉（有无萎缩、肌力、肌张力）、下肢静脉、水肿、杵状指（趾）、匙状甲。神经系统检查1.脑神经：重点检查嗅神经、视神经、动眼神经、滑车神经、三叉神经、展神经、面神经、听神经、舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经。2.运动功能：肌力、肌张力、不自主运动、共济运动（指鼻试验、跟膝胫试验等）、步态。3.感觉功能：浅感觉（痛觉、触觉、温度觉）、深感觉（运动觉、位置觉、振动觉）、复合感觉（实体觉、图形觉等）（必要时）。4.神经反射：*浅反射：角膜反射、腹壁反射、提睾反射。*深反射：肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射、踝反射。*病理反射：Babinski征、Oppenheim征、Gordon征等。5.脑膜刺激征：颈强直、Kernig征、Brudzinski征。（四）技巧与注意事项1.检查顺序：通常按从头到足、从前到后、从正面到侧面的顺序进行，避免不必要的重复翻动患者。2.对比检查：左右对比、上下对比，有助于发现异常。3.手法规范：如叩诊的力度和频率，听诊器体件的放置等。4.患者配合：检查前向患者解释检查目的和要求，指导患者正确配合（如深呼吸、屏气等）。5.动态观察：某些体征可能随病情变化或体位改变而变化，需注意动态观察。6.记录准确：发现阳性体征应详细描述其部位、性质、范围、程度等，并及时记录。阴性体征对鉴别诊断也有重要意义，亦应记录。三、病史采集与体格检查的有机结合与临床思维培养病史采集与体格检查并非孤立的两个步骤，而是一个有机结合、相互印证的过程。在采集病史时，医师已开始形成初步的诊断假设；体格检查则是对这些假设的验证、修正或否定，并发现新的线索，进一步引导病史的补充询问。住院医师应在实践中不断培养“边问边想、边查边想”的临床思维习惯。例如，患者主诉“胸痛”，问诊时需考虑疼痛的性质、部位、诱因等，初步判断可能