2025年版内科临床试题与答案

2025年版内科临床试题与答案一、患者男性，65岁，因“持续性胸骨后压榨样疼痛4小时”急诊入院。既往有高血压病史10年，吸烟史30年。查体：BP150/95mmHg，心率98次/分，律齐，双肺底可闻及细湿啰音。心电图示V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，肌钙蛋白I3.2ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。1.该患者最可能的诊断是？A.不稳定型心绞痛B.急性非ST段抬高型心肌梗死C.急性ST段抬高型心肌梗死D.主动脉夹层E.肺栓塞正确答案：C解析：患者持续性胸痛＞30分钟，心电图ST段弓背向上抬高（V1-V4导联），肌钙蛋白显著升高（超过正常上限99百分位），符合急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的诊断标准。不稳定型心绞痛无心肌坏死标志物升高；非ST段抬高型心肌梗死心电图无ST段抬高；主动脉夹层多为撕裂样剧痛，两侧上肢血压差＞20mmHg；肺栓塞多有呼吸困难、低氧血症，心电图常见SⅠQⅢTⅢ改变。2.首要的治疗措施是？A.静脉注射呋塞米B.急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）C.静脉滴注硝酸甘油D.口服美托洛尔E.皮下注射低分子肝素正确答案：B解析：STEMI的核心治疗是尽早实现心肌再灌注。该患者发病4小时（在12小时时间窗内），无PCI禁忌证，应优先选择急诊PCI。若无条件PCI，需在30分钟内启动静脉溶栓（如阿替普酶）。其他措施（如抗血小板、抗凝、控制血压）为辅助治疗，但再灌注治疗是关键。--二、女性，42岁，反复咳嗽、咳脓痰10年，加重伴发热3天。查体：T38.5℃，右下肺可闻及固定性湿啰音。血常规：WBC15.2×10⁹/L，中性粒细胞89%。胸部CT示右下肺支气管呈“轨道征”“印戒征”。3.最可能的诊断是？A.慢性支气管炎B.支气管扩张症C.肺结核D.肺脓肿E.肺癌正确答案：B解析：支气管扩张症典型表现为反复咳嗽、咳脓痰（或咯血），肺部固定性湿啰音，胸部CT显示支气管扩张的特征性改变（如轨道征、印戒征）。慢性支气管炎多为长期咳嗽、咳痰，无固定湿啰音；肺结核常有低热、盗汗，CT可见结核病灶（如钙化、空洞）；肺脓肿起病急，高热、咳大量脓臭痰，CT可见厚壁空洞；肺癌多有痰中带血、体重下降，CT可见占位性病变。4.为明确感染病原体，最有价值的检查是？A.痰涂片革兰染色B.痰细菌培养+药敏C.血培养D.血清降钙素原（PCT）E.结核菌素试验（PPD）正确答案：B解析：支气管扩张急性加重多由细菌感染诱发（常见铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌等），痰细菌培养+药敏可明确病原体并指导抗生素选择。痰涂片仅能初步判断菌型；血培养阳性率低（除非合并败血症）；PCT用于评估感染严重程度；PPD用于结核筛查，与本病无关。--三、男性，58岁，“上腹痛3天，加重伴呕血1次”入院。有“乙肝肝硬化”病史8年，未规律治疗。查体：P110次/分，BP90/60mmHg，面色苍白，可见肝掌、蜘蛛痣，腹部膨隆，移动性浊音（+）。呕出物为暗红色血液，量约300mL。5.最可能的出血原因是？A.胃溃疡B.十二指肠溃疡C.急性糜烂出血性胃炎D.食管胃底静脉曲张破裂出血E.胃癌正确答案：D解析：患者有乙肝肝硬化病史，存在门脉高压体征（肝掌、蜘蛛痣、腹水），突发呕血（量大、暗红色），首先考虑食管胃底静脉曲张破裂出血。消化性溃疡出血多有周期性上腹痛，无门脉高压表现；急性胃炎多有应激、药物史；胃癌多见于老年人，病程较长，可有消瘦、贫血。6.首要的紧急处理是？A.静脉输注生长抑素B.三腔二囊管压迫止血C.急诊胃镜下止血D.快速补液纠正休克E.口服凝血酶正确答案：D解析：上消化道大出血合并休克时，首要措施是快速补液（晶体液+胶体液）纠正低血容量，维持生命体征稳定。同时需配血、输血（血红蛋白＜70g/L时）。生长抑素可降低门脉压力，为止血关键药物；胃镜下止血（如套扎、硬化剂注射）是首选止血方法，但需在生命体征平稳后进行；三腔二囊管为二线治疗（用于药物及内镜治疗失败时）。--四、女性，35岁，“多饮、多尿1月，体重下降5kg”就诊。查体：BMI22kg/m²，无明显阳性体征。空腹血糖11.2mmol/L，餐后2小时血糖18.6mmol/L，HbA1c8.9%。7.最可能的诊断是？A.1型糖尿病B.2型糖尿病C.妊娠期糖尿病D.特殊类型糖尿病E.尿崩症正确答案：B解析：患者为成年女性，起病较缓，无酮症倾向（查体无深大呼吸、烂苹果味），结合血糖及HbA1c（反映近3月血糖控制），符合2型糖尿病诊断。1型糖尿病多见于青少年，起病急，易发生酮症；妊娠期糖尿病发生于妊娠期间；特殊类型糖尿病有明确病因（如胰腺疾病、基因缺陷）；尿崩症以多尿、低比重尿为特征，血糖正常。8.若患者合并轻度白蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比值30-300mg/g），首选的降糖药物是？A.二甲双胍B.磺脲类（如格列齐特）C.格列酮类（如吡格列酮）D.SGLT-2抑制剂（如达格列净）E.GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽）正确答案：D解析：SGLT-2抑制剂（如达格列净）可降低肾小球内高压，减少尿白蛋白排泄，具有明确的肾脏保护作用，适用于糖尿病合并慢性肾脏病（CKD）1-3期患者。二甲双胍为一线基础用药，但无明确肾脏保护证据；磺脲类可能增加低血糖风险；格列酮类可能加重水钠潴留；GLP-1受体激动剂主要优势为心血管保护及减重，肾脏保护作用弱于SGLT-2抑制剂。--五、男性，72岁，“突发左侧肢体无力2小时”急诊入院。有高血压病史20年，未规律服药。查体：BP185/105mmHg，意识清楚，左侧鼻唇沟变浅，左侧肢体肌力2级，左侧巴氏征（+）。头CT未见明显高密度影。9.最可能的诊断是？A.脑出血B.短暂性脑缺血发作（TIA）C.急性缺血性卒中D.蛛网膜下腔出血E.癫痫持续状态正确答案：C解析：患者急性起病（＜24小时），出现局灶性神经功能缺损（左侧肢体无力、面瘫），头CT排除脑出血（无高密度灶），符合急性缺血性卒中诊断。TIA症状持续＜1小时且无梗死灶；脑出血CT可见高密度影；蛛网膜下腔出血以剧烈头痛、脑膜刺激征为特征；癫痫持续状态表现为抽搐、意识丧失。10.若患者发病时间为3小时，NIHSS评分8分，无溶栓禁忌证，首选治疗是？A.静脉注射乌拉地尔降压B.静脉滴注阿替普酶溶栓C.口服阿司匹林D.急诊血管内取栓E.甘露醇脱水降颅压正确答案：B解析：急性缺血性卒中发病4.5小时内（阿替普酶）或6小时内（尿激酶），无禁忌证时，静脉溶栓是首选再灌注治疗。该患者发病3小时，符合时间窗，应立即给予阿替普酶（0.9mg/kg，最大90mg）。降压治疗需谨慎（除非SBP＞220mmHg或DBP＞120mmHg）；阿司匹林应在溶栓24小时后使用；血管内取栓适用于大血管闭塞且符合时间窗（通常6-24小时）的患者；甘露醇用于脑水肿（发病24小时后）。--六、男性，60岁，“反复乏力、纳差6月，皮肤黄染1周”入院。有长期饮酒史（白酒250g/日×30年）。查体：皮肤、巩膜黄染，肝掌（+），脾肋下2cm，移动性浊音（+）。实验室检查：ALT120U/L，AST200U/L（AST/ALT＞2），总胆红素85μmol/L，直接胆红素52μmol/L，γ-GT350U/L，ALB30g/L，PT18秒（正常11-14秒）。11.最可能的诊断是？A.病毒性肝炎B.酒精性肝病（酒精性肝硬化）C.药物性肝损伤D.自身免疫性肝炎E.原发性胆汁性胆管炎正确答案：B解析：患者有长期大量饮酒史（男性＞40g/d×5年），临床表现为肝功能异常（AST/ALT＞2，γ-GT升高）、门脉高压（脾大、腹水）及低白蛋白血症、凝血功能障碍（PT延长），符合酒精性肝硬化诊断。病毒性肝炎需检测肝炎病毒标志物；药物性肝损伤有明确用药史；自身免疫性肝炎多有自身抗体阳性（如ANA、SMA）；原发性胆汁性胆管炎以ALP、γ-GT升高为主，抗线粒体抗体（AMA）阳性。12.最重要的治疗措施是？A.应用还原型谷胱甘肽保肝B.输注白蛋白纠正低蛋白血症C.戒酒D.口服熊去氧胆酸E.利尿剂（呋塞米+螺内酯）正确答案：C解析：酒精性肝病的关键治疗是严格戒酒（终身），可阻止疾病进展，改善肝功能。其他措施（保肝、补充白蛋白、利尿）为对症支持治疗；熊去氧胆酸用于胆汁淤积性肝病（如原发性胆汁性胆管炎），对酒精性肝病无效。--七、女性，50岁，“发作性心悸、手抖2月，加重1周”就诊。查体：T37.2℃，P110次/分，BP140/75mmHg，甲状腺Ⅱ度肿大，可闻及血管杂音，双手细震颤（+）。实验室检查：FT310.2pmol/L（正常3.1-6.8），FT435.5pmol/L（正常12-22），TSH0.01mIU/L（正常0.27-4.2）。13.最可能的诊断是？A.甲状腺功能亢进症（Graves病）B.甲状腺功能减退症C.亚急性甲状腺炎D.甲状腺结节E.桥本甲状腺炎正确答案：A解析：患者有高代谢症状（心悸、手抖、心动过速）、甲状腺肿大伴血管杂音、TSH降低及FT3/FT4升高，符合Graves病（弥漫性毒性甲状腺肿）诊断。甲减表现为低代谢症状（乏力、怕冷）、TSH升高；亚急性甲状腺炎有上感史、甲状腺疼痛，早期可一过性甲亢；甲状腺结节需超声明确；桥本甲状腺炎多表现为甲减，抗体（TPOAb、TgAb）升高。14.若患者计划1年内妊娠，首选的治疗方案是？A.甲巯咪唑（MMI）B.丙硫氧嘧啶（PTU）C.放射性碘（¹³¹I）治疗D.甲状腺次全切除术E.β受体阻滞剂（普萘洛尔）正确答案：B解析：妊娠期（尤其孕早期）甲亢首选丙硫氧嘧啶（PTU），因其通过胎盘少，对胎儿影响较小；甲巯咪唑（MMI）有引起胎儿畸形（如头皮缺损）的风险。放射性碘治疗需避孕6个月以上；手术治疗（孕中期）为次选；β受体阻滞剂可短期使用（控制心率），但长期应用可能影响胎儿发育。--八、男性，45岁，“反复关节肿痛10年，加重伴右足第一跖趾关节红肿3天”就诊。既往有高尿酸血症史（血尿酸620μmol/L），未规律治疗。查体：右足第一跖趾关节红肿、压痛（+），皮温升高。15.最可能的诊断是？A.类风湿关节炎B.骨关节炎C.痛风性关节炎D.银屑病关节炎E.反应性关节炎正确答案：C解析：痛风性关节炎典型表现为单关节（第一跖趾关节常见）急性红肿热痛，有高尿酸血症病史。类风湿关节炎多为对称性小关节肿痛，RF阳性；骨关节炎多见于负重关节（膝、髋），晨僵＜30分钟；银屑病关节炎有银屑病皮疹；反应性关节炎有前驱感染史（如肠道、泌尿生殖道感染）。16.急性期首选的治疗药物是？A.别嘌醇B.非布司他C.秋水仙碱D.苯溴马隆E.泼尼松正确答案：C解析：痛风急性发作期首选秋水仙碱（小剂量0.5mgtid），可快速缓解炎症。非甾体抗炎药（如依托考昔）为次选；糖皮质激素（如泼尼松）用于上述药物无效或禁忌时。别嘌醇、非布司他（抑制尿酸提供）及苯溴马隆（促进尿酸排泄）为降尿酸药物，需在急性发作缓解2-4周后启动，避免加重炎症。--九、女性，68岁，“进行性呼吸困难3年，加重伴咳嗽1周”入院。有长期粉尘接触史（煤矿工人30年）。查体：桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺底可闻及Velcro啰音。肺功能：FEV1/FVC65%，FEV1占预计值50%，DLCO下降。胸部HRCT示双肺网格影、蜂窝肺，以双下肺胸膜下为主。17.最可能的诊断是？A.慢性阻塞性肺疾病（COPD）B.特发性肺纤维化（IPF）C.支气管哮喘D.肺结核E.肺癌正确答案：B解析：特发性肺纤维化（IPF）好发于老年人，表现为进行性呼吸困难、干咳，查体可闻Velcro啰音，肺功能呈限制性通气障碍（FEV1/FVC正常或升高，肺总量下降），HRCT显示双下肺胸膜下网格影、蜂窝肺。COPD以阻塞性通气障碍（FEV1/FVC＜70%）为主，HRCT可见肺气肿；哮喘多有发作性喘息，可逆性气流受限；肺结核有结核中毒症状，CT可见结核病灶；肺癌有占位性病变。18.目前可延缓疾病进展的药物是？A.沙丁胺醇B.布地奈德C.吡非尼酮D.氨茶碱E.乙酰半胱氨酸正确答案：C解析：吡非尼酮是IPF的抗纤维化药物，可延缓肺功能下降、延长无进展生存期。沙丁胺醇（β2受体激动剂）、布地奈德（激素）、氨茶碱用于COPD或哮喘；乙酰半胱氨酸（祛痰药）无明确抗纤维化作用。--十、男性，30岁，“发热、腹痛、腹泻3天”就诊。3天前食用未煮熟海鲜后出现脐周绞痛，每日解黏液脓血便8-10次，里急后重明显。查体：T38.8℃，左下腹压痛（+），无反跳痛。粪常规：WBC（+++），RBC（++），可见巨噬细胞。19.最可能的诊断是？A.急性胃肠炎B.细菌性痢疾C.肠易激综合征D.溃疡性结肠炎E.克罗恩病