医保培训试题及答案

医保培训试题及答案一、单项选择题（每题2分，共40分）1.下列关于职工基本医疗保险参保范围的表述，正确的是：A.无雇工的个体工商户不可参加职工医保B.灵活就业人员可自愿选择参加职工医保或居民医保C.退休人员无需继续缴纳职工医保费用即可享受待遇D.企业仅需为签订正式劳动合同的员工缴纳职工医保答案：B（依据《社会保险法》第二十三条，灵活就业人员可自愿参保；退休人员需满足缴费年限方可免缴，C错误；个体工商户可参保，A错误；企业需为所有职工参保，D错误）2.某市居民医保2023年个人缴费标准为380元，财政补助标准为640元，其基金筹集模式属于：A.完全积累制B.现收现付制C.部分积累制D.储蓄账户制答案：B（居民医保实行统筹基金模式，当年筹集资金用于当年支付，属现收现付制）3.参保人张三因急性阑尾炎在三级医院住院治疗，发生符合医保目录的医疗费用15000元。该市职工医保起付线为1200元，报销比例为85%（起付线以上部分），则张三需个人自付金额为：A.1200元+（15000-1200）×15%=3270元B.（15000-1200）×15%=2070元C.15000×15%=2250元D.1200元+（15000-1200）×85%=1200+11730=12930元答案：A（起付线需全额自付，起付线以上部分按比例自付，计算公式为1200+（15000-1200）×（1-85%）=3270元）4.下列不属于基本医疗保险“药品目录”中乙类药品管理规则的是：A.先由个人自付一定比例，剩余部分按医保比例报销B.全部费用由医保基金支付C.各省可在国家目录基础上适当调整乙类药品品种D.标注“限××疾病”的乙类药品需符合限定条件方可报销答案：B（乙类药品需先自付部分费用，B错误）5.参保人李四因癌症需长期服用靶向药“奥希替尼”，该药品已纳入医保目录但标注“限表皮生长因子受体（EGFR）敏感突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者”。若李四未做基因检测直接使用，其费用：A.全额由医保基金支付B.按乙类药品标准报销C.需提供基因检测报告方可报销D.由大病保险覆盖答案：C（需符合限定支付条件，无检测报告不符合报销要求）6.关于医保电子凭证的功能，错误的是：A.可替代实体医保卡进行就医结算B.支持查询个人医保参保信息C.可用于异地就医备案申请D.仅能在参保地医疗机构使用答案：D（医保电子凭证全国通用，D错误）7.某市规定居民医保参保人员连续缴费满5年，报销比例提高5个百分点。参保人王五连续缴费6年，2023年住院发生符合规定费用20000元，起付线800元，原报销比例70%，则实际报销金额为：A.（20000-800）×70%=13440元B.（20000-800）×（70%+5%）=14430元C.20000×75%=15000元D.20000×70%=14000元答案：B（连续缴费满5年提高5%，计算为（20000-800）×75%=14430元）8.定点零售药店不得从事的行为是：A.销售医保目录内的中药饮片B.为参保人刷医保卡购买胰岛素C.摆放并销售保健食品（非医保目录）D.虚构药品销售记录套取医保基金答案：D（虚构记录属欺诈骗保行为，禁止）9.参保人赵六因交通事故受伤住院，经交警认定对方负全责。其医疗费用应：A.由医保基金全额支付B.由第三方责任方承担，医保基金不支付C.先由医保基金垫付，再向第三方追偿D.由大病保险支付答案：B（《社会保险法》第三十条规定，应当由第三人负担的医疗费用不纳入医保支付范围）10.下列关于医保基金管理的表述，错误的是：A.基金实行收支两条线管理B.可用于平衡财政预算C.专款专用，任何组织和个人不得侵占挪用D.基金存入财政专户，按国家规定计息答案：B（医保基金禁止用于平衡财政预算，B错误）11.异地就医直接结算时，参保人未办理备案手续（急诊除外），其报销比例通常会：A.提高5-10个百分点B.降低5-10个百分点C.保持不变D.由就医地自行决定答案：B（未备案（非急诊）的异地就医，报销比例一般降低）12.某定点医院为完成考核指标，将未达到出院标准的参保人强制办理出院后重新入院，该行为属于：A.正常医疗管理B.分解住院C.挂床住院D.过度诊疗答案：B（分解住院指将一次连续住院分解为多次，B正确）13.居民医保参保人员中断缴费后，重新缴费的等待期一般不超过：A.1个月B.3个月C.6个月D.12个月答案：B（多数地区规定中断缴费后重新参保需等待3个月方可享受待遇）14.下列属于门诊慢特病病种的是：A.普通感冒B.高血压（三级）C.急性胃肠炎D.轻度脂肪肝答案：B（高血压（三级）属常见门诊慢特病，其他为普通疾病）15.医保经办机构对定点医疗机构开展日常稽核时，发现某医院存在“串换药品”行为（将低价药品记为高价药品），应采取的首要措施是：A.暂停医保结算B.追回违规费用C.约谈医院负责人D.向社会公开曝光答案：B（《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，首先追回违规基金）16.参保人孙七2023年1月办理职工医保退休手续，但其累计缴费年限（含视同缴费年限）仅18年，该市规定职工医保最低缴费年限为25年。孙七需：A.一次性补缴7年费用后享受退休待遇B.继续按年缴费至25年C.转为参加居民医保D.无法享受医保待遇答案：A（通常允许一次性补缴至最低年限，A正确）17.下列不属于医保基金支付范围的是：A.符合“三目录”的住院手术费B.因自杀导致的抢救费用（无第三方责任）C.门诊特殊病种的检查费D.符合规定的计划生育手术费用答案：B（自杀属个人故意行为，医保基金不支付，B错误）18.定点医疗机构在医保协议管理中，应履行的义务不包括：A.为参保人提供合理、必要的医疗服务B.按规定保管医保相关凭证至少15年C.配合医保部门开展监督检查D.如实向医保经办机构申报医疗费用答案：B（凭证保管期限一般为10年，B错误）19.某药店通过“空刷医保卡”为参保人套取现金，涉及金额5万元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，除追回基金外，可处：A.1倍以下罚款B.2-5倍罚款C.5-10倍罚款D.吊销《药品经营许可证》答案：B（欺诈骗保金额5万属一般情形，处2-5倍罚款）20.参保人周八在省外异地住院，办理了“跨省异地就医备案”，其医疗费用结算时执行的标准是：A.参保地“三目录”和参保地报销比例B.就医地“三目录”和参保地报销比例C.就医地“三目录”和就医地报销比例D.参保地“三目录”和就医地报销比例答案：B（异地就医执行就医地目录、参保地政策，B正确）二、多项选择题（每题3分，共45分。每题至少有2个正确选项，错选、漏选均不得分）1.下列属于基本医疗保险参保范围的有：A.企业在职职工B.在校大学生C.无雇工的个体工商户D.已享受职工养老保险待遇的退休人员答案：ABCD（退休人员可享受职工医保待遇，属参保范围；其他均为法定参保对象）2.基本医疗保险“三目录”包括：A.药品目录B.诊疗项目目录C.医疗服务设施目录D.医用耗材目录答案：ABC（传统“三目录”指药品、诊疗项目、医疗服务设施，医用耗材通常纳入诊疗项目管理）3.下列情形中，医保基金不予支付的有：A.参保人因打架斗殴导致的外伤B.出国旅游期间发生的急诊费用C.工伤保险已支付的医疗费用D.参保人在非定点零售药店购买的医保目录药品答案：ACD（打架斗殴属第三方责任，A不支付；工伤保险优先支付，C不支付；非定点药店购药不支付，D不支付；出国急诊可按规定报销，B可支付）4.定点医疗机构在医保服务中应遵守的规定包括：A.不得诱导参保人重复检查B.不得虚开诊断证明C.不得将不属于医保范围的费用纳入医保结算D.可根据医院运营需要提高自费药品比例答案：ABC（提高自费比例属违规，D错误）5.关于职工医保和居民医保的区别，正确的有：A.职工医保有个人账户，居民医保一般无个人账户B.职工医保缴费标准高于居民医保C.职工医保退休后可能免缴，居民医保需终身缴费D.职工医保报销比例通常低于居民医保答案：ABC（职工医保报销比例一般高于居民医保，D错误）6.参保人申请门诊慢特病待遇需提供的材料通常包括：A.身份证或医保电子凭证B.近半年内的相关病历资料（如检查报告、诊断证明）C.单位或社区开具的收入证明D.定点医疗机构出具的《门诊慢特病认定申请表》答案：ABD（收入证明非必需，C错误）7.医保基金的来源包括：A.参保人个人缴费B.用人单位缴费C.财政补助D.基金利息收入答案：ABCD（均属基金筹集渠道）8.下列属于欺诈骗取医保基金的行为有：A.定点医院虚构住院记录套取基金B.参保人将医保卡借给他人使用并报销C.药店用医保基金销售日用品D.医生为参保人开具超量处方答案：ABCD（均属《医疗保障基金使用监督管理条例》禁止的欺诈骗保行为）9.异地就医直接结算的办理方式包括：A.参保地医保经办机构窗口办理B.国家医保服务平台APP线上办理C.就医地医保经办机构代为办理D.定点医疗机构医保窗口协助办理答案：ABCD（四种方式均为常见办理渠道）10.职工医保个人账户的使用范围包括：A.支付参保人本人在定点药店购买的医保目录药品B.缴纳本人居民医保费用C.支付直系亲属的体检费用D.购买商业健康保险（符合政策规定的）答案：ABD（体检费用不属于个人账户支付范围，C错误）11.医保经办机构对定点医药机构的考核内容通常包括：A.医保政策执行情况B.医疗服务质量C.基金使用效率D.参保人满意度答案：ABCD（均为考核重点）12.下列关于医保缴费年限的说法，正确的有：A.职工医保缴费年限包括实际缴费年限和视同缴费年限B.居民医保缴费年限可累计计算C.跨统筹地区转移职工医保关系时，缴费年限可累计D.达到法定退休年龄但职工医保缴费不足最低年限的，可补缴答案：ACD（居民医保缴费年限不累计，B错误）13.参保人发生医疗费用后，申请手工报销需提供的材料包括：A.发票原件B.费用明细清单C.诊断证明D.银行卡号（用于资金转账）答案：ABCD（均为手工报销必需材料）14.定点零售药店的医保服务规范包括：A.严格执行医保药品目录管理规定B.如实记录药品销售信息C.不得摆放非药品类商品（如日用品）D.对参保人购药进行身份核验答案：ABD（允许摆放非药品类商品但不得用医保基金支付，C错误）15.下列关于大病保险的表述，正确的有：A.资金从基本医保基金中划出，不额外缴费B.覆盖所有基本医保参保人员C.对高额医疗费用进行二次报销D.起付线低于基本医保起付线答案：ABC（大病保险起付线一般高于基本医保，D错误）三、判断题（每题1分，共15分。正确的打“√”，错误的打“×”）1.灵活就业人员参加职工医保，需同时缴纳统筹基金和个人账户部分。（）答案：√（灵活就业人员缴费一般分为统筹和个人账户两部分）2.参保人在定点医疗机构门诊就医时，可要求医生开具与病情无关的药品用于报销。（）答案：×（属欺诈骗保行为）3.医保电子凭证由国家医保局统一生成，一人一码，全国通用。（）答案：√（符合医保电子凭证管理规定）4.职工医保个人账户余额可继承，参保人去世后，余额可一次性支付给法定继承人。（）答案：√（《社会保险法》规定个人账户余额可继承）5.参保人因急诊在异地就医未备案，其医疗费用不可报销。（）答案：×（急诊未备案可按规定报销，通常需提供急诊证明）6.定点医疗机构为完成医保控费指标，可限制参保人合理的住院需求。（）答案：×（限制住院属违规行为）7.居民医保实行年度缴费，当年缴费次年享受待遇。（）答案：√（居民医保按年度参保缴费）8.医保基金可用于支付参保人的体检费用。（）答案：×（体检属非治疗性项目，不纳入支付范围）9.参保人重复参加职工医保和居民医保的，可享受双重报销待遇。（）答案：×（重复参保不可重复报销）10.定点药店通过“以药易物”（用药品换取日用品）套取医保基金，属于欺诈骗保行为。（）答案：√（符合《医疗保障基金使用监督管理条例》规定）11.职工医保缴费基数上限为当地社平工资的300%，下限为60%。（）答案：√（符合社保缴费基数规定）12.参保人异地就医直接结算时，只需出示医保电子凭证或实体卡，无需提供其他材料。（）答案：√（已备案的异地就医直接结算凭医保凭证即可）13.医保经办机构可对定点医疗机构的医疗费用进行智能审核，对异常费用进行重点核查。（）答案：√（属医保基金监管的常规手段）14.参保人中断缴纳职工医保3个月内补缴的，可连续享受待遇；超过3个月补缴的，设等待期。（）答案：√（多数地区执行此政策）15.基本医疗保险、大病保险、医疗救助可叠加保障，进一步降低参保人医疗负担。（）答案：√（符合多层次医疗保障体系要求）四、案例分析题（每题8分，共40分）案例1：参保人李女士（职工医保参保人）因糖尿病在A市三级医院住院治疗，住院期间医院为其开具了胰岛素（医保甲类）、高血压药（非李女士病症）、保健品“维生素E”（非医保目录）。出院结算时，医院将三种费用全部纳入医保结算。问题：医院的行为是否违规？请说明理由及处理措施。答案：违规。理由：①开具与患者病症无关的高血压药属“过度诊疗”；②将非医保目录的保健品纳入医保结算属“串换项目”；③违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“定点医药机构应当按照规定向参保人员提供合理、必要的医药服务”。处理措施：①医保经办机构追回违规结算的医保基金；②对医院处违规金额2-5倍罚款；③视情节轻重暂停或解除医保服务协议；④将违规行为纳入信用记录。案例2：参保人王先生（居民医保参保人）2023年1月未及时缴纳当年居民医保费用，3月因突发阑尾炎住院，花费12000元。王先生4月补缴费用后，申请报销住院费用。问题：王先生的住院费用能否报销？请说明理由。答案：不能报销。理由：居民医保实行年度缴费，通常设置集中缴费期（如2022年9月-12月），逾期未缴费视为中断参保。多数地区规定，中断缴费后补缴的，需经过等待期（一般3个月）方可享受待遇。王先生3月住院时未缴费，处于断保状态，补缴后等待期未满（4月补缴，等待期至7月），因此3月住院费用不可报销。案例3：某定点药店为吸引顾客，推出“刷医保卡送鸡蛋”活动，鼓励参保人购买非医保目录的保健品，并将费用记为医保目录内药品。经查，该药店1年内通过此方式套取医保基金8万元。问题：该药店的行为属于何种违规类型？应承担哪些法律责任？答案：违规类型：①“诱导参保人使用医保基金购买非医保物品”；②“虚构药品销售记录套取医保基金”；③属于《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条规定的“欺诈骗取医保基金”行为。法律责任：①由医保行政部门责令退回违法所得8万元；②处违法金额2-5倍罚款（16万-40万元）；③由医疗保障行政部门责令改正，给予警告；④情节严重的，暂停其医保服务协议6个月至1年，直至解除协议；⑤构成犯罪的，依法追究刑事责任（8万元已达到刑事立案标准）。案例4：参保人陈先生（职工医保）在B市工作，2023年5月因突发心梗在C市（跨省）某三级医院急诊住院，未提前办理异地就医备案。出院时，医院告知需回B市手工报销，且报销比例可能降低。问题：陈先生是否需要办理备案？未备案对报销有何影响？正确的报销流程是什么？答案：①无需提前备案：急诊异地就医属于“未备案可报销”情形，但需提供急诊证明（如医院出具的急诊诊断书）。②未备案影响：部分地区对未备案的急诊就医降低报销比例（如降低5-10个百分点），具体以参保地政策为准。③报销流程：a.保存好住院发票、费用清单、诊断证明、急诊证明等材料；b.回B市后，携带材料到参保地医保经办机构申请手工报销；c.医保经办机构审核通过后，按参保地政策（扣除起付线、按降低后的比例）支付报销费用。案例5：某医院为完成医保费用控制指标，对住院患者设置“人均费用限额”，要求医生将次均住院费用控制在8000元以内。某患者因复杂手术实际花费12000元，医生为避免超支，将费用拆分为两次住院（第一次8000元，第二次4000元），并虚构了一份“出院记录”。问题：医院的行为属于何种违规行为？医保部门应如何处理？答案：违规行为：①“分解住院”（将一次连续治疗分解为多次住院）；②“虚构医疗文书”（伪造出院记录）；③违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“定点医药机构不得虚构医药服务”。处理措施：①追回因分解住院多支付的医保基金（第二次住院4000元中符合报销部分）；②处违规金额2-5倍罚款；③对直接责任医生暂停6个月至1年医保处方权；④对医院进行通报批评，纳入重点监管对象；⑤将该行为记入医疗机构信用档案，向社会公开。五、简答题（每题8分，共40分）1.简述职工基本医疗保险与城乡居民基本医疗保险的主要区别。答案：①参保对象不同：职工医保覆盖在职职工、灵活就业人员等；居民医保覆盖未参加职工医保的城乡居民（含学生、儿童）。②缴费方式不同：职工医保由单位和个人共同缴费（灵活就业人员全额自缴），按月缴费；居民医保实行个人缴费与财政补助结合，按年缴费。③缴费标准不同：职工医保缴费基数与社平工资挂钩，标准较高；居民医保缴费标准较低（2023年全国平均约380元/年）。④待遇水平不同：职工医保报销比例更高（住院约70%-90%），有个人账户；居民医保报销比例较低（住院约50%-70%），一般无个人账户（部分地区有小额门诊账户）。⑤缴费年限要求不同：职工医保需累计缴费满20-30年（各地不同），退休后可免缴；居民医保需终身缴费。2.简述基本医疗保险报销的“三目录”内容及其管理规则。答案：“三目录”指药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录。①药品目录：分为甲类（全额纳入报销）、乙类（先自付一定比例，剩余部分报销），标注“限××疾病”的需符合限定条件；国家目录为基础，各省可调整乙类药品（不超过15%）。②诊疗项目目录：包括医疗技术劳务项目（如手术费）和医用耗材项目，分为准予报销、部分报销、不予报销三类；部分项目需经医保部门审批（如大型检查）。③医疗服务设施目录：指住院床位费、门（急）诊留观床位费，按参保地规定的标准报销（如普通病房床位费），超出标准部分由个人自付。管理规则：目录