医保知识考试试题库(附含答案)

医保知识考试试题库(附含答案)一、单项选择题（每题2分，共30题）1.我国基本医疗保险制度不包括以下哪类？A.城镇职工基本医疗保险B.城乡居民基本医疗保险C.商业补充医疗保险D.新型农村合作医疗（已整合）答案：C2.职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳，其中用人单位缴费比例一般为职工工资总额的？A.2%B.6%C.8%D.12%答案：C（注：各地实际执行中可能在6%-10%区间，典型比例为8%）3.城乡居民基本医疗保险实行个人缴费与政府补贴相结合，2023年居民医保人均财政补助标准不低于？A.320元B.580元C.610元D.700元答案：C4.职工医保参保人达到法定退休年龄时，累计缴费年限（含视同缴费年限）未达到当地规定年限的，可采取哪种方式享受退休医保待遇？A.一次性补缴至规定年限B.转为居民医保C.停止缴费直接享受D.每年额外缴纳高额保费答案：A5.以下哪种情形不属于基本医疗保险基金支付范围？A.因交通事故造成的伤害（对方负全责）B.普通门诊感冒治疗C.符合医保目录的住院手术费用D.恶性肿瘤放化疗费用答案：A（注：应当由第三人负担的医疗费用不纳入医保支付）6.医保药品目录中的“甲类药品”指？A.全额纳入医保报销的药品B.需个人先自付一定比例再报销的药品C.完全自费的药品D.仅限门诊使用的药品答案：A7.参保人在定点医疗机构发生的门诊慢特病费用，起付标准通常？A.高于住院起付标准B.低于或等于住院起付标准C.不设起付标准D.按次收取固定费用答案：B8.异地就医直接结算时，参保人需先完成什么手续？A.向参保地医保部门备案B.向就医地医保部门备案C.无需备案直接结算D.购买商业保险答案：A9.职工医保个人账户可以用于支付以下哪项费用？A.参保人本人健身卡费用B.参保人配偶在定点药店购买的感冒药C.参保人父母的美容整形手术费用D.参保人子女的课外辅导费用答案：B（注：目前多数地区已开放个人账户家庭共济，可支付配偶、父母、子女在定点医药机构的合规费用）10.城乡居民医保参保人跨年度住院的，医疗费用结算按哪个年度的政策执行？A.入院年度B.出院年度C.取平均年度D.由医院自行决定答案：B11.医保基金的统筹层次目前以哪级为主？A.国家级B.省级C.地市级D.县级答案：C（注：国家正推进省级统筹，目前多数地区为地市级统筹）12.参保人伪造医疗文书骗取医保基金，经查实后除追回基金外，还可能面临最高几倍的罚款？A.1倍B.3倍C.5倍D.10倍答案：C（依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条）13.以下哪种情形可享受医保“双通道”药品待遇？A.在定点零售药店购买谈判药品B.在非定点诊所购买常用药C.在网上平台购买保健品D.在社区卫生服务中心购买中药饮片答案：A（“双通道”指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道供应谈判药品）14.职工医保统筹基金的起付标准（门槛费）是指？A.年度内首次住院需个人承担的费用下限B.每次门诊需个人承担的费用上限C.全年累计个人自付费用的上限D.药品费用中个人先自付的比例答案：A15.居民医保参保人连续参保缴费的，部分地区会给予哪种激励政策？A.提高年度最高支付限额B.降低个人缴费标准C.免费赠送商业保险D.优先安排住院答案：A16.医保电子凭证的主要功能不包括？A.医保参保信息查询B.异地就医备案C.替代实体社保卡进行医保结算D.办理银行储蓄业务答案：D17.参保人因急诊抢救在非定点医疗机构就医的，医疗费用如何处理？A.完全自费B.按参保地同级别定点医疗机构报销比例降低10%报销C.按参保地同级别定点医疗机构标准报销D.由医疗机构承担答案：C（需在规定时间内向医保部门备案）18.医保目录中的诊疗项目“乙类项目”指？A.全额报销的项目B.个人先自付一定比例（如10%-30%）后再按比例报销的项目C.完全自费的项目D.仅限住院使用的项目答案：B19.职工医保个人账户资金的所有权属于？A.参保人个人B.用人单位C.医保统筹基金D.财政部门答案：A20.城乡居民医保的缴费时间通常为？A.每年1-3月B.每年9月至次年2月C.每年7-8月D.每月1-10日答案：B（具体时间由各统筹地区规定，多数为9月至次年2月）21.参保人在一个医保年度内多次住院的，起付标准如何计算？A.每次住院均需全额支付起付标准B.第二次及以后住院起付标准减半C.全年只计算一次起付标准D.按住院次数递增答案：B（多数地区规定第二次及以后住院起付标准降低50%）22.医保基金的支出范围不包括？A.符合医保目录的药品费用B.健康体检费用C.符合规定的诊疗项目费用D.符合规定的医用耗材费用答案：B23.参保人申请门诊慢特病待遇的，需提供的材料不包括？A.诊断证明B.病历资料C.身份证复印件D.收入证明答案：D24.异地就医直接结算的报销比例执行？A.就医地规定的起付标准、报销比例和最高支付限额B.参保地规定的起付标准、报销比例和最高支付限额C.国家统一规定的标准D.就医地与参保地协商确定的标准答案：B（注：“就医地管理、参保地政策”）25.用人单位未按时足额缴纳职工医保费的，参保人在此期间发生的医疗费用？A.由医保基金全额支付B.由用人单位按医保政策报销C.完全由个人承担D.由医保基金和用人单位各承担50%答案：B（用人单位需承担未缴费期间的医疗费用）26.医保药品目录调整周期原则上不超过？A.1年B.2年C.3年D.5年答案：A（国家医保局每年调整一次）27.参保人死亡后，其职工医保个人账户余额如何处理？A.纳入统筹基金B.由继承人继承C.充公财政D.退还给用人单位答案：B28.城乡居民医保参保人年度内未发生医疗费用的，下一年度缴费时？A.必须提高缴费标准B.可享受缴费补贴或待遇提升C.缴费标准不变D.自动转为职工医保答案：C（居民医保实行“一年一缴、不缴不享”）29.医保基金监督检查中，发现定点医疗机构存在过度检查行为，医保部门可采取的措施不包括？A.约谈相关负责人B.暂停医保结算C.吊销医疗机构执业许可证D.追回违规费用答案：C（吊销执业许可证由卫生健康部门负责）30.参保人使用医保电子凭证结算时，需确保？A.手机有网络信号B.实体社保卡在有效期内C.已缴纳商业保险D.医疗机构未接入医保系统答案：A二、多项选择题（每题3分，共10题）1.以下属于基本医疗保险参保对象的有？A.城镇就业职工B.无雇工的个体工商户C.在校大学生D.农村居民答案：ABCD2.基本医疗保险基金不予支付的情形包括？A.应当由工伤保险基金支付的B.应当由第三人负担的C.因故意自伤产生的D.在境外就医的答案：ABCD3.职工医保与居民医保的主要区别包括？A.缴费方式（按月vs按年）B.缴费主体（单位+个人vs个人+政府）C.待遇水平（职工更高）D.缴费年限（职工需累计缴满一定年限）答案：ABCD4.参保人办理异地就医备案的方式有？A.国家医保服务平台APPB.参保地医保经办窗口C.拨打参保地医保咨询电话D.就医地医保经办窗口答案：ABC（备案原则上向参保地申请）5.医保电子凭证的优势包括？A.无需携带实体卡B.支持跨区域使用C.可关联家庭成员D.具备金融功能答案：ABC（金融功能由社保卡承载）6.定点医药机构的义务包括？A.严格执行医保目录B.合理诊疗、合理收费C.向医保部门报送费用数据D.为参保人提供虚假病历答案：ABC7.参保人申请医保报销需提供的材料通常有？A.身份证/医保电子凭证B.医疗费用发票原件C.费用明细清单D.诊断证明答案：ABCD8.医保基金的组成部分包括？A.统筹基金B.个人账户基金C.财政补贴D.社会捐赠答案：AB（财政补贴纳入统筹基金）9.以下属于欺诈骗保行为的有？A.参保人冒用他人医保卡就医B.医疗机构虚记药品费用C.药店串换药品（用医保药换非医保药）D.医生为患者开具过量药品答案：ABCD10.居民医保参保人可享受的待遇包括？A.普通门诊报销B.住院报销C.门诊慢特病报销D.生育医疗费用报销答案：ABCD（部分地区居民医保包含生育医疗待遇）三、判断题（每题1分，共20题）1.职工医保个人账户资金可以用于购买商业健康保险。（）答案：√（部分地区已试点）2.城乡居民医保参保人没有个人账户。（）答案：×（2019年后新参保居民不再设个人账户，但部分地区保留已有的个人账户）3.参保人在定点零售药店购买医保目录内的药品可以使用医保个人账户支付。（）答案：√4.异地就医备案后，参保人可在备案地所有医保定点机构直接结算。（）答案：×（需在备案地开通直接结算的定点机构使用）5.医保基金可用于平衡财政预算。（）答案：×（医保基金专款专用）6.参保人重复参加职工医保和居民医保的，可同时享受两份待遇。（）答案：×（需选择其中一份享受）7.门诊共济保障机制实施后，职工医保个人账户计入标准会降低。（）答案：√（个人账户改革的核心内容）8.参保人因见义勇为受伤的医疗费用，可由医保基金先行支付。（）答案：√（无法确定第三人时，医保基金先行支付）9.医保药品目录中的中药饮片全部纳入报销。（）答案：×（部分中药饮片属于自费范围）10.用人单位为职工办理医保参保登记后，当月即可享受医保待遇。（）答案：×（多数地区有等待期，职工医保一般为参保缴费次月享受）11.居民医保参保人断缴后，补缴后可立即享受待遇。（）答案：×（多数地区补缴后有等待期，如3个月）12.医保电子凭证的生成和使用需要实名认证。（）答案：√13.定点医疗机构可以拒绝为没有社保卡的参保人提供医保结算服务。（）答案：×（应使用医保电子凭证或身份证结算）14.参保人因工伤住院的费用，可同时申请医保和工伤保险报销。（）答案：×（工伤保险优先支付）15.医保基金监督检查可以采取现场检查、非现场检查等方式。（）答案：√16.参保人死亡后，其医保待遇自动终止，个人账户余额不可继承。（）答案：×（个人账户余额可由继承人继承）17.居民医保的财政补助资金全部由中央财政承担。（）答案：×（由中央和地方财政共同承担）18.参保人对医保报销结果有异议的，可向医保经办机构申请复核。（）答案：√19.医保目录中的“国家谈判药品”价格通常低于市场价格。（）答案：√（通过谈判降低药价）20.定点零售药店可以将非医保药品放在医保货架上销售。（）答案：×（需分区管理）四、简答题（每题5分，共10题）1.简述职工基本医疗保险与城乡居民基本医疗保险的5点主要区别。答案：①参保对象不同（职工为就业人群，居民为非就业人群）；②缴费方式不同（职工按月缴费，单位+个人；居民按年缴费，个人+政府补贴）；③缴费标准不同（职工与工资挂钩，居民为固定标准）；④待遇水平不同（职工报销比例更高、有个人账户）；⑤缴费年限要求不同（职工需累计缴满一定年限退休后可享受，居民需终身缴费）。2.参保人异地就医直接结算的办理流程是什么？答案：①备案：通过国家医保服务平台APP、参保地医保窗口等渠道办理异地就医备案，选择就医地和备案类型（如住院、门诊）；②选定点：在备案地选择开通直接结算的医保定点医药机构；③持卡/码结算：就医时使用医保电子凭证或社保卡结算，只需支付个人自付部分，医保报销部分由医保基金与医院直接结算。3.基本医疗保险基金不予支付的医疗费用包括哪些情形？答案：①应当从工伤保险基金中支付的；②应当由第三人负担的；③应当由公共卫生负担的；④在境外就医的；⑤因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的；⑥体育健身、养生保健消费、健康体检等。4.简述医保电子凭证的主要功能。答案：①医保身份认证：替代实体社保卡作为参保人医保身份凭证；②医保结算：在定点医药机构就医购药时直接结算；③信息查询：查询参保信息、缴费记录、报销记录等；④业务办理：支持异地就医备案、参保登记等线上业务办理；⑤家庭共济：部分地区支持关联家庭成员，使用个人账户为家人支付费用。5.定点医疗机构出现哪些行为会被认定为欺诈骗保？答案：①虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医保基金；②为参保人提供虚假发票；③将不属于医保支付范围的费用串换为医保支付项目；④诱导、协助他人冒名或虚假就医、购药；⑤虚记、多记药品、诊疗项目数量或费用；⑥分解住院、挂床住院；⑦重复收费、超标准收费、分解项目收费；⑧超出诊疗必要范围过度检查、过度治疗。6.参保人住院医疗费用的报销金额如何计算？答案：报销金额=（住院总费用-自费费用-乙类项目自付部分-起付标准）×报销比例。其中：自费费用指医保目录外的药品、诊疗项目、耗材费用；乙类项目自付部分=乙类项目总费用×自付比例（如10%）；起付标准根据医院级别确定（三级医院高于二级、一级）；报销比例根据参保类型（职工/居民）、医院级别确定（三级医院低于二级、一级）。7.简述职工医保个人账户的使用范围。答案：①支付参保人本人在定点医药机构发生的政策范围内自付费用；②支付参保人本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构购买药品、医疗器械、医用耗材的费用；③支付参保人本人及其配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、长期护理保险等的个人缴费；④部分地区可用于购买商业健康保险（需符合当地政策）。8.参保人如何查询个人医保缴费记录和账户余额？答案：①线上渠道：通过国家医保服务平台APP、“国务院客户端”小程序、参保地医保局官网或公众号查询；②线下渠道：到参保地医保经办窗口、社保自助查询机查询；③电话查询：拨打参保地医保咨询电话（如12393）查询；④银行查询：职工医保个人账户关联社保卡金融账户的，可通过银行ATM或手机银行查询（仅限个人账户余额）。9.城乡居民医保参保人如何办理参保登记？答案：①首次参保：携带身份证/户口本原件及复印件，到户籍所在地或居住地的社区（村）居委会、医保经办窗口办理参保登记；②续保：通过线上渠道（微信、支付宝“城乡居民医保缴费”功能）或线下渠道（银行柜台、社区代收点）直接缴费；③特殊群体（如低保对象、特困人员）：由政府全额或部分代缴，无需个人缴费，需提供相关身份认定材料。10.医保基金的监督管理措施有哪些？答案：①日常监管：医保部门对定点医药机构开展现场检查、非现场检查（大数据监控）；②智能审核：利用医保信息系统对医疗费用进行实时审核，筛选异常数据；③社会监督：畅通举报渠道（电话、网络、信箱），对查实的举报给予奖励；④信用管理：将定点医药机构、参保人、医务人员的违规行为纳入信用记录，实施联合惩戒；⑤法律处罚：对欺诈骗保行为依法追究行政责任、刑事责任。五、案例分析题（每题10分，共2题）案例1：张某，某市职工医保参保人（缴费满10年），2023年10月因急性阑尾炎在该市三级甲等医院住院治疗，总医疗费用28000元。其中：自费药品3000