医保知识考试试题库(含答案)

医保知识考试试题库(含答案)一、单项选择题（共20题，每题1分，共20分）1.下列哪类人员不属于城乡居民基本医疗保险参保范围？A.未参加职工医保的在校学生B.持有本地居住证的外来务工人员C.已退休并享受职工医保待遇的退休人员D.农村户籍的无业居民答案：C（已参加职工医保并享受待遇的人员无需重复参加居民医保）2.2023年某统筹地区职工基本医疗保险单位缴费比例为8%，个人缴费比例为2%，某职工月工资为6000元（低于统筹地区社平工资300%），其每月划入个人账户的金额为：A.120元（个人缴费全部）B.180元（个人2%+单位划入1%）C.240元（个人2%+单位划入2%）D.300元（个人2%+单位划入3%）答案：B（通常单位缴费按1%左右划入个人账户，具体比例由统筹地区规定，本题假设单位划入1%，即6000×(2%+1%)=180元）3.参保人员因突发疾病在非定点医疗机构急诊住院，符合医保政策的医疗费用：A.完全不予报销B.按正常比例报销C.降低10%-20%比例报销D.需先自付一定比例后再按比例报销答案：C（多数统筹地区对未备案的急诊住院费用降低报销比例）4.城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹年度最高支付限额通常不低于：A.200元B.500元C.1000元D.2000元答案：B（2023年国家医保局要求居民普通门诊统筹年度限额不低于500元）5.职工基本医疗保险参保人员达到法定退休年龄时，累计缴费年限（含视同缴费年限）未达到统筹地区规定年限的：A.可以一次性补缴至规定年限B.无法享受医保待遇C.只能继续按月缴费至规定年限D.自动转为居民医保答案：A（多数地区允许一次性补缴或继续缴费至规定年限后享受退休待遇）6.下列哪种情形属于基本医疗保险基金不予支付范围？A.因交通事故造成的伤害（对方全责）B.因自身疾病在定点医院住院治疗C.符合计划生育政策的分娩费用D.按规定接种国家免疫规划疫苗的费用答案：A（应由第三人负担的医疗费用不纳入医保支付）7.参保人员办理异地就医直接结算时，备案有效期最短为：A.1个月B.3个月C.6个月D.12个月答案：B（2023年新规要求异地就医备案长期有效，临时就医备案最短3个月）8.城乡居民基本医疗保险参保人员在一级、二级、三级医院住院的起付标准通常依次为：A.200元、500元、1000元B.500元、1000元、2000元C.100元、300元、800元D.800元、1500元、3000元答案：A（多数地区一级医院起付线最低，三级医院最高）9.职工基本医疗保险统筹基金支付的“封顶线”通常为统筹地区上年度职工年平均工资的：A.2倍B.4倍C.6倍D.8倍答案：B（国家规定职工医保统筹基金封顶线不低于当地职工年平均工资的6倍，但实际多为4-6倍，本题取常见值）10.参保人员使用医保电子凭证就医时，以下哪项不是必需信息？A.姓名B.身份证号C.医保卡号D.手机号答案：D（医保电子凭证通过实名认证生成，无需手机号即可使用）11.定点零售药店为参保人员提供医保药品服务时，必须做到：A.允许用医保卡购买生活用品B.按药品实际价格刷卡，不得虚开发票C.对非医保药品标注“非医保”标识D.所有药品价格必须低于市场价答案：B（定点药店禁止串换药品、虚开发票等违规行为）12.城乡居民基本医疗保险参保费用由个人缴费和政府补贴共同构成，2023年政府补贴标准不低于：A.380元/人·年B.580元/人·年C.780元/人·年D.980元/人·年答案：B（2023年国家规定居民医保财政补助标准不低于610元，本题取常见值580元为示例）13.参保人员因患大病发生的高额医疗费用，在基本医保报销后，个人自付部分超过大病保险起付线的部分：A.全部由大病保险报销B.按不低于60%的比例报销C.按20%的比例报销D.不予报销答案：B（国家要求大病保险对起付线以上部分报销比例不低于60%）14.职工基本医疗保险个人账户资金可以用于：A.缴纳配偶的居民医保费用B.购买健身卡C.支付本人在定点医院的门诊挂号费D.为朋友支付住院费用答案：C（个人账户可用于本人及近亲属的医药费用，但不能用于非医疗支出）15.参保人员伪造医疗票据骗取医保基金，经查实后，除追回基金外，还可处骗取金额的：A.1倍以下罚款B.2-5倍罚款C.5-10倍罚款D.10倍以上罚款答案：B（《医疗保障基金使用监督管理条例》规定处2-5倍罚款）16.某统筹地区职工医保住院报销政策为：起付线800元，报销比例85%（退休人员提高5%）。退休人员王某住院费用15000元（全部符合政策范围），其需个人自付金额为：A.800元+(15000-800)×15%=2930元B.800元+(15000-800)×10%=2220元C.(15000-800)×15%=2130元D.(15000-800)×10%=1420元答案：B（退休人员报销比例为85%+5%=90%，自付比例10%，起付线800元需自付，总自付=800+(15000-800)×10%=2220元）17.下列哪项不属于门诊慢特病保障范围？A.高血压（三级）B.糖尿病（伴并发症）C.普通感冒D.恶性肿瘤门诊放化疗答案：C（门诊慢特病需符合规定的病种目录，普通感冒不属于）18.参保人员办理医保关系转移接续时，个人账户资金：A.无法转移，予以注销B.可转移至新参保地个人账户C.只能提取现金D.自动合并至新参保地统筹基金答案：B（医保关系转移时，个人账户余额可随同转移）19.定点医疗机构应当向参保人员提供的费用清单不包括：A.药品名称及数量B.检查项目及单价C.病房床位费标准D.医护人员绩效工资答案：D（费用清单需包含具体医疗服务项目，不包括人员工资）20.城乡居民基本医疗保险参保人员在集中缴费期外参保的，通常需要：A.全额缴纳个人缴费部分B.免缴当年费用C.只缴纳政府补贴部分D.缴纳个人缴费+政府补贴部分答案：D（非集中缴费期参保需补缴个人缴费和政府补贴部分，有3个月等待期）二、多项选择题（共10题，每题2分，共20分，少选、多选、错选均不得分）1.基本医疗保险参保凭证包括：A.医保电子凭证B.社会保障卡C.身份证D.户口本答案：AB（医保电子凭证和社保卡是主要参保凭证，身份证、户口本可辅助）2.下列哪些行为属于医保基金使用违规行为？A.定点医院过度检查、过度治疗B.参保人将医保卡借给他人使用C.药店按实际购药金额开具发票D.医生为参保人开具与病情不符的药品答案：ABD（C为合法行为，ABD属于骗保或违规使用）3.职工基本医疗保险与城乡居民基本医疗保险的主要区别包括：A.缴费标准不同（职工按月缴费，居民按年缴费）B.待遇水平不同（职工报销比例更高）C.参保对象不同（职工面向就业群体，居民面向非就业群体）D.个人账户设置不同（职工有个人账户，居民无或部分地区有）答案：ABCD（四项均为主要区别）4.参保人员异地就医备案可以通过哪些渠道办理？A.国家医保服务平台APPB.参保地医保经办机构窗口C.电话（参保地医保咨询电话）D.就诊医院医保窗口答案：ABCD（四种均为常见备案渠道）5.基本医疗保险基金的组成部分包括：A.统筹基金B.个人账户基金C.大病保险基金D.医疗救助基金答案：ABC（医疗救助基金属于专项救助，不属于基本医保基金）6.参保人员住院治疗时，下列哪些费用可纳入医保报销范围？A.符合医保目录的药品费B.必要的检查费C.超标准的病房床位费（普通病房30元/天，实际入住50元/天）D.救护车费（非急救转运）答案：AB（C中超标部分、D中非急救转运费不纳入报销）7.城乡居民基本医疗保险的特殊群体参保资助政策包括：A.特困人员（五保户）个人缴费全额资助B.低保对象定额资助C.返贫致贫人口定额资助D.普通居民无资助答案：ABCD（ABC为特殊群体资助政策，D正确）8.定点医药机构应当履行的医保管理义务包括：A.建立医保内部管理制度B.对工作人员进行医保政策培训C.配合医保部门监督检查D.为参保人员提供虚假病历资料答案：ABC（D为违规行为）9.参保人员申请门诊慢特病待遇需提供的材料包括：A.身份证或社保卡B.近半年内的相关病历资料（如检查报告、诊断证明）C.单位开具的收入证明D.定点医院出具的《门诊慢特病认定申请表》答案：ABD（收入证明非必需材料）10.医疗保障基金使用监督管理的方式包括：A.日常巡查B.专项检查C.智能监控D.社会监督（举报奖励）答案：ABCD（四种均为监管方式）三、判断题（共10题，每题1分，共10分，正确填“√”，错误填“×”）1.参保人员在定点药店购买医保目录外药品时，不能使用医保卡个人账户支付。（×）（个人账户可支付目录外药品费用）2.职工医保参保人员退休后，无论是否达到缴费年限，均可终身享受医保待遇。（×）（需达到规定缴费年限）3.异地就医直接结算时，住院费用报销比例按参保地政策执行。（√）（异地就医执行就医地目录、参保地政策）4.参保人员因自杀、自残产生的医疗费用，医保基金不予支付。（√）（属于应由个人承担的情形）5.城乡居民医保参保人员可以同时参加职工医保，享受双重待遇。（×）（不得重复参保）6.定点医疗机构为参保人员提供超出医保支付范围的医疗服务时，应事先征得参保人员或其家属同意并签字确认。（√）（需履行告知义务）7.医保电子凭证具有唯一性，只能在一台手机上激活使用。（×）（可在多台手机激活，通过身份验证登录）8.大病保险资金从基本医保统筹基金中划出，不额外向参保人收费。（√）（多数地区大病保险资金从统筹基金列支）9.参保人员伪造户籍信息参保，属于欺诈骗保行为。（√）（虚构参保条件骗取参保资格）10.医保基金实行“收支两条线”管理，专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。（√）（符合《社会保险法》规定）四、简答题（共5题，每题6分，共30分）1.简述职工基本医疗保险与城乡居民基本医疗保险的主要区别。答案：①参保对象不同：职工医保面向城镇就业人员及灵活就业人员；居民医保面向未就业的城乡居民（含学生、儿童）。②缴费方式不同：职工医保按月缴费（单位+个人），居民医保按年缴费（个人+政府补贴）。③缴费标准不同：职工医保缴费与工资或社平工资挂钩，标准较高；居民医保缴费标准较低（2023年多数地区380元/年）。④待遇水平不同：职工医保住院报销比例（70%-90%）高于居民医保（50%-70%），且职工医保有个人账户，居民医保多数无个人账户（部分地区有门诊统筹）。⑤缴费年限要求不同：职工医保需累计缴费满20-30年（各地不同）退休后可免缴；居民医保需终身缴费（无退休待遇）。2.参保人员异地就医直接结算需满足哪些条件？答案：①已办理异地就医备案（可通过国家医保服务平台APP、参保地窗口等渠道备案）；②备案时选择的就医地包含就诊医院（需为异地联网定点医疗机构）；③持有效医保凭证（医保电子凭证或社会保障卡）就医；④就医费用属于基本医保支付范围（执行就医地医保目录）。注：急诊抢救患者可先就医后备案（部分地区要求3-7个工作日内补办）。3.简述基本医疗保险药品目录的分类及支付政策。答案：医保药品目录分为甲类、乙类和丙类（自费）。①甲类药品：临床必需、使用广泛、疗效好、价格低，全额纳入医保报销基数；②乙类药品：可供选择、疗效好但价格略高，需先由个人自付一定比例（通常5%-20%），剩余部分按医保比例报销；③丙类药品：目录外药品，费用完全由个人承担。4.定点医药机构出现哪些行为会被医保部门列为违规，面临处罚？答案：①分解住院、挂床住院；②违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方；③重复收费、超标准收费、串换药品/诊疗项目；④虚构医药服务项目、伪造医疗文书或票据；⑤为参保人员提供虚假发票；⑥将不属于医保基金支付范围的费用纳入医保结算；⑦诱导、协助他人冒名或虚假就医、购药；⑧其他骗取医保基金支出的行为。处罚措施包括约谈、责令改正、暂停医保结算、罚款（2-5倍）、解除服务协议等，构成犯罪的追究刑事责任。5.参保人员如何查询个人医保缴费记录和账户余额？答案：①线上渠道：通过国家医保服务平台APP（“医保查询”模块）、支付宝/微信“市民中心”医保服务、参保地医保局官网或官方公众号；②线下渠道：参保地医保经办机构服务窗口、社保自助查询机（插入社保卡）；③电话查询：拨打参保地医保咨询电话（区号+12393），按语音提示查询。五、案例分析题（共2题，每题10分，共20分）案例1：参保人张某（职工医保参保人员）因突发急性阑尾炎，在出差地（未提前备案）的一家非定点医院急诊住院治疗，共发生医疗费用12000元，其中符合医保目录的费用为10000元。参保地政策规定：未备案异地就医住院费用报销比例降低20%，起付线为1000元，报销比例为85%（退休人员提高5%，张某为在职）。问题：张某本次住院可报销的金额是多少？请列出计算过程。答案：①起付线：1000元（需自付）；②符合政策范围费用：10000元；③可报销部分：(10000-1000)×(85%-20%)=9000×65%=5850元；④个人自付金额：10000-5850=4150元；结论：张某可报销5850元。案例2：某定点零售药店为增加营业额，采取以下行为：①将保健品、日用品（如洗衣液）标注为“中药饮片”，用医