医疗文书规范化书写试题及答案

医疗文书规范化书写试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.根据《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，因抢救急危患者未能及时书写的，应在抢救结束后几小时内据实补记？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时2.住院病历中，首次病程记录的完成时限是患者入院后：A.6小时内B.8小时内C.12小时内D.24小时内3.关于电子病历的书写要求，下列说法错误的是：A.电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段B.已完成录入打印并签名的电子病历可以修改C.电子病历应当设置归档状态，归档后原则上不得修改D.电子病历内容应当与纸质病历一致4.手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，必须由谁审阅签名？A.科主任B.手术者C.住院总医师D.麻醉医师5.出院记录的完成时限是患者出院后：A.6小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内6.下列哪项不符合主诉的书写要求？A.“反复上腹痛3年，加重伴呕吐2天”B.“发现血糖升高1月”C.“活动后胸闷、气促1周，夜间不能平卧3天”D.“急性阑尾炎术后2周，切口红肿疼痛3天”7.日常病程记录中，对病危患者的病情观察记录频率应为：A.每日至少1次B.每12小时至少1次C.每8小时至少1次D.根据病情变化随时记录8.关于抢救记录的书写，以下正确的是：A.抢救时间应具体到分钟B.可由参与抢救的实习医师单独书写C.补记时间可在抢救结束后12小时内D.只需记录抢救措施，无需记录患者生命体征变化9.上级医师查房记录中，主治医师首次查房记录应当于患者入院后几小时内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.96小时10.死亡记录的完成时限是患者死亡后：A.6小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、多选、错选均不得分）1.病历书写的基本要求包括：A.客观、真实、准确B.及时、完整、规范C.使用蓝黑墨水或碳素墨水D.文字工整，字迹清晰2.下列属于病程记录内容的有：A.患者的病情变化及抢救经过B.辅助检查结果的分析及处理措施C.上级医师查房意见D.医患沟通记录3.手术同意书中应当包括的内容有：A.患者姓名、性别、年龄B.手术名称、方式C.手术风险及替代医疗方案D.术者签名4.关于入院记录的书写，正确的是：A.由经治医师在患者入院后24小时内完成B.内容包括一般项目、主诉、现病史等C.现病史中需记录与鉴别诊断有关的阴性症状D.既往史中需记录预防接种史5.电子病历的归档管理要求包括：A.归档后的电子病历采用电子数据方式保存B.长期保存的电子病历应当采用符合国家标准的存储介质C.严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺电子病历D.患者有权要求复制完整的电子病历三、填空题（每空1分，共20分）1.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用______。2.门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等基本信息；急诊病历书写就诊时间应当具体到______。3.首次病程记录的内容包括______、______、______和诊疗计划等。4.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，由经治医师书写，也可以由______书写，但应有经治医师签名。5.上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录，主治医师查房记录间隔时间一般不超过______天，主任医师或副主任医师查房记录间隔时间一般不超过______天。6.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录，内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等，记录抢救时间应当具体到______，因抢救急危患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后______小时内据实补记，并加以注明。7.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后______小时内完成；特殊情况下由第一助手书写时，应有______签名。8.出院记录的内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、______、______等。9.死亡记录的内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、______等。10.病历中各项记录完成后，书写人员必须______，电子病历采用______进行身份认证，可靠的电子签名与手写签名具有同等效力。四、判断题（每题2分，共10分，正确打“√”，错误打“×”）1.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。（）2.患者入院后，必须在24小时内完成入院记录、首次病程记录和上级医师首次查房记录。（）3.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署同意书；患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。（）4.抢救记录可以在抢救结束后24小时内补记，无需注明补记时间。（）5.电子病历系统应当具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯功能，操作人员对病历的任何修改应当留痕并显示修改时间和修改人信息。（）五、简答题（每题5分，共20分）1.简述主诉的书写要求及常见错误。2.试述现病史的主要内容。3.简述手术记录与术后首次病程记录的区别。4.列举5项病历书写中需要避免的不规范行为。六、案例分析题（15分）患者张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”于2023年10月15日10:30急诊入院。急诊心电图提示“ST段抬高型心肌梗死”，急诊行冠状动脉造影+支架植入术，术后转入CCU。请根据以下模拟病历内容，指出其中存在的5项以上书写不规范之处，并说明正确书写要求。【模拟病历内容】入院记录（2023年10月15日14:00完成）姓名：张某性别：男年龄：65岁婚姻：已婚职业：退休工人住址：XX市XX区XX路12号入院时间：2023年10月15日10:30记录时间：2023年10月15日14:00主诉：急性心肌梗死2小时。现病史：患者2小时前无明显诱因出现胸痛，位于心前区，呈压榨性，未向他处放射，未予处理，症状持续不缓解，遂来我院急诊。否认高血压、糖尿病病史。既往史：否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。个人史：吸烟30年，20支/日，未戒；饮酒少量。体格检查：T36.5℃，P90次/分，R20次/分，BP130/80mmHg；神志清，精神可，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛反跳痛。辅助检查：急诊心电图（2023年10月15日10:40）：待回报。首次病程记录（2023年10月15日14:30完成）患者老年男性，因“急性心肌梗死2小时”入院，诊断为急性ST段抬高型心肌梗死，给予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板，低分子肝素抗凝，急诊行PCI术，术后生命体征平稳，继续观察。病程记录（2023年10月15日18:00）患者术后安返病房，诉胸痛缓解，未记录其他症状及生命体征变化。手术记录（2023年10月15日20:00完成）手术时间：2023年10月15日11:00-12:30，术者：李XX（副主任医师），第一助手：王XX（住院医师）；术中见左前降支近段99%狭窄，植入支架1枚，手术顺利，未记录术中用药及出血量。出院记录（2023年10月25日出院，记录于2023年10月26日10:00）患者术后恢复良好，准予出院，未记录出院诊断及出院医嘱。参考答案一、单项选择题1.C2.B3.B4.B5.C6.D7.D8.A9.B10.C二、多项选择题1.ABCD2.ABCD3.ABC4.ABCD5.ABCD三、填空题1.外文2.分钟3.病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划4.实习医务人员5.3、56.分钟、67.24、手术者8.出院诊断、出院医嘱9.死亡诊断10.签名、电子签名四、判断题1.√2.×（上级医师首次查房记录时限：主治医师48小时内，主任医师72小时内）3.√4.×（应在6小时内补记并注明）5.√五、简答题1.主诉书写要求：①用简洁的语言描述患者就诊的主要症状（或体征）+持续时间；②一般不超过20字；③避免使用诊断性术语（如“急性心肌梗死”）；④多个症状时按发生顺序排列。常见错误：①使用病名代替症状（如“冠心病3年”）；②遗漏时间（如“反复头痛”）；③症状描述不具体（如“腹部不适”）；④顺序颠倒（如“加重3天，反复上腹痛5年”）。2.现病史主要内容：①起病情况与患病时间；②主要症状的特点（部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素）；③病因与诱因；④病情的发展与演变（包括症状的变化及新症状的出现）；⑤伴随症状（与鉴别诊断有关的阴性症状需记录）；⑥诊治经过（外院检查、诊断、用药及效果）；⑦一般情况（饮食、睡眠、二便、体重变化等）。3.区别：①内容侧重：手术记录重点记录手术过程（切口、探查情况、操作步骤、术中发现及处理、标本送检等）；术后首次病程记录侧重术后病情评估（生命体征、麻醉恢复情况、手术效果、术后处理措施及注意事项）。②书写时限：手术记录需术后24小时内完成；术后首次病程记录需术后即时完成（接患者回病房后立即书写）。③书写人员：手术记录由术者或第一助手（需术者签名）书写；术后病程记录由经治医师书写。4.常见不规范行为：①漏签名或代签名；②记录时间不准确（未具体到分钟）；③使用模糊术语（如“大致正常”“未见明显异常”）；④现病史遗漏阴性症状（如胸痛患者未记录是否伴呼吸困难）；⑤辅助检查未记录具体结果（仅写“心电图检查”）；⑥病程记录内容重复，缺乏分析（如“患者病情同前”）；⑦手术记录遗漏关键步骤（如未记录吻合方式）；⑧出院医嘱不具体（如“注意休息”）。六、案例分析题存在的书写不规范之处及正确要求：1.主诉不规范：原主诉“急性心肌梗死2小时”使用诊断性术语，正确应为“突发心前区压榨性疼痛2小时”（症状+时间）。2.现病史遗漏重要信息：①未记录胸痛是否伴出汗、恶心等伴随症状；②未记录既往是否有类似发作及诊疗经过；③未记录否认高血压、糖尿病的具体年限（如“否认高血压、糖尿病病史（具体年限不详）”表述不严谨）。3.体格检查不全面：①未记录心界叩诊（心肌梗死患者可能出现心界扩大）；②未记录周围血管征（如桡动脉、足背动脉搏动情况）；③未记录双下肢是否水肿（与心功能相关）。4.辅助检查记录错误：急诊心电图已提示“ST段抬高型心肌梗死”，但记录为“待回报”，应具体记录心电图结果（如“V1-V4导联ST段抬高0.2-0.4mV”）。5.首次病程记录内容不完整：①缺乏病例特点分析（如年龄、危险因素-吸烟史、症状特点、心电图结果）；②未进行鉴别诊断（需与心绞痛、主动脉夹层等鉴别）；③诊疗计划未细化（如PCI术后抗凝、抗血小板具体方案，心肌酶监测频率）。6.病程记录内容简略：术后记录仅写“诉胸痛缓解”，未记录生命体征（如术后BP、HR）、意识状态、穿刺点情况（如股动脉穿刺处有无渗血）、术后用药（如是否使用硝酸酯类药物）。7.手术记录遗漏关键信息：①未记录术中生命体征（如血压、心率变化）；②未记录支架具体型号（如“XX公司药物洗脱支架，直径3.0mm，长度28mm”）；③未记录术中出血量（如“术中出血约10