公卫卫生建档制度

PAGE公卫卫生建档制度一、总则（一）目的为加强公共卫生管理，规范居民健康档案的建立、使用和管理，提高公共卫生服务质量，保障居民的健康权益，依据国家相关法律法规和行业标准，结合本地区实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本地区各级医疗卫生机构及其工作人员在开展公共卫生服务过程中涉及居民健康档案的建立、管理和使用工作。（三）基本原则1.真实性原则：居民健康档案信息应真实、准确、完整，如实反映居民的健康状况和疾病史。2.科学性原则：遵循医学科学规律，运用科学的方法和技术，确保健康档案的质量和实用性。3.完整性原则：涵盖居民从出生到死亡的全过程健康信息，包括基本信息、健康体检、疾病诊疗、预防保健等方面。4.动态性原则：随着居民健康状况的变化，及时更新健康档案信息，保持档案的动态性和连续性。5.保密性原则：严格保护居民个人隐私，确保健康档案信息不被泄露。二、健康档案的建立（一）建档对象本地区常住人口，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。（二）建档内容1.基本信息：包括姓名、性别、出生日期、身份证号码、民族、婚姻状况、文化程度、职业、联系方式、家庭住址等。2.健康体检：包括一般体格检查、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂、血糖、心电图等项目，以及老年人、儿童、孕产妇、慢性病患者等重点人群的专项体检。3.疾病诊疗：记录居民在各级医疗卫生机构的就诊信息，包括门诊病历、住院病历、诊断证明、治疗方案等。4.预防保健：包括预防接种、儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢性病管理、重性精神疾病管理等服务记录。（三）建档方式1.入户建档：由基层医疗卫生机构工作人员深入居民家庭，进行面对面的健康信息采集和体检，建立健康档案。2.集中建档：在社区、学校、企业等场所，组织居民集中进行健康体检和信息采集，建立健康档案。3.就诊建档：居民在各级医疗卫生机构就诊时，由接诊医生负责将其就诊信息录入健康档案系统。（四）建档流程1.宣传动员：通过多种渠道向居民宣传健康档案的重要性和建档流程，提高居民的知晓率和参与度。2.信息采集：按照建档内容要求，收集居民的基本信息、健康体检信息、疾病诊疗信息等。3.档案录入：将采集到的信息及时录入健康档案管理系统，确保信息准确无误。4.审核归档：对录入的健康档案信息进行审核，审核合格后进行归档保存。三、健康档案的管理（一）档案保管1.基层医疗卫生机构应设立专门的健康档案档案室，配备必要的档案保管设备，如档案柜、防火防潮防虫设施等，确保健康档案的安全存放。2.健康档案应按照居民姓名、档案编号等顺序进行分类存放，便于查找和管理。（二）档案维护1.定期更新：基层医疗卫生机构应定期对居民健康档案进行更新，及时补充新的健康信息，确保档案信息的时效性。2.动态管理：根据居民的健康状况变化，对健康档案进行动态管理，如调整慢性病管理方案、增加预防保健服务记录等。3.质量控制：建立健康档案质量控制制度，定期对档案信息进行检查和评估，发现问题及时整改，确保档案信息的准确性和完整性。（三）档案查阅1.查阅权限：严格限定健康档案的查阅权限，只有经过授权的医疗卫生机构工作人员才能查阅居民健康档案。2.查阅登记：查阅健康档案时，应进行查阅登记，记录查阅时间、查阅人员、查阅内容等信息。3.查阅用途：查阅健康档案只能用于公共卫生服务、医疗诊疗、健康管理等工作需要，不得用于其他用途。（四）档案保密1.保密制度：建立健全健康档案保密制度，明确保密责任，加强对工作人员的保密教育，防止居民健康档案信息泄露。2.信息安全：采取必要的信息安全措施，如加密存储、访问控制、数据备份等，确保健康档案信息的安全。3.违规处理：对违反保密制度，泄露居民健康档案信息的单位和个人，依法依规进行严肃处理。四、健康档案的使用（一）临床诊疗1.医疗卫生机构在诊疗过程中应充分利用居民健康档案信息，了解患者的健康状况和疾病史，为诊断和治疗提供参考依据。2.医生应根据健康档案信息，制定个性化的诊疗方案，提高医疗服务质量和效果。（二）公共卫生服务1.基层医疗卫生机构应依据居民健康档案信息，开展针对性的公共卫生服务，如慢性病管理、预防接种、儿童保健、孕产妇保健等。2.通过对健康档案信息的分析和利用，及时发现居民的健康问题和潜在风险，采取有效的干预措施，提高居民的健康水平。（三）健康管理1.居民可通过健康档案查询自己的健康信息，了解自己的健康状况和疾病防治知识，提高自我保健意识。2.基层医疗卫生机构可以根据健康档案信息，对居民进行分类管理，如重点人群管理、高危人群筛查等，实施精准健康管理。五、监督与考核（一）监督检查1.卫生行政部门应定期对各级医疗卫生机构的健康档案建立、管理和使用情况进行监督检查，确保制度的有效执行。2.监督检查内容包括档案的真实性、完整性、规范性、保密性等方面，以及健康档案的建立率、使用率等指标完成情况。（二）考核评价1.建立健康档案考核评价制度，制定科学合理的考核评价指标体系，对各级医疗卫生机构的健康档案工作进行量化考核。2.考核评价结果与医疗卫生机构的绩效挂钩，激励医疗卫生机构积极做好健康档案工作。（三）问题整改1.对监督检查和考核评价中发现的问题，卫生行政部门应及时下达整改通知，要求相关医疗卫生机构限期整改。2.医疗卫生机构应针对存在的问题，制定切实可行的整改措施，认真加以整改，并将整改情况及时上报卫生行政部门。六、培训与宣传（一）培训工作1.卫生行政部门应定期组织开展健康档案相关知识和技能培训，提高医疗卫生机构工作人员的业务水平和服务能力。2.培训内容包括健康档案的建立、管理、使用、信息安全等方面，以及相关法律法规和行业标准。（二）宣传工作1.各级医疗卫生机构应加强对居民健康档案的宣传，通过多种形式向居民普及健康档案的重要性和使用方法，提高居民的知晓