病历管理规定2026-医疗机构病历管理规定

病历管理规定2026_医疗机构病历管理规定第一章总则为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规，制定本规定。本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理工作。病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专（兼）职人员，负责病历和病案管理工作。医疗机构应当保障病历资料安全，保护患者的隐私。第二章病历的建立医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码记录患者的基本信息、诊疗信息等内容。门（急）诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。医疗机构应当严格病历书写规范，确保病历内容客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限。门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。第三章病历的保管医疗机构应当按照国务院卫生健康行政部门的规定要求，书写并妥善保管病历资料。门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。医疗机构应当建立病历查阅、复制制度，保障患者或者其法定代理人、近亲属等依法查阅、复制病历的权利。患者本人要求查阅、复制病历的，应当提供其有效身份证明；患者死亡的，其法定代理人、近亲属可以查阅、复制病历，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人或者其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料。公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出查阅、复制病历资料要求的，经办人员提供下列证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历：1.该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；2.经办人本人有效身份证明；3.经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。复制病历资料时，应当由医疗机构指定的专人负责操作，并在病历复制件上加盖证明印记。医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。第四章病历的借阅与复制医疗机构因医疗、教学、研究等需要借阅病历的，应当严格按照规定办理借阅手续，借出的病历应当及时归还。借阅病历不得转借他人。医疗机构应当建立病历复制登记制度，登记复制病历的时间、申请人姓名、有效身份证明编号、病历名称及数量等内容。在医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立电子病历的情况下，患者或者其代理人、近亲属等要求查阅、复制病历，医疗机构应当提供阅档场所，并在收到申请后，在规定时间内提供；如遇特殊情况需要延长时间的，应当告知申请人。申请人为保险机构的，如患者已死亡，除按照本规定提供相关证明材料外，还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者本人或者其代理人同意的法定证明材料应当由患者本人或者其代理人签字确认。合同或者法律另有规定的除外。医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。第五章病历的封存与启封依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。医疗机构申请封存病历时，医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。病历尚未完成需要封存的，对已完成病历先行封存；病历按照规定完成后，再对后续完成部分进行封存。医疗机构应当对封存的病历开列封存清单，由医患双方签字或者盖章，各执一份。封存的病历复制件可以是纸质版，也可以是电子版。开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。第六章病历的保存与销毁医疗机构应当配备专门的病历保存设施设备，为病历的安全保管提供必要条件。病历存储环境应当符合防火、防潮、防虫、防鼠等要求。对超过保存期限的病历，医疗机构可以按照规定进行销毁。销毁病历应当建立严格的审批制度，履行审批手续。申请销毁病历时，应当由病案管理部门提出申请，说明销毁理由、时间、地点、方式等内容，经本医疗机构医疗管理部门、档案管理部门等审核同意，报医疗机构负责人批准后实施。销毁病历应当由两人以上监督进行，并做好记录。记录内容包括销毁时间、地点、方式、病历数量、类别、起止日期等。监督人员应当在记录上签字确认。严禁任何单位和个人擅自销毁病历。第七章病历的信息化管理医疗机构应当积极推进电子病历的建设与应用。电子病历与纸质病历具有同等法律效力。医疗机构建立电子病历系统时，应当具备以下条件：1.具有专门的管理部门和技术支持人员，负责电子病历系统的建设、维护和管理；2.建立健全电子病历系统的管理制度，包括用户权限管理、数据备份与恢复、安全保密等制度；3.具备与电子病历系统相适应的硬件设施和网络环境，确保电子病历数据的安全、稳定存储和传输。电子病历系统应当满足以下要求：1.具备用户身份识别、电子签名等功能，确保病历的真实性、完整性和不可抵赖性；2.能够对病历数据进行安全存储和管理，防止数据泄露、篡改和丢失；3.提供便捷的病历检索、查阅和复制功能，满足不同用户的需求；4.与医疗机构的其他信息系统实现数据共享和互联互通，提高医疗服务效率和质量。医疗机构应当按照规定将电子病历信息上传至电子病历共享平台，推进医疗信息共享，为分级诊疗、远程医疗等提供支持。医疗机构应当定期对电子病历系统进行维护和升级，保障系统的正常运行和数据安全。对电子病历数据进行备份，备份数据应当存储在安全可靠的介质上，并异地存放。第八章监督管理县级以上地方人民政府卫生健康行政部门负责本行政区域内医疗机构病历管理工作的监督和管理。卫生健康行政部门应当建立健全对医疗机构病历管理工作的监督检查制度，定期或者不定期对医疗机构病历管理工作进行监督检查。监督检查的主要内容包括：1.病历管理制度的建立和执行情况；2.病历书写的规范情况；3.病历保管、借阅、复制等工作的开展情况；4.病历封存与启封的实施情况；5.病历信息化管理的推进情况；6.其他与病历管理相关的工作情况。卫生健康行政部门在监督检查过程中发现医疗机构存在病历管理不规范等问题的，应当责令其限期整改，并对整改情况进行跟踪检查。医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生健康行政部门责令限期改正，给予警告；逾期不改的，处3万元以下的罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：1.未按照本规定建立病历管理制度，或者未设置病案管理部门或者配备专（兼）职人员的；2.未按照规定书写、保管和借阅病历，或者未按照规定提供病历查阅、复制服务的；3.违反本规定泄露患者隐私的；4.未按照规定封存、保管、启封病历的；5.擅自销毁病历的；6.其他违反本规