医院手卫生考核制度

PAGE医院手卫生考核制度一、总则（一）目的为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，根据《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》等相关法律法规和行业标准，结合我院实际情况，制定本手卫生考核制度。（二）适用范围本制度适用于我院全体医护人员、工勤人员等所有在医院工作的人员。（三）考核原则1.依法依规原则：严格依据国家相关法律法规和行业标准进行考核，确保考核工作合法合规。2.全面覆盖原则：涵盖医院各个科室、各个岗位，确保手卫生工作无死角。3.客观公正原则：以事实为依据，公平、公正地评价每位工作人员的手卫生执行情况。4.持续改进原则：通过考核发现问题，及时反馈并督促整改，不断提高手卫生工作水平。二、手卫生相关法律法规及行业标准要求（一）法律法规要求1.《中华人民共和国传染病防治法》规定，医疗机构应当按照规定对使用的医疗器械进行消毒；对按照规定一次使用的医疗用品，应当在使用后予以销毁。医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的传染病诊断标准和治疗要求，采取相应措施，提高传染病医疗救治能力。2.《医院感染管理办法》明确指出，医疗机构应当严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求：进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。同时，医疗机构应当制定具体措施，保证医务人员的手卫生、诊疗环境条件、无菌操作技术和职业卫生防护工作符合规定要求，对医院感染的危险因素进行控制。3.《医疗废物管理条例》规定，医疗卫生机构应当按照《医疗废物分类目录》，对医疗废物进行分类收集、运送、贮存、处置，防止医疗废物流失、泄漏、扩散。医疗卫生机构应当按照规定的时间和路线，将医疗废物收集、运送至暂时贮存地点。医疗卫生机构应当使用防渗漏、防遗撒的专用运送工具，按照本单位确定的内部医疗废物运送时间、路线，将医疗废物收集、运送至暂时贮存地点。医疗卫生机构应当建立医疗废物暂时贮存设施、设备，不得露天存放医疗废物；医疗废物暂时贮存的时间不得超过2天。（二）行业标准要求1.《医疗机构消毒技术规范》对手卫生的要求包括：医务人员应掌握正确的洗手方法，认真洗手，保持手部清洁。当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。在下列情况下，医务人员应根据六步洗手法洗手或使用速干手消毒剂：直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时；接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后；穿脱隔离衣前后，摘手套后；进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前；接触患者周围环境及物品后；处理药物或配餐前。2.《医院隔离技术规范》规定，在标准预防的基础上，根据疾病的传播途径（接触传播、飞沫传播、空气传播和其他途径的传播），制定相应的隔离与预防措施。医务人员进行有可能接触患者血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。在接触经接触传播的感染性疾病患者如传染病患者、多重耐药菌感染患者等时，应戴双层手套。三、考核内容（一）手卫生知识掌握情况1.医务人员应熟悉手卫生的重要性，了解医院感染的传播途径以及手在其中的作用。2.掌握正确的洗手方法（七步洗手法）、卫生手消毒方法和外科手消毒方法，并能熟练演示。3.了解不同情况下手卫生的时机，如接触患者前后、进行无菌操作前后、接触患者周围环境及物品后等。（二）手卫生执行情况1.观察医务人员在日常工作中是否按照规定的时机进行手卫生操作。2.检查洗手是否规范，包括是否使用流动水、肥皂（皂液），洗手时间是否足够，是否认真揉搓双手各个部位等。3.查看卫生手消毒和外科手消毒的操作是否符合要求，如消毒剂的选择、使用剂量、作用时间等。（三）手卫生设施配备及使用情况1.检查各科室手卫生设施的配备情况，如洗手池数量是否满足工作需要，是否配备合格的肥皂（皂液）、速干手消毒剂等。2.观察手卫生设施的使用状况，洗手池是否正常使用，肥皂（皂液）是否充足，速干手消毒剂是否方便取用等。（四）手卫生宣传教育情况1.了解医院是否开展手卫生宣传教育活动，如举办培训讲座、张贴宣传海报、发放宣传资料等。2.检查科室内部对手卫生知识的宣传情况，是否有相关知识的宣传栏，医护人员对手卫生知识的知晓率等。四、考核方法（一）日常监督检查1.医院感染管理部门定期或不定期对各科室进行手卫生监督检查。检查人员通过现场观察、询问等方式，了解医务人员手卫生执行情况、手卫生设施配备及使用情况等。2.检查过程中，填写手卫生考核检查表，详细记录检查时间、科室、检查项目、存在问题等信息。（二）定期考核1.每季度组织一次全院性的手卫生知识考核，采用闭卷考试的方式，内容涵盖手卫生相关法律法规、行业标准、知识要点等。2.考试结束后，按照统一标准进行评分，统计各科室的平均成绩，并进行排名。（三）不定期抽查1.在日常工作中，随机抽取不同科室、不同岗位的工作人员进行手卫生操作考核。2.考核人员现场观察被抽查人员的洗手、卫生手消毒或外科手消毒操作过程，按照考核标准进行评分。五、考核评分标准（一）手卫生知识掌握情况（30分）1.熟悉手卫生的重要性，了解医院感染传播途径及手的作用，得10分。2.熟练掌握正确的洗手方法（七步洗手法）、卫生手消毒方法和外科手消毒方法，并能准确演示，得10分。3.清楚不同情况下手卫生的时机，得10分。（二）手卫生执行情况（50分）1.严格按照规定的时机进行手卫生操作，得20分。2.洗手规范，使用流动水、肥皂（皂液），洗手时间不少于15秒，认真揉搓双手各个部位，得15分。3.卫生手消毒和外科手消毒操作符合要求，得15分。（三）手卫生设施配备及使用情况（15分）1.手卫生设施配备齐全，数量满足工作需要，得5分。2.洗手池正常使用，肥皂（皂液）充足，速干手消毒剂方便取用，得10分。（四）手卫生宣传教育情况（5分）1.医院开展手卫生宣传教育活动，得2分。2.科室内部有手卫生知识宣传栏，医护人员对手卫生知识知晓率高，得3分。六、考核结果应用（一）个人考核结果应用1.将个人手卫生考核成绩纳入个人绩效考核体系。考核成绩优秀（90分及以上）的人员，给予适当奖励，如绩效加分、表彰等。2.考核成绩不合格（60分以下）的人员，进行补考。补考仍不合格者，给予批评教育，并进行针对性培训，直至考核合格。同时，在绩效考核中给予相应扣分。3.连续多次考核成绩不合格且不积极改进的人员，将视情节轻重进行进一步处理，如暂停相关工作、待岗学习等。（二）科室考核结果应用1.科室手卫生考核成绩纳入科室综合目标考核。考核成绩优秀的科室，在评选优秀科室、绩效分配等方面给予优先考虑。2.考核成绩不合格的科室，医院感染管理部门将下达整改通知书，要求科室限期整改。整改期间，加强对该科室的监督检查。若整改后仍不合格，将对科室负责人进行问责。七、奖惩措施（一）奖励1.对于手卫生工作表现突出的个人，给予以下奖励：颁发荣誉证书，在全院范围内进行表彰。给予一定金额的奖金奖励。在职称晋升、评优评先等方面予以优先考虑。2.对于手卫生工作成绩显著的科室，给予以下奖励：颁发优秀科室锦旗。增加科室绩效分配系数。在科室设备购置、人员调配等方面给予支持。（二）惩罚1.对于违反手卫生考核制度的个人，视情节轻重给予以下惩罚：批评教育。扣除当月绩效奖金的一定比例。取消当年评优评先资格。情节严重的，按照医院相关规定进行纪律处分，如警告、记过、降职、辞退等。2.对于手卫生工作落实不到位的科室，给予以下惩罚：全院通报批评。扣除科室当月绩效奖金的一定比例。限制科室申请新技术、新项目等。科室负责人向医院提交书面整改报告，并在全院会议上进行检讨。八、培训与教育（一）培训计划1.医院感染管理部门制定年度手卫生培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式等。2.培训内容包括手卫生相关法律法规、行业标准、知识要点、操作技能等。（二）培训方式1.集中培训：定期组织全院性的手卫生培训讲座，邀请专家进行授课，讲解手卫生的重要性、方法和技巧，并进行现场演示。2.科室培训：各科室根据实际情况，定期开展手卫生培训，由科室负责人或经验丰富的医务人员担任培训讲师，对本科室人员进行培训。3.网络培训：利用医院内部网络平台，发布手卫生相关的学习资料、视频等，供医务人员自主学习。4.模拟演练：组织手卫生操作模拟演练，让医务人员在实践中掌握正确的操作方法，提高操作技能。（三）教育宣传1.在医院各科室、病房、走廊等显著位置张贴手卫生宣传海报，宣传手卫生的重要性和正确方法。2.在医院内部刊物、网站上发布手卫生相关知识和信息，提高全院人员的手卫生意识。3.发放手卫生宣传资料，如手册、折页等，方便医务人员随时学习。九、监督与反馈（一）监督机制1.医院感染管理部门负责对全院手卫生工作进行日常监督检查，定期或不定期深入各科室，查看手卫生执行情况、设施配备及使用情况等。2.设立医院感染管理举报电话和邮箱，鼓励全院人员对违反手卫生制度的行为进行举