卫生院16项核心制度

PAGE卫生院16项核心制度一、总则1.目的为加强卫生院管理，规范医疗服务行为，提高医疗质量，保障医疗安全，特制定本16项核心制度。2.适用范围本制度适用于卫生院全体工作人员。3.基本原则遵循国家法律法规和医疗卫生行业标准，以患者为中心，确保医疗服务的安全、有效、及时、便捷。二、首诊负责制度1.定义患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。2.具体要求首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院等工作负责到底。对急、危、重患者应立即采取积极措施进行救治，不得推诿、延误。若患者病情需要会诊、转诊，首诊医师应及时开具会诊、转诊申请，并做好相关交接工作。3.责任追究因首诊医师责任不落实导致患者病情延误或出现严重后果的，将追究其相应责任。三、三级医师查房制度1.定义患者住院期间，由具有不同资质和职责的医师（主任医师、副主任医师、主治医师等）以查房的形式进行病情评估、制定诊疗计划、指导治疗等工作的制度。2.具体要求主任医师每周至少查房2次，对疑难、危急重症患者随时查房。副主任医师每周查房3次左右。主治医师每日查房1次。查房内容包括询问病史、体格检查、查看辅助检查结果、分析病情、制定治疗方案等。3.记录与反馈查房情况应详细记录在病历中，对查房中发现的问题及时反馈并跟踪处理。四、疑难病例讨论制度1.定义对诊断不明、治疗困难、疗效不佳的病例，组织相关专家进行讨论，以明确诊断、优化治疗方案的制度。2.具体要求由科主任或上级医师主持，组织本科室及相关科室人员参加讨论。讨论前主管医师应将病例资料准备齐全，包括病史、检查报告、治疗经过等。讨论时应充分发表意见，分析病情，提出诊断和治疗建议。3.记录与总结讨论情况应详细记录，形成结论性意见并应用于后续治疗。五、会诊制度1.定义因患者病情需要，邀请其他科室或上级医院专家对患者进行会诊，以协助诊断、治疗的制度。2.具体要求科内会诊由主管医师提出申请，经上级医师同意后，邀请本科室其他医师会诊。科间会诊由主管医师填写会诊单，经本科室主任签字后，送往被邀请科室。急诊会诊应在接到会诊通知后10分钟内到达。邀请上级医院会诊需经卫生院领导同意，并做好相关协调工作。3.会诊意见执行主管医师应认真执行会诊意见，及时将执行情况反馈给会诊医师。六、急危重患者抢救制度1.定义对急、危、重患者采取紧急救治措施，以挽救患者生命的制度。2.具体要求设立抢救室，配备必要的抢救设备和药品。医护人员应熟练掌握各种抢救技术，接到抢救通知后迅速到位。抢救过程中应密切观察病情变化，及时记录抢救经过和用药情况。严格执行交接班制度，确保抢救工作的连续性。3.责任追究因抢救不及时或措施不当导致患者死亡或出现严重后果的，追究相关人员责任。七、手术分级管理制度1.定义根据手术的复杂程度、风险程度等，对手术进行分级，并规定各级医师手术权限的制度。2.手术分级分为一类手术（普通手术）、二类手术（中等难度手术）、三类手术（高难度手术）、四类手术（特高难度手术）。3.医师手术权限低年资住院医师在上级医师指导下可开展一类手术。高年资住院医师可开展二类手术。主治医师可开展三类手术。副主任医师及以上可开展四类手术。4.审批与监管开展高等级手术需按规定进行审批，定期对手术质量进行监管。八、术前讨论制度1.定义对拟行手术的患者，在手术前组织相关人员进行讨论，评估手术风险，制定手术方案的制度。2.具体要求由科主任或主刀医师主持，手术医师、麻醉医师、护士等参加。讨论内容包括患者病情、手术适应症、禁忌症、手术方式、风险评估及防范措施等。3.记录与签字讨论情况应详细记录，参加人员签字确认。九、死亡病例讨论制度1.定义对死亡病例进行讨论，分析死亡原因，总结经验教训的制度。2.具体要求患者死亡后一周内，由科主任主持，全体医师参加讨论。讨论内容包括死亡经过、死因分析、诊疗过程中的问题及教训等。3.记录与上报讨论情况应详细记录，整理后上报卫生院医务科。十、查对制度1.定义为防止医疗差错，保障医疗安全，在医疗服务过程中对各项操作进行核对的制度。2.具体内容医嘱查对：每日总查对一次，医嘱执行者在执行医嘱前、后均需查对。服药、注射、输液查对：严格执行三查七对制度。手术查对：术前、术中、术后均需进行查对。输血查对：输血前、中、后严格查对。3.责任追究因查对不严格导致医疗差错的，追究相关人员责任。十一、病历书写与管理制度1.定义规范病历书写格式、内容及管理流程，确保病历真实、完整、准确、及时的制度。2.书写要求病历应按照规定的格式和内容书写，使用医学术语，字迹清晰。住院病历应在患者入院后24小时内完成，急诊病历应及时书写。严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历。3.病历管理建立病历档案室，妥善保管病历。病历借阅需按规定办理手续，借阅后及时归还。定期对病历质量进行检查和评估。十二、护理工作制度1.护理质量管理建立健全护理质量管理制度，定期对护理质量进行检查和评估。加强护理人员培训，提高护理技术水平和服务质量。2.护理排班与交接合理安排护理人员排班，保证护理工作的连续性。严格执行交接班制度，做好患者病情、治疗、护理等交接工作。3.护理安全管理加强护理安全防范，防止护理差错和事故发生。对护理不良事件及时进行报告和处理，分析原因，采取改进措施。十三、医院感染管理制度1.定义有效预防和控制医院感染，保障医疗安全的制度。2.具体措施建立医院感染管理组织，明确职责。加强医院感染监测，及时发现和处理感染病例。严格执行消毒隔离制度，规范医疗器械、物品的消毒灭菌。加强医务人员手卫生管理。3.培训与考核定期对医务人员进行医院感染知识培训和考核，提高防控意识和能力。十四、医疗安全（不良）事件报告制度1.定义对医疗过程中发生的可能影响患者安全或医疗质量的不良事件进行报告、分析和处理的制度。2.报告范围包括医疗差错、事故、医疗器械故障、输血不良反应等。3.报告流程发现不良事件后，当事人应立即报告科室负责人。科室负责人及时组织调查分析，并在规定时间内上报卫生院医务科。4.处理与改进医务科对报告的不良事件进行调查处理，分析原因，制定改进措施，防止类似事件再次发生。十五、临床用血审核制度1.定义规范临床用血申请、审核、审批流程，确保临床用血安全、合理的制度。2.用血申请临床医师根据患者病情合理申请用血，填写用血申请单。3.审核与审批