乡镇卫生院十三项制度

PAGE乡镇卫生院十三项制度一、总则1.目的为加强乡镇卫生院管理，规范医疗服务行为，提高医疗质量和服务水平，保障医疗安全，特制定本十三项制度。本制度旨在确保乡镇卫生院各项工作有序开展，为辖区居民提供优质、高效、便捷的医疗卫生服务，促进乡镇医疗卫生事业健康发展。2.适用范围本制度适用于乡镇卫生院全体工作人员，包括医生、护士、医技人员、行政管理人员及后勤保障人员等。适用于乡镇卫生院的医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等各项业务工作。3.制定依据本制度依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》、《护士条例》等相关法律法规以及医疗卫生行业标准制定。二、首诊负责制度1.定义与原则首诊负责制度是指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者，应在对症治疗的同时，及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。2.工作流程患者来院就诊时，首诊医师应热情接待，认真询问病史，进行体格检查等基本诊疗工作。根据患者病情做出初步诊断，给予相应治疗措施。对于疑难病症或超出本科室诊疗范围的患者，首诊医师应及时请上级医师会诊或转相关科室会诊。会诊医师应在接到会诊通知后及时到位，认真查看患者，提出会诊意见。首诊医师应根据会诊意见继续做好患者的诊疗工作，直至患者病情稳定或明确转科治疗。3.责任追究首诊医师未认真履行首诊负责制，延误患者诊断和治疗，导致患者病情加重或出现严重后果的，将视情节轻重给予相应的纪律处分；构成医疗事故的，按照《医疗事故处理条例》追究其法律责任。因推诿患者导致患者投诉或引发医疗纠纷的，对相关责任人进行批评教育，并给予经济处罚。三、三级医师查房制度1.查房层级与职责主任医师（副主任医师）查房：每周至少查房2次，对疑难、危重病例应及时查房。审查对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不佳的患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。主治医师查房：每日查房1次，对所管患者进行系统查房。重点巡视急、危、重、新入院、疑难患者，同时巡视一般患者；检查化验报告，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当日医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。住院医师查房：对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。早晨查房重点询问患者夜间病情变化，进行体格检查，提出诊疗意见，开出当日医嘱；下午下班前进行一般性巡视，检查当日医嘱执行情况，了解患者病情变化。2.查房要求查房前，医师应做好充分准备，熟悉患者病情，查阅相关资料。查房时，应认真询问患者病情，仔细进行体格检查，分析检查结果，提出合理的诊疗方案。上级医师应认真听取下级医师汇报，对诊疗过程进行指导，解答疑问。查房后，医师应及时做好记录，对患者病情变化、诊疗措施调整等情况进行详细记载。3.考核与监督定期对三级医师查房制度执行情况进行考核，检查查房记录是否完整、准确，诊疗措施是否得当。对未认真执行查房制度的医师进行批评教育，督促其改正。医院管理部门应加强对查房制度执行情况的监督，确保查房工作质量。四、疑难病例讨论制度1.讨论范围凡诊断不明、治疗效果不佳、病情复杂、涉及多学科的病例均应进行疑难病例讨论。包括但不限于罕见病、少见病、新发病种、病情严重且变化快的病例等。2.讨论组织由科主任或具有副主任医师以上职称的医师主持，组织本科室医师、护士及相关医技人员参加讨论。必要时可邀请院外专家参加。3.讨论流程主管医师应在讨论前将患者的详细资料整理好，包括病史、各项检查结果、诊疗经过等。讨论时，主管医师先汇报病情，提出讨论的目的和重点。参会人员应充分发表意见，对病情进行分析、讨论，提出各自的诊断思路和治疗方案。主持人应综合各方面意见，做出总结，确定进一步的诊疗措施。4.记录与归档对疑难病例讨论应做好详细记录，包括讨论时间、地点、主持人、参加人员、患者基本情况、病情汇报、讨论内容及结果等。记录应妥善保存，归入病历档案。五、会诊制度1.会诊类型包括科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。科内会诊由本科室医师共同讨论患者病情；科间会诊适用于本科室难以诊治的病例，由申请科室填写会诊单，邀请相关科室会诊；全院会诊针对病情复杂、涉及多个科室的病例，由医务科组织相关科室专家共同会诊；院外会诊则在病情疑难且本院无法解决时，邀请上级医院或其他专科医院专家会诊。2.会诊流程申请会诊科室应详细填写会诊单，注明患者基本情况、病情摘要、申请会诊目的等。会诊科室接到会诊单后，应及时安排医师会诊。会诊医师应在规定时间内到达申请科室，认真查看患者，查阅病历资料，进行必要的检查，提出会诊意见。申请会诊科室应根据会诊意见调整诊疗方案，并做好记录。3.会诊责任会诊医师应认真履行职责，提供准确、合理的会诊意见。因会诊意见不准确或不及时导致患者病情延误的，会诊医师应承担相应责任。申请会诊科室应积极配合会诊工作，如实提供患者信息。对会诊工作中出现争议的，由医务科协调解决。六、急危重患者抢救制度1.抢救组织与分工成立急危重患者抢救领导小组，由院长担任组长，相关科室主任为成员。领导小组负责组织协调全院急危重患者的抢救工作。各科室应成立抢救小组，明确小组成员职责分工，确保抢救工作有序进行。2.抢救流程患者病情危急时，首诊医师应立即进行紧急处理，同时通知本科室抢救小组及相关科室。抢救小组应迅速到位，按照分工进行抢救工作，包括维持呼吸、循环功能，进行心肺复苏、气管插管、建立静脉通道等。及时向上级医师及医院领导汇报病情，根据需要组织全院会诊或转上级医院治疗。3.抢救记录与报告对急危重患者抢救过程应进行详细记录，包括抢救时间、地点、参加人员、抢救措施、病情变化等。抢救结束后，应及时总结经验教训，向上级主管部门报告抢救情况。4.设备与药品保障医院应配备完善的抢救设备和药品，并定期检查、维护，确保设备正常运行，药品充足有效。七、手术分级管理制度1.手术分级标准根据手术的复杂程度、风险程度等，将手术分为四级。一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。2.医师手术权限医师应根据其职称、技术水平、临床经验等，授予相应的手术权限。低年资住院医师在上级医师指导下可开展一级手术；主治医师可开展二级手术；副主任医师可开展三级手术；主任医师可开展四级手术。3.手术审批与管理开展手术前，医师应填写手术审批表，注明手术名称、患者情况、手术风险评估等。经科室主任审核、医务科批准后方可实施手术。重大手术应报医院领导审批。医院应加强对手术过程的管理，确保手术安全。4.监督与考核定期对手术分级管理制度执行情况进行监督检查，对违规开展手术的医师进行严肃处理。对手术质量进行考核，将手术成功率、并发症发生率等指标纳入绩效考核体系。八、术前讨论制度1.讨论范围凡拟行手术治疗的患者，均应进行术前讨论。包括择期手术、限期手术和急诊手术。2.讨论组织由科主任或主刀医师主持，手术医师、麻醉医师、护士等参加。必要时邀请相关科室专家参加。3.讨论内容患者病情评估，包括诊断、病情严重程度、重要脏器功能等；手术适应症和禁忌症；手术方式的选择及依据；手术风险评估及应对措施；麻醉方式的选择；术后可能出现的并发症及防治措施等。4.讨论记录与执行对术前讨论应做好详细记录，记录内容应包括讨论时间、地点、主持人、参加人员、患者情况、讨论内容及结果等。手术医师应根据讨论结果制定手术方案，并严格按照方案实施手术。九、死亡病例讨论制度1.讨论组织患者死亡后，主管医师应在1周内组织死亡病例讨论。由科主任或具有副主任医师以上职称的医师主持，本科室全体医师、护士及相关医技人员参加。2.讨论内容分析患者死亡原因，总结诊疗过程中的经验教训，提出改进措施。讨论应涉及诊断是否正确、治疗是否合理、抢救是否及时有效、护理措施是否得当等方面。3.讨论记录与上报对死亡病例讨论应做好详细记录，记录内容应包括患者基本情况、诊疗经过、死亡原因分析、讨论意见及改进措施等。记录应上报医务科备案。4.持续改进医院应定期对死亡病例讨论情况进行分析总结，针对存在的问题提出持续改进措施，不断提高医疗质量和医疗安全水平。十、查对制度1.医嘱查对处理医嘱时，应认真核对医嘱内容，包括患者姓名、床号、药名、剂量、用法、时间等。每日必须总查对医嘱一次，护士长每周至少参加总查对12次。对临时医嘱，执行者应在执行前再次核对。2.服药、注射、输液查对严格执行“三查七对”制度。三查：操作前查、操作中查、操作后查；七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液瓶（袋）有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。多种药物联合应用时，应注意配伍禁忌。3.输血查对输血前，需经两人核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。输血过程中应密切观察患者反应，输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科保存。医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科至少保存一天。4.手术查对手术前，手术医师、麻醉医师、护士应共同核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、诊断、手术名称、手术部位与标识等，并在手术安全核查表上签字确认。手术中，严格执行无菌操作原则，正确使用手术器械，确保手术顺利进行。手术结束后，再次核对手术器械、纱布、缝针等物品数量，确认无误后方可关闭手术切口。十一、病历书写与管理制度1.病历书写要求病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。住院病历应在患者入院后24小时内完成，急诊病历应在接诊后及时完成。病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写应字迹工整，表述准确，语句通顺，标点正确。2.病历内容规范病历应包括住院病历、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、检验报告、影像资料等。住院病历应包含患者基本信息、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、诊疗计划等内容。病程记录应详细记录患者病情变化、诊疗措施调整、上级医师查房意见等。手术记录应包括手术名称、手术过程、术中发现、术后处理等。3.病历审核与修改科室应指定专人负责病历审核，对每份病历进行认真检查，发现问题及时通知医师修改。医师修改病历时，应在原记录处划双线，注明修改日期，并签名。严禁刮、擦、涂、粘病历。4.病历归档与保管病历完成后应及时归档，按照规定的顺序排列整理。住院病历应在患者出院后3个工作日内归档。病历应妥善保管，保存期限按照相关规定执行，防止病历丢失、损坏。十二、护理工作制度1.护理质量管理建立健全护理质量管理体系，制定护理质量标准，定期对护理工作进行质量检查和评估。护理部应每月组织一次护理质量检查，科室每周进行自查。检查内容包括基础护理质量、专科护理质量、护理文书书写质量、急救物品管理质量等。2.分级护理制度根据患者病情和生活自理能力，将护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。特级护理适用于病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；一级护理适用于病情趋向稳定的重症患者等；二级护理适用于病情稳定，仍需卧床的患者等；三级护理适用于生活完全自理且病情稳定的患者等。护士应按照分级护理要求，为患者提供相应的护理服务。3.护理安全管理制度加强护理安全管理，严格执行护理操作规程，防止护理差错事故发生。对易发生坠床、跌倒的患者应采取有效的防范措施，如加床档、设置警示标识等。严格执行医嘱查对制度，确保用药安全。加强护理人员培训，提高护理人员安全意识和应急处理能力。4.护理交接班制度护士应严格遵守护理交接班制度，认真做好交接班工作。交班