乡卫生院慢病管理制度

PAGE乡卫生院慢病管理制度一、总则（一）目的为加强乡卫生院慢性疾病管理工作，提高慢性疾病防治水平，规范服务流程，保障居民健康权益，依据国家相关法律法规和医疗卫生行业标准，结合本乡实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本乡卫生院全体医务人员及参与慢病管理工作的相关人员，涵盖辖区内确诊的各类慢性疾病患者。（三）基本原则1.预防为主原则：通过健康教育、健康促进等手段，引导居民养成健康生活方式，预防慢性疾病的发生。2.规范管理原则：严格按照国家和行业标准，对慢病患者进行规范化的诊断、治疗、随访和健康管理。3.个性化服务原则：根据患者个体差异，制定个性化的治疗方案和健康管理计划，提高服务质量。4.持续改进原则：不断总结经验，持续优化慢病管理工作流程和方法，提高管理效果。二、组织管理（一）慢病管理领导小组成立以卫生院院长为组长，副院长为副组长，各科室负责人为成员的慢病管理领导小组。其职责如下：1.全面负责卫生院慢病管理工作的组织、协调和决策。2.制定慢病管理工作计划和目标，并组织实施。3.定期召开慢病管理工作会议，研究解决工作中存在的问题。4.监督检查慢病管理工作的落实情况，对工作成绩突出的科室和个人进行表彰奖励，对工作不力的进行督促整改。（二）慢病管理科室及职责1.公共卫生科负责制定辖区慢病管理工作计划和实施方案。组织开展慢病患者的筛查、登记和信息录入工作。对慢病患者进行定期随访，指导患者合理用药、饮食和运动。开展慢病防治知识的健康教育和健康促进活动。负责与上级医疗机构及其他相关部门的沟通协调，做好慢病患者的转诊和康复指导工作。2.临床科室负责对确诊慢病患者进行规范化的诊断和治疗，制定个性化的治疗方案。配合公共卫生科做好慢病患者的随访工作，及时调整治疗方案。为慢病患者提供用药咨询、康复指导等服务。参与慢病防治知识的培训和宣传工作。3.药房负责慢病患者常用药品的供应和管理，确保药品质量和安全。对慢病患者的用药情况进行跟踪和监测，及时发现和处理药物不良反应。配合临床科室和公共卫生科做好慢病患者的用药指导工作。4.检验科负责为慢病患者提供相关的实验室检查项目，确保检验结果准确可靠。定期对检验设备进行维护和校准，保证检验工作的正常开展。配合临床科室和公共卫生科做好慢病患者的诊断和病情监测工作。三、慢病筛查与诊断（一）筛查范围1.辖区内35岁及以上常住居民。2.高血压、糖尿病等重点慢病高危人群。（二）筛查方法1.门诊筛查：对前来就诊的35岁及以上患者，首诊医生测量血压、血糖，询问病史和家族史，进行慢病初步筛查。2.社区筛查：公共卫生科组织医务人员深入社区、村庄，对35岁及以上常住居民进行免费血压、血糖测量，开展慢病筛查工作。3.重点人群筛查：对高血压、糖尿病等重点慢病高危人群，如肥胖、长期吸烟饮酒、有家族病史等，进行针对性的筛查。（三）诊断标准依据《中国高血压防治指南》《中国2型糖尿病防治指南》等国家相关标准进行诊断。对筛查出的疑似慢病患者，及时转诊至上级医疗机构进一步确诊。四、慢病患者管理（一）建立健康档案对确诊的慢病患者，及时建立个人健康档案，详细记录患者基本信息、疾病史、治疗情况、随访记录等内容。健康档案实行电子化管理，便于查询和统计分析。（二）制定管理计划根据患者病情和个体差异，为每位慢病患者制定个性化的管理计划，包括治疗方案、饮食运动指导、定期随访安排等。管理计划由临床医生和公共卫生医生共同制定，并根据患者病情变化及时调整。（三）随访管理1.随访频率高血压患者：病情稳定的患者每3个月随访1次；血压波动较大或出现并发症的患者每12周随访1次。糖尿病患者：病情稳定的患者每3个月随访1次；血糖控制不佳或出现并发症的患者每12周随访1次。其他慢病患者：根据病情和医嘱确定随访频率。2.随访内容测量血压、血糖、体重、身高、腰围等基本指标。询问患者症状、用药情况、饮食运动情况等。了解患者病情变化，评估治疗效果，调整治疗方案。开展健康教育和健康促进，提高患者自我管理能力。3.随访方式门诊随访：患者到卫生院就诊时进行面对面随访。电话随访：对行动不便或居住较远的患者，通过电话进行随访。家庭访视：对病情较重或有特殊需求的患者，进行家庭访视。（四）分类干预1.血压、血糖控制满意（血压<140/90mmHg，空腹血糖<7.0mmol/L），无药物不良反应，无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访时间。2.血压、血糖控制不满意（血压≥140/90mmHg，空腹血糖≥7.0mmol/L），或有药物不良反应的患者，调整药物治疗方案，2周内随访。3.连续两次出现血压、血糖控制不满意或药物不良反应难以控制，以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议转诊到上级医疗机构，2周内主动随访转诊情况。（五）康复指导1.为慢病患者提供康复训练指导，包括运动方式、运动强度、运动时间等，帮助患者提高身体功能。2.指导患者进行心理调适，缓解因慢病带来的心理压力，保持良好的心态。3.对患者家属进行健康教育，提高家属对慢病患者的照顾能力和支持水平。五、慢病防治知识宣传教育（一）宣传内容1.普及慢性疾病的防治知识，如高血压、糖尿病的病因、症状、危害、治疗方法等。2.宣传健康生活方式，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等。3.介绍慢病管理的重要性和相关政策，提高居民对慢病管理的认识和参与度。（二）宣传方式1.健康教育讲座：定期组织开展慢病防治知识讲座，邀请专家或本院医务人员进行授课，向居民普及慢病防治知识。2.发放宣传资料：制作并发放慢病防治宣传手册、折页、海报等宣传资料，向居民宣传慢病防治知识。3.健康咨询活动：在社区、集市等地开展健康咨询活动，为居民提供免费的血压、血糖测量，解答居民关于慢病防治的疑问。4.媒体宣传：利用卫生院微信公众号、宣传栏等媒体平台，发布慢病防治知识和工作动态，扩大宣传覆盖面。六、药品管理与供应（一）药品目录管理根据本乡慢病患者的用药需求，制定慢病常用药品目录，并定期进行调整。药品目录应符合国家基本药物制度和医保政策要求。（二）药品采购与储存1.严格按照药品采购相关规定，从正规渠道采购慢病常用药品，确保药品质量。2.建立药品库存管理制度，定期盘点药品库存，保证药品供应充足，避免药品积压和短缺。3.药品储存条件应符合要求，配备必要的冷藏、防潮、防虫等设施设备，确保药品质量安全。（三）药品使用与管理1.临床医生应根据患者病情合理开具慢病常用药品，严格掌握用药指征和剂量，避免不合理用药。2.药房应按照药品调剂操作规程，准确调配药品，确保患者用药安全。3.加强对慢病患者用药的监测和管理，及时发现和处理药物不良反应，做好记录和报告工作。七、质量管理与考核（一）质量控制指标1.慢病患者健康档案建档率≥[X]%。2.慢病患者规范管理率≥[X]%。3.慢病患者血压、血糖控制率≥[X]%。4.慢病患者药物不良反应报告率≥[X]%。（二）质量考核方法1.定期对慢病管理工作进行内部质量考核，考核内容包括健康档案管理、随访管理、分类干预、药品管理等方面。2.采用查阅资料、现场检查、电话核实等方式进行考核，对发现的问题及时进行整改。3.每季度对慢病管理工作质量进行总结分析，针对存在的问题制定改进措施，不断提高慢病管理工作质量。（三）奖惩制度1.对在慢病管理工作中表现突出的科室和个人，给予表彰和奖励。2.对慢病管理工作质量不达标的科室和个人，进行批评教育，并责令限期整改。对整改不力的，将按照相关规定进行处罚。八、信息管理（一）信息收集1.公共卫生科负责收集辖区内慢病患者的基本信息、疾病诊断、治疗情况、随访记录等信息。2.临床科室、药房、检验科等部门应及时将慢病患者相关信息反馈给公共卫生科，确保信息的完整性和准确性。（二）信息录入与存储1.公共卫生科安排专人负责将收集到的慢病患者信息录入电子健康档案系统，实现信息的电子化管理。2.定期对电子健康档案系统进行维护和备份，确保信息数据的安全和可靠。（三）信息利用1.利用慢病管理信息系统，对慢病患者的健康状况、治疗效果、疾病谱变化等进行统计分析，为制定慢病防治策略和工作计划提供依据。2.为临床医生提供患者信息查询服务，便于医生全面了解患者病情，制定个性化的治疗方案。3.按照相关规定，及时向上级卫生行政部门和疾病预防控制机构报送慢病管理信息。九、培训与科研（一）培训计划1.制定年度慢病管理培训计划，定期组织医务人员参加慢病防治知识和技能培训。2.培训内容包括慢病诊断标准、治疗指南、管理规范、健康教育技巧等方面。3.培训方式可采用内部培训、邀请专家授课、参加上级培训等多种形式。（二）培训效果评估1.对参加培训的医务人员进行考核评估，了解培训效果。2.通过问卷调查、现场操作考核、工作绩效评估等