卫生部十八个核心制度

PAGE卫生部十八个核心制度一、总则（一）目的为加强医疗质量管理，规范医疗行为，确保医疗安全，提高医疗服务水平，特制定卫生部十八个核心制度。本制度适用于各级各类医疗机构及其医务人员。（二）依据本制度依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等相关法律法规以及医疗卫生行业标准制定。（三）适用范围本制度适用于各级各类医疗机构，包括综合医院、专科医院、基层医疗卫生机构等及其全体医务人员。二、十八个核心制度内容（一）首诊负责制度1.定义患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。2.具体要求首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救等工作负责到底。对急、危、重患者，首诊医师应立即采取积极措施进行救治，同时报告上级医师。若患者病情复杂，需会诊或转诊，首诊医师应负责协调安排，确保患者得到及时有效的治疗。3.考核与监督医疗机构应建立首诊负责制度的考核机制，定期对医务人员进行考核。医务部门负责对首诊负责制度的执行情况进行监督检查，对违反制度的行为进行严肃处理。（二）三级医师查房制度1.定义患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗行为的制度。2.具体要求主任医师（副主任医师）查房，应解决疑难病例及审查新入院、重危患者的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗，抽查医嘱、病历、护理质量等。主治医师查房，应重点检查诊疗计划执行情况，对病情变化及时分析判断，提出处理意见，检查医嘱、病历书写质量等。住院医师查房，应每日至少查房二次，及时发现问题并向上级医师报告，负责书写病程记录等。3.考核与监督医疗机构应定期对三级医师查房制度执行情况进行考核，考核结果与绩效挂钩。医务部门定期检查查房记录，对未按要求进行查房的医师进行督促整改。（三）分级护理制度1.定义根据患者病情和（或）自理能力，确定并实施不同级别的护理制度。2.具体要求特级护理：病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者等，应专人24小时护理，严密观察病情变化。一级护理：病情趋向稳定的重症患者等，每小时巡视患者，观察病情变化。二级护理：病情稳定，仍需卧床的患者等，每2小时巡视患者。三级护理：生活完全自理且病情稳定的患者等，每3小时巡视患者。3.考核与监督护理部门应定期对分级护理制度执行情况进行检查，确保护理措施落实到位。对违反分级护理制度的行为进行纠正，情节严重的给予相应处罚。（四）疑难病例讨论制度1.定义对诊断或治疗存在疑难问题的病例，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，组织相关人员进行讨论，以明确诊断、优化治疗方案的制度。2.具体要求凡遇疑难病例，应及时组织讨论。讨论前主管医师应做好准备，将有关材料整理完善。讨论时应充分发表意见，明确诊断和治疗方案。讨论记录应详细，包括讨论时间、地点、主持人、参加人员、讨论内容及结论等。3.考核与监督医疗机构应定期检查疑难病例讨论记录，对未按要求进行讨论的科室进行督促整改。将疑难病例讨论制度执行情况纳入科室考核指标。（五）会诊制度1.定义医疗机构之间或科室之间，为提高患者诊疗水平，由专业医师对患者病情进行评估、提出诊疗意见的制度。2.具体要求科内会诊：由主治医师提出，科主任召集本科各有关医师参加。科间会诊：病情超出本科范围，需其他科室协助诊疗时，由主管医师提出申请，填写会诊单，应邀科室应及时会诊。全院会诊：病情疑难复杂或涉及多学科的病例，可进行全院会诊。由科主任提出申请，医务部门组织相关科室专家会诊。院外会诊：邀请外院专家会诊，应严格按照相关规定办理手续。3.考核与监督医疗机构应建立会诊登记制度，对会诊情况进行详细记录。医务部门定期检查会诊制度执行情况，对会诊不及时等问题进行处理。（六）急危重患者抢救制度1.定义医疗机构对急危重患者进行迅速、有效救治的制度。2.具体要求对急危重患者应立即组织抢救，做到分工明确，密切配合。抢救工作中，医师应及时下达口头医嘱，护士应准确复述并及时记录。严格执行交接班制度和查对制度，确保抢救工作准确无误。抢救结束后，应及时补记抢救记录。3.考核与监督医疗机构应定期组织抢救演练，提高医务人员的抢救能力。对急危重患者抢救制度执行情况进行检查，对违反制度的行为严肃处理。（七）手术分级管理制度1.定义根据手术的复杂程度、风险程度等，对手术进行分级管理的制度。2.具体要求手术分为四级，一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。各级医师应在其相应的手术权限内开展手术。手术科室应建立手术分级管理档案，记录医师手术权限及手术开展情况。3.考核与监督医务部门定期对手术分级管理制度执行情况进行检查，对违规开展手术的行为进行严肃处理。将手术分级管理制度执行情况纳入医师考核内容。（八）术前讨论制度1.定义对拟行手术的患者，在术前由手术医师、麻醉医师、护士等相关人员对患者病情、手术方案、麻醉方式等进行讨论的制度。2.具体要求中等以上手术均需进行术前讨论。讨论内容包括患者病情、手术适应症、禁忌症、手术方案、麻醉方式、术中可能出现的问题及应对措施等。术前讨论记录应详细，参加人员应签字。3.考核与监督医疗机构应定期检查术前讨论记录，对未按要求进行讨论的手术进行督促整改。将术前讨论制度执行情况纳入手术科室考核指标。（九）死亡病例讨论制度1.定义对死亡病例，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，组织相关人员进行讨论，分析死亡原因，总结经验教训的制度。2.具体要求患者死亡后一周内，应组织死亡病例讨论。讨论内容包括患者诊疗经过、死亡原因、诊疗过程中存在的问题及改进措施等。死亡病例讨论记录应详细，参加人员应签字。3.考核与监督医疗机构应定期检查死亡病例讨论记录，对未按要求进行讨论的科室进行督促整改。将死亡病例讨论制度执行情况纳入医疗质量考核内容。（十）查对制度1.定义为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为中涉及的项目进行核对的制度。2.具体要求临床科室应严格执行医嘱查对制度、服药注射输液查对制度、输血查对制度等。医嘱查对应每日总查对一次，护士长参加并签字。服药注射输液时应严格执行三查七对制度。输血时应严格执行输血查对制度，确保输血安全。3.考核与监督护理部门定期对查对制度执行情况进行检查，对违反制度的行为进行纠正。将查对制度执行情况纳入护理质量考核指标。（十一）病历书写与管理制度1.定义医务人员通过书写病历记录患者疾病发生、发展、诊断、治疗过程等医疗信息的制度。2.具体要求病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。住院病历应在患者入院后24小时内完成。病历书写应使用规范的医学术语，字迹清晰，不得涂改。医疗机构应建立病历管理制度，对病历的书写、保管、查阅等进行规范。3.考核与监督医务部门定期对病历书写质量进行检查，对不合格病历进行督促整改。将病历书写与管理制度执行情况纳入医疗质量考核内容。（十二）交接班制度1.定义医疗机构各科室、各岗位之间，在工作交接时应遵循的制度。2.具体要求值班人员应坚守岗位，履行职责，保证各项工作正常进行。交接班时应认真交接患者病情、治疗情况、仪器设备运行情况等。交接班记录应详细，双方签字确认。3.考核与监督医疗机构应定期对交接班制度执行情况进行检查，对未按要求进行交接班的行为进行处理。将交接班制度执行情况纳入科室考核指标。（十三）医疗安全（不良）事件报告制度1.定义医疗机构对在医疗活动中发生或发现的可能影响患者安全的事件进行报告的制度。2.具体要求医疗安全（不良）事件应及时报告，不得隐瞒。报告内容应包括事件发生的时间、地点、经过、后果等。医疗机构应建立医疗安全（不良）事件分析、整改机制，采取有效措施防范类似事件再次发生。3.考核与监督医疗机构应定期对医疗安全（不良）事件报告制度执行情况进行检查，对未及时报告等行为进行处理。将医疗安全（不良）事件报告制度执行情况纳入医疗质量考核内容。（十四）新技术准入制度1.定义医疗机构引进新技术时，对其安全性、有效性等进行评估、审核的制度。2.具体要求开展新技术前，应进行充分的论证和评估。填写新技术准入申请表，提交相关资料。经医院新技术管理委员会审核批准后，方可开展。开展过程中应做好记录，定期总结经验。3.考核与监督医务部门定期对新技术准入制度执行情况进行检查，对违规开展新技术的行为进行严肃处理。将新技术准入制度执行情况纳入医疗技术管理考核内容。（十五）抗菌药物分级管理制度1.定义根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，对抗菌药物进行分级管理的制度。2.具体要求抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级。各级医师应在其相应的抗菌药物使用权限内开具处方。医疗机构应建立抗菌药物临床应用监测、评估和干预机制，促进合理使用抗菌药物。3.考核与监督医务部门定期对抗菌药物分级管理制度执行情况进行检查，对抗菌药物不合理使用情况进行通报。将抗菌药物分级管理制度执行情况纳入医疗质量考核指标。（十六）临床用血审核制度1.定义医疗机构对临床用血申请进行审核，确保临床用血安全、合理的制度。2.具体要求临床用血申请应严格按照规定的流程进行审核。审核内容包括患者病情、用血指征、输血方式等。输血科应严格执行输血相关操作规程，确保输血安全。3.考核与监督医疗机构应定期对临床用血审核制度执行情况进行检查，对违规用血行为进行严肃处理。将临床用血审核制度执行情况纳入医疗质量考核内容。（十七）信息安全管理制度1.定义医疗机构为保护患者信息、医疗数据等安全，防止信息泄露、丢失等而制定的制度。2.具体要求医疗机构应建立信息安全管理组织，明确职责。加强信息系统的安全防护，设置用户权限，定期备份数据。对涉及患者隐私的信息严格保密，严禁泄露。3.考核与监督信息管理部门定期对信息安全管理制度执行情况进行检查，对存在的安全隐患及时整改。将信息安全管理制度执行情况纳入医疗机构综合考核内容。（十八）医疗质量管理与持续改进制度1.定义医疗机构为提高医疗质量，建立质量控制体系，持续改进医疗服务的制度。2.具体要求医疗机构应建立医疗质量管理组织，制定