卫生院感染控制制度

PAGE卫生院感染控制制度一、总则1.目的为加强卫生院感染控制管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，特制定本制度。2.适用范围本制度适用于卫生院全体工作人员、患者及陪住人员。3.依据本制度依据《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《医疗废物管理条例》等相关法律法规及行业标准制定。二、组织管理1.感染管理委员会成立以院长为主任，各相关科室负责人为成员的感染管理委员会。其职责是：制定、修订卫生院感染控制制度、工作计划，并组织实施。定期召开会议，研究解决医院感染管理工作中的重大问题。对医院感染管理工作进行监督、检查和考核。2.感染管理部门设立独立的感染管理科，配备专职人员负责医院感染控制的日常工作。其职责是：负责制定医院感染监测计划，开展医院感染监测工作。对医院感染病例进行监测、报告、分析和反馈。指导各科室开展医院感染预防与控制工作，提供技术支持和培训。对消毒、灭菌、隔离、医疗废物管理等工作进行监督检查。3.科室感染管理小组各科室成立以科主任为组长，护士长为副组长，科室全体工作人员为成员的科室感染管理小组。其职责是：负责本科室医院感染预防与控制措施的落实。对本科室医院感染病例进行监测、报告和初步分析。组织本科室工作人员参加医院感染知识培训和考核。三、医院感染监测1.监测方法全面综合性监测：对全院住院患者进行全面的医院感染监测，包括医院感染发病率、感染部位、病原体等。目标性监测：针对重点科室、重点部位、重点人群开展目标性监测，如重症监护病房、新生儿病房、手术科室等。医院感染暴发监测：当出现医院感染暴发时，及时开展暴发监测，分析感染源、传播途径，采取有效的控制措施。2.监测指标医院感染发病率：指一定时期内住院患者中发生医院感染新病例的频率。医院感染患病率：指在特定时间点，一定人群中实际存在的医院感染病例数所占的比例。医院感染漏报率：指医院感染漏报病例数与已报病例数之比。消毒灭菌效果监测指标：如消毒剂浓度、灭菌物品的无菌合格率等。3.监测资料收集与分析临床科室医生、护士负责收集本科室患者的医院感染相关资料，包括患者基本信息、感染发生时间、感染部位、病原体检测结果等，并及时上报感染管理科。感染管理科定期对监测资料进行整理、分析，绘制图表，撰写监测报告，向医院感染管理委员会汇报，并反馈给相关科室。四、消毒隔离1.消毒灭菌原则进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平。接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。2.消毒灭菌方法物理消毒灭菌法：包括热力消毒灭菌、紫外线消毒、微波消毒、电离辐射灭菌等。化学消毒灭菌法：根据消毒对象和消毒目的选择合适的消毒剂，如含氯消毒剂、戊二醛、碘伏等。3.隔离措施医院应根据病原体的传播途径，采取相应的隔离措施，如空气隔离、飞沫隔离、接触隔离等。对感染患者或疑似感染患者应进行隔离治疗，安置在单人病房或同种病原体感染的患者集中安置。医务人员在接触感染患者或疑似感染患者前后，应严格按照规定进行手卫生消毒或洗手。五、无菌技术操作1.无菌技术操作原则环境要清洁、宽敞、定期消毒，操作前半小时停止清扫地面等工作。工作人员应着装整洁，戴帽子、口罩，修剪指甲，洗手。无菌物品必须存放于无菌包或无菌容器内，并注明物品名称、灭菌日期，有效期为7天，过期或受潮应重新灭菌。进行无菌操作时，应明确无菌区与非无菌区，操作者身体应与无菌区保持一定距离，手臂应保持在腰部或治疗台面以上，不可跨越无菌区。取用无菌物品时，必须使用无菌持物钳，未经消毒的用物不可触及无菌物品或跨越无菌区。无菌物品一经取出，即使未用，也不可放回无菌容器内。一份无菌物品，仅供一位患者使用，防止交叉感染。2.无菌技术操作流程准备工作：检查操作环境、无菌物品等是否符合要求。戴帽子、口罩、洗手。铺无菌盘：选择清洁、干燥、平坦的治疗盘，用无菌持物钳夹取无菌治疗巾，铺在治疗盘内，形成无菌区。取用无菌物品：用无菌持物钳夹取所需无菌物品，放入无菌盘内。进行无菌操作：按照操作规程进行各项无菌操作，如注射、换药等。操作完毕：清理用物，将未用的无菌物品放回原处，将用过的物品按照医疗废物管理规定处理。六、医疗废物管理1.医疗废物分类感染性废物：携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险の医疗废物。病理性废物：诊疗过程中产生の人体废弃物和医学实验动物尸体等。损伤性废物：能够刺伤或者割伤人体の废弃の医用锐器。药物性废物：过期、淘汰、变质或者被污染の废弃の药品。化学性废物：具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性の废弃の化学物品。2.医疗废物收集与暂存医疗废物应分类收集，分别置于专用包装物或容器内，并有明显の警示标识。医疗废物收集人员应穿戴防护用品，按照规定の时间和路线收集医疗废物，避免交叉感染。医疗废物暂存处应远离医疗区、食品加工区和人员活动区，有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗以及预防儿童接触等安全措施。暂存时间不得超过2天。3.医疗废物转运与处置医疗废物应由具有资质の医疗废物集中处置单位进行转运和处置，卫生院应与处置单位签订委托处置协议。医疗废物转运过程中应确保密封，避免泄漏和扩散。卫生院应建立医疗废物转移联单制度，详细记录医疗废物の种类、数量、去向等信息。七、手卫生1.手卫生设施卫生院应配备充足の洗手设施，包括流动水、洗手液、干手用品等。在诊疗区域、病房、手术室、产房、重症监护病房等重点科室应安装非手触式水龙头。2.洗手与卫生手消毒指征直接接触每个患者前后，从同一患者身体の污染部位移动到清洁部位时。接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者の血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。穿脱隔离衣前后，摘手套后。进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。接触患者周围环境及物品后。处理药物或配餐前。3.洗手与卫生手消毒方法洗手：采用流动水，按照七步洗手法认真揉搓双手，时间不少于15秒。卫生手消毒：取适量消毒剂于掌心，严格按照七步洗手法揉搓双手，使其充分覆盖手部皮肤，直至手部干燥，时间不少于15秒。八、职业暴露防护1.职业暴露定义指医务人员在从事诊疗、护理活动过程中接触有毒、有害物质，或传染病病原体，从而损害健康或危及生命の一类职业暴露。2.职业暴露类型锐器伤：针刺伤、切割伤等。血液、体液暴露：接触患者の血液、体液、分泌物、排泄物等。呼吸道暴露：吸入患者の飞沫、气溶胶等。3.职业暴露预防措施加强医务人员职业安全防护知识培训，提高自我防护意识。规范操作流程，减少锐器伤发生，如使用后的锐器应立即放入耐刺、防渗漏の利器盒内。接触患者血液、体液、分泌物、排泄物等时，应戴手套、口罩、护目镜等防护用品。加强诊疗环境管理，定期消毒，保持空气流通。4.职业暴露后处理发生职业暴露后，应立即进行局部处理，如用流动水冲洗伤口，轻轻挤压伤口周边，尽可能挤出损伤处の血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗，禁止进行伤口の局部挤压。及时报告科室负责人和感染管理科，填写职业暴露登记表。进行相关检查和检测，如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等，根据检测结果采取相应の预防治疗措施。九、培训与考核1.培训计划感染管理科应制定年度医院感染控制培训计划，根据不同岗位、不同层次人员の需求，确定培训内容和培训方式。2.培训内容医院感染相关法律法规、规章制度。医院感染预防与控制知识和技能，如消毒隔离、无菌技术操作、手卫生、医疗废物管理等。医院感染监测方法和数据分析。职业暴露防护知识和技能。3.培训方式集中培训：定期组织全院工作人员进行集中培训，邀请专家授课。科室培训：各科室根据本科室实际情况，开展针对性の培训。网络培训：利用医院内部网络平台，发布医院感染控制相关知识和资料，供工作人员自主学习。4.考核对全院工作人员进行医院感染控制知识和技能考核，考核方式包括理论考试、操作考核等。考核结果与个人绩效挂钩，对考核不合格の人员进行补考或再次培训，直至合格。十、监督与检查1.监督检查组织成立医院感染控制监督检查小组，由感染管理科、医务科、护理部等相关部门人员组成，负责对全院各科室医院感染控制工作进行监督检查。2.监督检查内容医院感染控制制度の执行情况。消毒隔离措施の落实情况。无菌技术操作规范の执行情况。医疗废物管理情况。手卫生执行情况。职业暴露防护措施の落实情况。医院感染监测工作开展情况。3.监督检查方法定期检查：每月对全院各科室进行一次全面检查。不定期抽查：根据实际情况，对重点科室、重点环节进行不定期抽查。专项检查：针对医院感染控制工作中存在の突出问题，开展专项检查。4.结果反馈与整改监督检查小组将检查结果及时反馈给被检查科室，对存在の问题提出整改意见。被检查科室应针对存在の问题制定整改措施，限期整改，并将整改情况书面报告感染管理科。感染管理科对整改情况进行跟踪检查，确保问题得到彻底解决。十一、奖惩制度1.奖励对在医院感染控制工作中表现突出の科室和个人，给予表彰和奖励。奖励方式包括：通报表扬。颁发荣誉证