乡镇卫生院病历评审制度

PAGE乡镇卫生院病历评审制度一、总则（一）目的为加强乡镇卫生院病历质量管理，提高医疗服务水平，保障医疗安全，依据相关法律法规及行业标准，制定本病历评审制度。（二）适用范围本制度适用于乡镇卫生院全体医护人员书写的门（急）诊、住院病历。（三）评审原则1.客观公正原则：病历评审应基于客观事实，不受主观因素影响，确保评审结果真实、准确、公正。2.科学规范原则：依据国家及行业制定的病历书写规范和质量标准进行评审，保证评审工作的科学性和规范性。3.持续改进原则：通过病历评审，发现问题，分析原因，采取有效措施进行改进，不断提高病历质量。二、病历书写基本要求（一）格式规范病历应按照规定的格式书写，包括首页、病程记录、检查检验报告、医嘱单、护理记录等，各部分内容应完整、准确、清晰。（二）内容完整病历应涵盖患者基本信息、现病史、既往史、过敏史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗经过等内容，确保信息全面、准确。（三）书写及时医护人员应按照规定的时间要求及时书写病历，急诊病历应在接诊后及时完成，住院病历应在患者入院后24小时内完成。（四）字迹清晰病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，字迹工整，书写清楚，不得涂改。如需修改，应在原记录处划双线，注明修改日期，并由修改人签名。三、病历评审组织与人员（一）评审组织成立病历评审委员会，由医院院长担任主任，医务科、护理部、各临床科室主任等为成员。病历评审委员会负责制定病历评审计划、组织评审工作、审议评审结果、提出改进措施等。（二）评审人员评审人员应具备丰富的临床经验和病历评审知识，熟悉病历书写规范和质量标准。评审人员包括医院内部的专家、科室主任以及外请的上级医院专家等。四、病历评审内容与标准（一）首页1.患者基本信息填写完整、准确，包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。2.入院诊断、出院诊断明确无误，主要诊断选择正确。3.住院天数、费用等信息记录准确。（二）病程记录1.首次病程记录应在患者入院后8小时内完成，内容包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。2.日常病程记录应及时、准确，反映患者病情变化、诊疗措施及效果评估等。3.上级医师查房记录应体现上级医师对患者病情的分析、指导意见及诊疗决策。4.疑难病例讨论记录应详细记录讨论时间、地点、主持人、参加人员、病例资料、讨论意见及结论等。5.会诊记录应包括会诊申请、会诊意见、会诊医师签名等。（三）检查检验报告1.检查检验申请单填写规范，申请项目合理。2.检查检验报告及时、准确，结果记录完整，有报告医师签名。3.检查检验结果的分析与处理应在病程记录中体现。（四）医嘱单1.医嘱内容准确、规范，包括药物名称、剂量、用法、频次等。2.医嘱开具应符合诊疗规范，有医师签名。3.医嘱执行情况记录及时、准确，有护士签名。（五）护理记录1.护理记录应客观、真实、准确、及时，反映患者的护理情况。2.记录内容包括病情观察、护理措施、护理效果等。3.护理记录应与病程记录相衔接。（六）病历质量评分标准制定详细的病历质量评分标准，总分100分，其中格式规范10分，内容完整30分，书写及时10分，字迹清晰10分，各项评审内容根据具体要求进行打分，90分及以上为甲级病历，7589分为乙级病历，6074分为丙级病历，60分以下为不合格病历。五、病历评审流程（一）定期评审1.每月由病历评审委员会组织一次病历定期评审，随机抽取一定数量的归档病历进行评审。2.评审人员按照病历质量评分标准对抽取的病历进行逐一评审，填写评审表，记录存在的问题及扣分情况。（二）不定期抽查1.医务科、护理部等职能部门不定期对在架病历进行抽查，重点检查病历书写的及时性、规范性等。2.对抽查中发现的问题及时反馈给相关科室和人员，并要求限期整改。（三）专项评审1.根据医院管理需要或上级部门要求，针对特定的病历问题或病种进行专项评审。2.专项评审应制定专门的评审方案，明确评审目的、范围、方法及标准，确保评审工作的针对性和有效性。（四）评审结果汇总与反馈1.病历评审委员会对评审结果进行汇总分析，统计各科室病历甲级率、乙级率、丙级率及不合格率等指标。2.将评审结果以书面形式反馈给各科室，指出存在的问题及改进方向。（五）整改跟踪1.各科室针对评审反馈的问题，制定整改措施，明确整改责任人及整改期限。2.医务科、护理部等职能部门对科室整改情况进行跟踪检查，确保整改措施落实到位。六、病历评审结果应用（一）与绩效考核挂钩1.将病历质量纳入科室绩效考核指标体系，根据病历甲级率、乙级率、丙级率及不合格率等指标对科室进行考核评分。2.对病历质量优秀的科室给予奖励，对病历质量较差的科室进行处罚，激励科室提高病历质量。（二）个人评优评先参考1.病历质量作为医护人员个人评优评先、职称晋升等的重要参考依据。2.对病历书写规范、质量高的医护人员给予表彰和奖励，对存在严重病历质量问题的人员进行批评教育或相应处罚。（三）持续改进依据病历评审结果为医院持续改进病历质量提供依据，通过分析评审中发现的共性问题和薄弱环节，制定针对性的改进措施，不断完善病历管理制度和书写规范。七、病历缺陷管理（一）缺陷记录评审人员在评审过程中发现病历存在的缺陷应详细记录，包括缺陷内容、所在页码、涉及科室及人员等信息。（二）缺陷分类病历缺陷分为一般缺陷、中度缺陷和重度缺陷。一般缺陷指对病历质量有一定影响，但不影响医疗安全和诊疗效果的问题；中度缺陷指可能影响医疗安全或诊疗效果的问题；重度缺陷指严重违反病历书写规范和质量标准，存在医疗安全隐患的问题。（三）缺陷整改1.对于一般缺陷，科室应组织相关人员进行培训学习，分析原因，及时整改。2.对于中度缺陷，科室应制定专项整改措施，明确责任人，限期整改，并向医务科提交整改报告。3.对于重度缺陷，医院应组织专题讨论，分析原因，采取有效措施进行整改，并对相关责任人进行严肃处理。（四）缺陷跟踪与复查医务科对科室病历缺陷整改情况进行跟踪检查，对整改后的病历进行复查，确保缺陷得到彻底整改，病历质量得到提高。八、病历保密与保管（一）保密病历涉及患者隐私，医护人员应严格遵守保密制度，不得泄露患者病历信息。（二）保管病历应按照规定的期限进行保管，门诊病历至少保存15年