手卫生消毒隔离制度

PAGE手卫生消毒隔离制度一、总则1.目的为有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，特制定本手卫生消毒隔离制度。本制度旨在规范医院工作人员的手卫生消毒行为，防止病原体传播，降低医院感染的发生率，保护患者和医护人员的健康。2.适用范围本制度适用于医院全体工作人员，包括医生、护士、医技人员、后勤人员等在医院内从事医疗、护理、诊疗、后勤保障等工作的所有人员。同时，也适用于进入医院的患者、家属及其他外来人员。3.依据本制度依据《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》、《医务人员手卫生规范》等相关法律法规及行业标准制定。二、手卫生相关定义1.手卫生为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。洗手是指医务人员用肥皂或者皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。卫生手消毒是指医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。外科手消毒是指外科手术前医务人员用肥皂（液）或抗菌皂（液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。2.暂居菌寄居在皮肤表层，常规洗手容易被清除的微生物。直接接触患者或被污染的物体表面时可获得，可随时通过手传播，与医院感染密切相关。3.常居菌能从大部分人的皮肤上分离出来的微生物，是皮肤上持久的固有寄居菌，不易被机械摩擦清除。一般情况下不致病，但在一定条件下可致病。三、手卫生的重要性1.预防医院感染手是传播病原体的重要媒介，通过手接触传播是医院感染最常见的传播途径之一。严格执行手卫生制度，可有效减少手部细菌的携带，降低病原体传播给患者的风险，从而预防医院感染的发生。2.保障医疗安全清洁的双手是医疗操作的基础，可避免因手部污染导致的医疗差错和事故。例如，在进行无菌操作时，手部细菌污染可能导致手术切口感染、静脉输液污染等，影响患者的治疗效果和预后。3.保护医护人员自身健康医护人员在日常工作中频繁接触患者，容易受到各种病原体的侵袭。做好手卫生，可减少自身感染的机会，保护自身健康。四、手卫生设施与用品1.洗手设施医院各科室应配备充足的洗手设施，包括流动水洗手池、清洁剂、干手用品等。洗手池应方便使用，位置合理，数量应满足科室工作人员和患者的需求。流动水应保持充足、清洁，水温适宜。2.手消毒剂应配备合格的手消毒剂，包括速干手消毒剂和外科手消毒剂。手消毒剂应符合国家相关标准，具有良好的杀菌效果，对皮肤刺激性小。速干手消毒剂应方便携带和使用，放置在易于取用的位置，如治疗车、病房、值班室等。3.干手用品应提供清洁、干燥的干手用品，如一次性纸巾、干手毛巾等。干手用品应放置在靠近洗手池的位置，方便取用。五、洗手与卫生手消毒1.洗手时机直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。穿脱隔离衣前后，摘手套后。进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。接触患者周围环境及物品后。处理药物或配餐前。2.洗手方法采用流动水洗手，使双手充分浸湿。取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。认真揉搓双手至少15秒，具体揉搓步骤为：掌心相对，手指并拢，相互揉搓；手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；必要时增加对手腕的清洗。在流动水下彻底冲净双手，擦干。3.卫生手消毒时机手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。当接触传染病患者后，应先洗手，然后进行卫生手消毒。4.卫生手消毒方法取适量的速干手消毒剂于掌心，按照洗手的揉搓步骤进行揉搓，揉搓至双手干燥。六、外科手消毒1.外科手消毒时机进行外科手术、侵入性操作前，如中心静脉置管、气管插管、导尿、胃肠镜检查等。2.外科手消毒方法洗手方法：按照普通洗手方法认真清洗双手，范围应包括双手、前臂和上臂下1/3。消毒方法：取适量的外科手消毒剂，均匀涂抹至双手、前臂和上臂下1/3，按照规定的揉搓方法和时间进行揉搓，揉搓至消毒剂干燥。具体揉搓方法和时间应符合产品说明书的要求。注意事项：在外科手消毒过程中，应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部，避免倒流。消毒后的双手应保持清洁，避免再次污染。七、手卫生的监测与管理1.监测方法卫生行政部门指定的医疗机构应对医院医务人员手卫生进行定期监测。监测指标为细菌菌落总数，采样方法应符合《医务人员手卫生规范》的要求。监测时，应在医务人员洗手后或卫生手消毒后进行采样。采样部位为双手的手掌、手背、手指和指缝。2.监测频率医院感染管理部门应定期对各科室医务人员手卫生进行监测，监测频率应根据医院实际情况确定，至少每季度一次。重点科室（如重症监护病房、新生儿病房、手术室、产房等）应增加监测频率，至少每月一次。3.结果判定卫生手消毒后监测的细菌菌落总数应≤10CFU/cm²。外科手消毒后监测的细菌菌落总数应≤5CFU/cm²。4.结果反馈与整改医院感染管理部门应及时向被监测科室反馈监测结果，对监测不合格的科室，应分析原因，提出整改措施，并跟踪整改效果。被监测科室应针对监测结果进行整改，加强手卫生培训和管理，提高医务人员手卫生的依从性。八、消毒隔离措施1.病房消毒隔离病房应保持清洁、整齐、通风良好。定期对病房进行清洁消毒，地面、物体表面应每天湿式清扫，遇污染时及时消毒。患者的被服、衣物等应定期更换，污染时及时更换并消毒。不同病种的患者应分室安置，如条件不允许，应采取床边隔离措施，防止交叉感染。病房内的医疗设备、物品应定期清洁消毒，如血压计、听诊器、体温计等应做到一人一用一消毒。2.手术室消毒隔离手术室应严格遵守无菌技术操作规程，保持手术间清洁、干燥。手术前应对手术间进行清洁消毒，手术结束后应对手术间进行终末消毒。手术器械、物品应严格按照消毒灭菌规范进行处理，做到一人一用一灭菌。手术人员应严格遵守外科手消毒规范，穿戴无菌手术衣和手套，手术过程中避免交叉污染。3.重症监护病房消毒隔离重症监护病房应实行严格的消毒隔离制度，保持室内空气清新，温度、湿度适宜。定期对空气、物体表面、医疗设备等进行消毒监测。患者应采取保护性隔离措施，如使用一次性医疗用品、限制探视等。医护人员进入重症监护病房应严格遵守手卫生和无菌技术操作规程，穿戴隔离衣、口罩、帽子、手套等防护用品。4.消毒隔离标识医院应在各科室、病房、手术室等区域设置明显的消毒隔离标识，提醒工作人员和患者遵守消毒隔离制度。标识应包括消毒方法、消毒频率、注意事项等内容，确保工作人员和患者能够正确理解和执行。九、隔离原则与措施1.隔离原则在标准预防的基础上，根据疾病的传播途径（接触传播、飞沫传播、空气传播），采取相应的隔离措施。隔离病室应有隔离标志，并限制人员的出入。黄色为空气传播的隔离，粉色为飞沫传播的隔离，蓝色为接触传播的隔离。传染病患者或疑似传染病患者应安置在单人隔离病房，受条件限制的医院，同种病原体感染的患者可安置于一室。2.接触隔离措施接触隔离患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，应戴手套；离开隔离病室前，接触污染物品后应摘除手套，洗手和（或）手消毒。手上有伤口时应戴双层手套。进入隔离病室，从事可能污染工作服的操作时，应穿隔离衣；离开病室前，脱下隔离衣，按要求悬挂，每天更换清洗与消毒；或使用一次性隔离衣，用后按医疗废物管理要求进行处置。与隔离患者近距离（1m以内）接触，应戴帽子、医用防护口罩；进行可能产生喷溅的诊疗操作时，应戴护目镜或防护面罩，穿防护服；当接触患者及其血液、体液、分泌物、排泄物等物质时应戴手套。3.飞沫隔离措施与患者近距离（1m以内）接触，应戴帽子、医用外科口罩；进行可能产生喷溅的诊疗操作时，应戴护目镜或防护面罩，穿防护服。病室应通风良好，定期开窗通风，每天至少2次，每次30分钟。患者之间、患者与探视者之间相隔距离在1m以上，探视者应戴外科口罩。4.空气隔离措施患者应安置在负压病房，病室的空气应直接排至室外，通过特殊的通风装置使病室内的空气压力低于室外压力，防止空气逆流。进入确诊或疑似空气传播疾病患者的房间时，应戴帽子、医用防护口罩；进行可能产生喷溅的诊疗操作时，应戴护目镜或防护面罩，穿防护服；当接触患者及其血液、体液、分泌物、排泄物等物质时应戴手套。严格限制探视者进入隔离病房，如必须探视，探视者应严格按照要求做好防护措施。十、培训与教育1.培训内容手卫生消毒隔离制度的相关法律法规、行业标准和规范。手卫生的重要性、方法和时机。消毒隔离的原则、措施和方法。医院感染的预防与控制知识。2.培训对象医院全体工作人员，包括新入职人员、进修人员、实习人员等。3.培训方式定期组织集中培训，邀请专家进行授课，讲解手卫生消毒隔离制度的相关知识和技能。开展科室内部培训，由科室负责人或经验丰富的医务人员进行培训，结合实际工作案例，提高培训效果。利用多媒体资源，如视频、图片、宣传手册等，进行直观的培训教育。组织现场演示和操作练习，让工作人员亲身体验手卫生消毒和隔离措施的正确操作方法。4.培训考核对参加培训的人员进行考核，考核方式可采用理论考试、实际操作考核等。考核结果应记录在个人培训档案中，对考核不合格的人员应进行补考或再次培训，直至考核合格。十一、监督与考核1.监督检查医院感染管理部门应定期对各科室手卫生消毒隔离制度的执行情况进行监督检查，检查内容包括手卫生设施的配备与使用、洗手与卫生手消毒的依从性、消毒隔离措施的落实情况等。监督检查可采用现场观察、查看记录、抽样检测等方法，及时发现问题并督促整改。2.考核评价医院应建立手卫生