重症超声在重症相关操作中应用专家共识总结2026

重症超声在重症相关操作中应用专家共识总结2026一、制定背景重症医学发展历程从丹麦脊髓灰质炎暴发、美国创建休克治疗病房，到中心静脉导管放置技术的发展，以及各种监测手段的出现，重症医学逐渐发展。重症超声的作用重症相关操作虽带来诊断和治疗方法，但也有医源性损伤。重症超声作为可视化工具，可减少这些操作的并发症，促进重症医学发展，因此制定本共识。共识制定过程2022年组织专家形成初步共识，经网络会议讨论、修正条目，两轮投票确定最终49条推荐意见，参考GRADE原则确定推荐强度，并再次审阅修改。二、重症与重症操作的关系医源性损伤不容忽视以中心静脉置管为例，并发症发生率较高，包括机械、感染、血栓等相关并发症。其他重症相关操作也有并发症，主要与操作部位不可视、操作标准不完善有关。结合学习曲线应用操作重症相关操作学习曲线不同，如中心静脉置管需一定穿刺经验才能熟练掌握。应根据科室人员和患者情况，对不同操作合理安排人员掌握，优化操作选择。三、重症超声操作相关基础增强穿刺针尖可视化穿刺针尖监测是操作重点，可利用多种技术增强可视化，如保持穿刺针和超声束成90°角、三维技术、SonixGPS电磁针跟踪系统、智能穿刺增强技术等，还有穿刺架、红外导航、磁导航等先进技术。监测穿刺针与周围组织关系超声引导穿刺可实时监测穿刺针进入过程，提高操作安全性。如中心静脉置管，超声引导相比体表定位法可提高穿刺成功率，降低并发症发生率，对困难外周静脉置管和动脉穿刺等也有类似优势。四、中心静脉置管体表定位置管法的局限体表定位法基于中心静脉解剖正常和静脉通畅假设，但实际情况可能不符，这种方法存在盲目性，易增加穿刺并发症。超声评估的关键作用超声评估穿刺部位可了解其解剖结构、通畅性和容量状态，是决定是否进行操作的关键，为穿刺方法选择提供依据。实时超声引导穿刺的优势推荐按照国际六步法进行实时超声引导穿刺，可提高第一针置管成功率，减少穿刺时间和并发症。超声引导下中心静脉置管有静态法和实时引导法，有条件应考虑实时引导置管。五、动脉置管动脉穿刺第一针成功很重要，超声引导下动脉置管可提高首次穿刺成功率，减少局部血肿、血栓等并发症，推荐作为ICU内动脉导管放置的常规操作，尤其适用于ICU休克患者等情况。六、胸腔穿刺了解肋间血管位置胸腔积液穿刺前需用重症超声了解肋间血管位置，避免损伤，使用线阵探头配合彩色多普勒可提高识别能力。了解膈肌位置及运动度穿刺前应了解膈肌位置及运动度，避免呼吸驱动过强时穿刺及误伤膈肌，穿刺点应位于膈肌以上。超声引导穿刺的优势重症超声引导下胸腔积液穿刺可把握进针方向和深度，减少穿刺并发症，有助于监测肺复张效果，还可动态监测穿刺、引流相关并发症。诊断气胸及相关注意事项重症超声有助于发现气胸，确定气胸范围，但不能完全替代其他影像学检查，仅在紧急状态下指导气胸穿刺。七、腹腔穿刺识别腹壁血管降低出血风险超声可识别腹壁血管，如腹壁下动脉，降低腹腔穿刺出血风险，需选用合适探头进行确认。识别腹腔内脏器减少损伤超声识别腹腔内脏器可避免穿刺损伤，肠道是易受损器官，穿刺前需识别肠管，控制进针深度，同时注意腹腔器官可能移位，需重新评估。八、腰椎穿刺优化穿刺间隙超声引导腰椎穿刺可优化穿刺间隙，缩短穿刺过程，对肥胖、超重、婴幼儿等特定患者优势更明显，可通过多种体位改变增加棘突间隙。定位和优化穿刺部位超声引导腰椎穿刺可通过骶骨、中线及椎间盘间隙定位和优化穿刺部位，识别黄韧带以选择穿刺针和穿刺深度，规范流程包括定位和优化穿刺间隙以及选择穿刺针和确定穿刺深度。九、超声引导下心包穿刺评估心包积液与填塞重症超声有助于评估心包积液的量、性状及心包填塞的诊断，可区分积液类型、量化积液、描述液体形态和分析对血流动力学影响。选择穿刺部位建议应用重症超声选择心包积液的穿刺部位，根据超声征象确定穿刺指征，超声引导下心包穿刺成功率高，并发症发生率低，穿刺有胸骨旁入路、剑突下入路、心尖入路等，需根据积液位置等因素选择。十、超声引导的腹膜后穿刺腹膜后穿刺可在超声引导、内镜超声或CT引导下进行，床旁超声引导是CT引导的有效补充。对于胰腺周围坏死或合并感染等疾病，超声引导穿刺具有创伤小的优点，CT引导定位更精准，但超声更适合重症患者。十一、体外膜肺氧合（ECMO）置管优化置管部位与安全性应使用重症超声优化ECMO置管部位，选择合适内径的血管，避开病变血管，通过超声测量选择置管尺寸，动态引导穿刺过程，提高置管安全性。定位引流管尖端应用超声定位ECMO引流管尖端，V-AECMO模式时尖端位于下腔静脉和右心房交界处，V-VECMO模式时位于下腔静脉、肝静脉汇入处，以保证充分引流和减少再循环。检查常见并发症ECMO运行过程中出现异常时应常规行超声检查，同时应常规使用超声对ECMO置管常见并发症进行筛查，包括血管损伤、出血、气胸等，在置管后、运维管理过程中和撤离ECMO后进行。十二、鼻肠管放置评估胃窦面积和功能放置鼻肠管前建议使用重症超声评估胃窦面积和功能，通过测定胃窦横截面积和运动指数了解胃排空和动力情况，对高胃残余量等患者建议放置鼻肠管行幽门后喂养。判断鼻肠管位置重症超声可通过双轨征、食管充气征判断鼻肠管进入食管，还可通过双轨征、云雾征等判断鼻肠管已通过幽门，置管前禁食、使用胃复安等可提高置管成功率，放置过程中患者右侧卧位。十三、气管插管重症超声可通过动态、静态观察气管、食管和肺的超声征象，判断气管插管是否进入气道，插管过程中可观察气管及毗邻食管内运动图像变化，插管后结合旋转法及肺部超声进一步确认位置。十四、经皮气切评估气道与定位穿刺点使用超声进行气道评估可了解气管周围解剖情况，确定气管软骨环间隙定位，一般选择第2、3软骨环穿刺，纵切面超声检查可辅助定位。减少并发症推荐使用超声识别气管前的甲状腺和无名动脉，减少甲状腺和气管前血管损伤等并发症，还建议使用超声联合纤维支气管镜引导经皮气管切开，进一步减少并发症。十五、超声引导环甲膜穿刺切开术建议对肥胖或气管移位的患者选用高频线阵超声探头识别环甲膜并定位穿刺点，超声可帮助确定解剖标志，提高定位准确性。十六、神经阻滞超声引导的神经阻滞技术在重症领域有广泛应用前景，可精确引导穿刺路径和定位，避免周围组织损伤，辅助预判阻滞有效性，适用于镇痛和交感阻滞等，未来有望在重症患者治疗中发挥更大作用。十七、经外周静脉置入PICC置管前评估经外周静脉置入PICC前应常规使用超声全面、全程评估目标区域静脉，首选贵要静脉，根据避免过深或过浅原则选择合适穿刺点，观察静脉相关情况。置管中引导置管中应联合血管长短轴实时超声引导，建议结合锁骨上窝和颈内静脉超声检查以避免导管尖端错位，贵要静脉置管需超声引导，可降低并发症发生率，提高成功率。监测血栓并发症重症超声可用于PICC留置期间及拔管后血栓并发症的监测，诊断上肢静脉血栓首选超声，建议置管后2周内筛查血栓，及时治疗可降低并发症风险。成为必备技能超声引导下PICC穿刺应成为静脉治疗专科护士必备技能，通过模拟培训可熟练掌握相关技术。十八、儿科超声引导下相关操作提高操作成功率和安全性儿科患儿因体质和解剖结构差异，重症超声引导有利于提高操作成功率和安全性，如中心静脉置管、外周静脉通路建立、动脉置管、气管插管、腰椎穿刺等操作。基于儿童特点的操作流程儿童重症超声引导操作的流程和方法基于年龄和生长发育特点形成，如根据不同情况选择合适的超声引导方法和器械，通过多种方式提高操作成功率和准确性。脐静脉置管实时超声引导新生儿脐静脉置管可减少并发症，通过识别脐静脉等结构，在超声直视下推进导管，提高置管成功率和导管尖端定位准确性。十九、重症超声与骨骼肌评价骨骼肌形态学变化重症超声可有效评价骨骼肌形态学变化，如肌层厚度、回声强度、翼状角等参数，可指导临床早期识别骨骼肌功能障碍，重症患者入科前48h内应启动超声评估。新技术应用重症超声新技术如弹性成像、超声造影等，为骨骼肌质量评价、微循环评估提供方法，但应用时需规范测量过程，加强培训和质控。二十、困难外