医疗机构病案管理规范手册（标准版）

医疗机构病案管理规范手册（标准版）第1章总则1.1(目的与依据)本章旨在明确医疗机构病案管理规范手册（标准版）的制定依据与实施目的，确保病案管理工作在法律、政策和技术层面得到统一规范。根据《医疗机构病案管理规范》（WS/T622-2018）及相关法律法规，本手册为医疗机构病案管理提供系统性指导，确保病案信息的完整性、准确性与安全性。本手册的制定基于国家卫生健康委员会关于医疗信息化建设与病案管理改革的指导意见，旨在提升病案管理水平，保障医疗质量与患者权益。通过标准化管理流程，本手册有助于减少病案管理中的重复劳动与信息差，提升医疗数据的可追溯性与共享性。本手册的实施将推动医疗机构建立科学、规范、高效的病案管理体系，为医疗质量和安全监管提供数据支持。1.2(管理范围与职责)本手册适用于所有医疗机构的病案管理活动，包括病案的收集、整理、存储、归档、利用及销毁等全过程。病案管理职责由医疗机构的病案管理部门承担，同时需与临床、行政、信息技术等部门协同配合，形成多部门联动机制。医疗机构应设立专门的病案室或信息化系统，负责病案的日常管理与数据维护，确保病案信息的及时性和准确性。病案管理人员需接受专业培训，熟悉病案管理相关法律法规及技术规范，确保管理流程符合标准要求。医疗机构应明确病案管理人员的岗位职责，包括病案的接收、登记、整理、归档及销毁等具体任务，确保责任到人。1.3(病案管理原则)病案管理应遵循“以病为本、以患者为中心”的原则，确保病案信息真实、完整、可追溯，保障患者权益。病案管理应坚持“标准化、规范化、信息化”原则，通过统一标准提升病案管理的科学性与可操作性。病案管理应遵循“完整性、准确性、安全性”原则，确保病案信息在存储、传输与使用过程中不受干扰或丢失。病案管理应注重“连续性与可追溯性”，确保病案信息在医疗过程中的完整记录与有效利用。病案管理应遵循“公平性与透明性”原则，确保病案信息的公开与共享，提升医疗服务质量与患者信任。1.4(管理规范与要求的具体内容)病案管理应按照《医疗机构病案管理规范》（WS/T622-2018）的要求，建立病案管理制度，明确病案管理的组织架构与职责分工。病案应按照《病案管理基本规范》（WS/T402-2018）进行分类、编码与编号，确保病案信息的可识别与可追溯。病案的存储应符合《病案室建设与管理规范》（WS/T403-2018）的要求，确保病案信息的安全性与保密性。病案的归档与销毁应按照《病案管理信息化规范》（WS/T404-2018）执行，确保病案信息在不同阶段的完整性与准确性。病案管理应建立信息化系统，实现病案信息的电子化管理，提升病案管理效率与数据共享能力。第2章病案管理组织与职责2.1管理机构设置医疗机构应设立专门的病案管理科或病案管理部门，作为病案管理工作的核心职能部门，负责病案的收集、整理、存储、归档、统计及信息化管理等全流程工作。根据《医疗机构病案管理规范》（WS/T632-2018），病案管理部门应配备专职人员，确保病案管理工作的专业化与规范化。病案管理部门通常设在医院信息科或医务科，与临床科室、检验科、影像科等形成协同机制，实现病案信息的跨部门共享与联动管理。根据国家卫健委2021年发布的《医疗机构病案管理体系建设指南》，医院应明确病案管理部门的职责边界，避免职责交叉与重复。医疗机构应根据病案数量、业务规模及管理需求，合理设置病案管理岗位，如病案管理员、数据管理员、信息化管理员等，确保人员配置与工作量相匹配。根据《中国医院病案管理现状调研报告》显示，大型医院病案管理岗位数量一般占医院总岗位数的3%-5%。病案管理机构应配备必要的设施设备，如电子病案系统、病案存储柜、温控系统、防潮设施等，确保病案在存储、传输和使用过程中的安全与完整。根据《病案管理信息化建设标准》（WS/T632-2018），病案存储环境应保持恒温恒湿，避免光照和震动影响病案质量。医疗机构应建立病案管理组织架构图，明确各层级职责，确保病案管理工作的高效运行。根据《医疗机构病案管理组织架构与职责规范》，病案管理部门应与院领导、医务部门、信息部门形成联动机制，实现病案管理与医院整体运营的深度融合。2.2管理人员职责病案管理人员应具备医学、护理、信息等相关专业背景，熟悉病案管理流程及法规要求，能够独立完成病案的收集、整理、归档、统计及信息化管理等工作。根据《病案管理岗位职责规范》（WS/T632-2018），病案管理人员需定期参加专业培训，提升业务能力。病案管理人员应具备良好的职业道德和责任心，严格遵守病案管理的保密制度，确保病案信息的安全性和完整性。根据《医疗机构病案管理伦理规范》，病案管理人员需对病案信息负有保密责任，不得擅自外泄或篡改病案内容。病案管理人员应具备较强的数据分析能力，能够根据病案数据各类统计报表，为医院管理决策提供科学依据。根据《病案数据应用规范》（WS/T632-2018），病案管理人员需定期对病案数据进行质量核查，确保数据的准确性与完整性。病案管理人员应具备良好的沟通协调能力，能够与临床科室、检验科、影像科等协作，确保病案信息的及时传递与共享。根据《病案管理协作机制规范》，病案管理人员应建立与各科室的沟通机制，确保病案信息的及时归档与使用。病案管理人员应定期接受专业培训，包括病案管理流程、信息化操作、法律法规、职业道德等内容，确保自身专业能力与行业标准同步更新。根据《医疗机构病案管理人员培训指南》，培训应纳入医院年度培训计划，确保持续性与系统性。2.3病案管理人员培训医疗机构应制定病案管理人员的培训计划，内容涵盖病案管理流程、信息化操作、法律法规、职业道德及数据分析等模块，确保培训内容与实际工作需求相匹配。根据《病案管理人员培训规范》（WS/T632-2018），培训应采用理论与实践相结合的方式，提升管理人员的综合能力。培训应由具备资质的专职人员进行，确保培训内容的专业性与权威性。根据《医疗机构病案管理人才队伍建设指南》，培训应结合案例教学、模拟操作、考核评估等方式，提高培训效果。培训应定期开展，一般每半年至少一次，确保管理人员持续提升专业素养。根据《病案管理人员培训评估标准》，培训效果应通过考核与反馈机制进行评估，确保培训质量。培训内容应结合最新法规与技术发展，如电子病案系统的使用、病案数据的统计分析方法等，确保管理人员掌握前沿知识。根据《病案管理信息化培训指南》，培训应覆盖电子病案系统的操作与管理。培训应纳入医院年度考核体系，管理人员的培训成绩与岗位晋升、绩效考核挂钩，确保培训的严肃性与实效性。根据《医疗机构病案管理考核办法》，培训成绩应作为病案管理工作的评价依据之一。2.4病案管理流程规范的具体内容病案管理应遵循“收集—整理—归档—统计—使用”五大流程，确保病案信息的完整性和可追溯性。根据《病案管理流程规范》（WS/T632-2018），病案的收集应由临床科室负责，确保病案信息的及时性与准确性。病案整理应按照统一标准进行分类、编码、编号，确保病案信息的系统化管理。根据《病案信息编码规范》（WS/T632-2018），病案应按病种、患者、时间等维度进行分类编码，便于信息检索与统计。病案归档应按照医院病案管理规定，定期进行归档，确保病案在存档期内保持完整。根据《病案归档管理规范》（WS/T632-2018），病案归档应遵循“按病种归档、按时间归档、按科室归档”原则，确保归档的规范性与可查性。病案统计应按照医院统计制度，定期各类统计报表，为医院管理提供数据支持。根据《病案数据统计规范》（WS/T632-2018），统计应包括病种分布、患者数量、治疗效果等指标，确保数据的科学性与实用性。病案使用应遵循“借阅—使用—归还”流程，确保病案信息的安全与保密。根据《病案借阅管理规范》（WS/T632-2018），病案借阅应登记备案，借阅人需签署借阅协议，确保病案信息的使用合规性与安全性。第3章病案收集与整理3.1病案收集流程病案收集应遵循“以病为本、以患者为中心”的原则，按照医疗流程的顺序进行，确保信息完整、准确。收集流程通常包括门诊、住院、手术、检查等环节，需在患者出院或治疗结束后进行，避免遗漏。采集病案应使用标准化的病案袋或电子系统，确保数据录入的规范性和可追溯性。按照《医疗机构病案管理规范》（WS/T446-2012）要求，病案收集需由专人负责，避免交叉污染或信息错误。建立病案收集登记制度，记录时间、人员、内容等信息，确保可查可溯。3.2病案整理标准病案整理应按照《病案管理规范》（WS/T446-2012）要求，按时间、病例号、患者信息等分类整理。整理过程中需使用统一的病案编号系统，确保病案编号的唯一性和可识别性。整理完成后应进行质量检查，确保病案内容完整、无缺失、无错别字或格式错误。病案整理应使用标准化的表格或电子系统，确保数据录入的准确性。建立病案整理记录，包括整理时间、整理人员、检查结果等信息，确保可追溯。3.3病案分类与编码病案分类应依据《病案分类与编码规则》（GB/T14258-2017）进行，采用国际疾病分类（ICD-10）或国内疾病分类标准。分类应按疾病类型、诊断、治疗、检查等维度进行，确保分类的科学性和系统性。病案编码需符合《病案编码规则》（WS/T447-2012），使用统一的编码系统，确保编码的唯一性和可读性。编码过程中需注意术语的准确性，避免使用模糊或歧义的词汇。建立编码对照表，确保不同科室、不同病种的编码一致，便于信息查询与统计。3.4病案归档与保存的具体内容病案归档应按照《医疗机构病案管理规范》（WS/T446-2012）要求，按时间顺序或分类顺序进行归档。归档应使用标准化的病案柜或电子存储系统，确保病案的安全性与可访问性。病案保存期限应根据《病案保存期限规定》（WS/T446-2012）确定，一般为10年或更长。病案保存应定期进行检查，确保无损坏、无丢失、无过期。建立病案保存管理制度，包括保存地点、责任人、检查频率等，确保规范管理。第4章病案存储与信息安全4.1病案存储环境要求病案存储应采用符合《医疗机构病案管理规范》（WS/T746-2020）规定的环境条件，包括恒温恒湿、防尘、防潮、防光、防震等，确保病案在存储过程中不受物理或化学因素影响。病案存储室应设置独立的温湿度控制系统，温湿度应保持在18-22℃、40-60%RH范围内，以防止病案受潮或变质。病案存储应采用防紫外线、防尘、防虫的专用柜架，柜架应具备防鼠、防虫、防潮功能，并定期进行清洁和维护。病案存储应避免阳光直射和高温环境，防止病案发生褪色、变质或微生物滋生。病案存储应配备可靠的通风系统，确保空气流通，防止病案因密闭环境导致霉菌滋生或病原体传播。4.2病案存储安全规范病案存储应采用专用存储设备，如病案柜、病案架、病案箱等，确保病案在存储过程中不被误触或丢失。病案存储应实行分区管理，按病案类型、存储状态、使用频率等进行分类，避免混淆或误用。病案存储应设置安全访问控制系统，如密码锁、生物识别、权限分级等，确保只有授权人员方可接触病案。病案存储应定期进行安全检查，包括设备运行状态、存储环境安全、人员操作规范等，确保存储过程符合安全标准。病案存储应建立档案管理台账，记录病案的存放位置、责任人、使用情况及损坏情况，便于追溯和管理。4.3病案信息保密制度病案信息应严格保密，遵循《医疗机构病案管理规范》（WS/T746-2020）中关于隐私保护和数据安全的规定。病案信息的存储、传输、使用应通过加密技术、权限控制、访问日志等手段，防止信息泄露或被非法访问。病案信息的保密应落实到人，包括档案管理员、保管员、使用人员等，明确各自的职责和保密要求。病案信息的保密应建立完善的管理制度，包括信息分类、权限设置、使用登记、定期审查等，确保信息不被滥用或泄露。病案信息的保密应结合信息技术手段，如身份认证、数据脱敏、访问控制等，确保信息在存储和使用过程中得到有效保护。4.4病案销毁与处置的具体内容病案销毁应遵循《医疗机构病案管理规范》（WS/T746-2020）中关于病案销毁的有关规定，确保销毁过程符合医疗安全与数据保护要求。病案销毁应采用物理销毁方式，如粉碎机粉碎、焚烧、化学处理等，确保病案信息无法恢复或还原。病案销毁应由具备资质的人员操作，确保销毁过程有记录、可追溯，并符合相关法律法规的要求。病案销毁后应进行登记和归档，记录销毁时间、人员、方式及结果，确保销毁过程可查可追溯。病案销毁应结合信息化管理，如通过电子系统进行销毁记录管理，确保销毁过程的透明性和可审计性。第5章病案使用与查询5.1病案使用权限病案使用权限管理遵循《医疗机构病案管理规范》（WS/T813-2020）要求，实行分级授权制度，确保不同岗位人员根据其职责范围使用病案。人员权限分为管理员、查询员、借阅员及普通用户，权限分配需通过医院信息系统的角色权限设置实现，确保信息安全与使用规范。病案使用权限需在病案管理系统中进行登记备案，权限变更须经医院相关部门审批，避免权限滥用或信息泄露。根据《病案管理学》（王志华，2019）指出，病案权限管理应结合岗位职责与病案类型，对临床、科研、教学等不同用途的病案设置差异化权限。病案使用权限的管理应纳入医院信息化建设中，定期进行权限核查与更新，确保符合《医疗机构病案管理规范》的最新要求。5.2病案查询流程病案查询流程遵循《病案管理规范》（WS/T813-2020）规定，一般分为线上查询与线下查阅两种方式，线上查询通过医院信息系统实现，线下查询则需在病案室进行。查询流程应明确查询人身份验证、病案编号确认、查询权限审核等步骤，确保查询行为符合医院病案管理规定。病案查询需填写《病案查询登记表》，记录查询时间、内容、用途及责任人，作为病案使用记录的补充依据。根据《病案管理学》（王志华，2019）建议，病案查询应由具备相应权限的人员进行，查询内容应严格限定在允许范围内，避免信息过度曝光。查询结果应及时反馈至查询人，并在系统中进行记录，确保查询过程可追溯，便于后续病案管理与审计。5.3病案借阅与归还病案借阅遵循《医疗机构病案管理规范》（WS/T813-2020）要求，借阅需经医院病案管理部门审批，借阅权限通常限于临床医生、科研人员及教学人员。借阅流程包括借阅申请、审批、借阅登记、借阅期限、归还审核等环节，借阅期限一般为1-3个月，特殊情况可延长，需提前报批。借阅过程中需严格遵守病案保密制度，借阅内容不得擅自复制、修改或外传，借阅后应及时归还并办理交接手续。根据《病案管理学》（王志华，2019）指出，病案借阅应建立借阅档案，记录借阅人、借阅时间、借阅内容、归还时间等信息，便于后续追踪与管理。借阅归还应通过医院信息系统进行，确保借阅记录可追溯，避免信息丢失或重复借阅。5.4病案使用记录管理的具体内容病案使用记录管理依据《病案管理规范》（WS/T813-2020），需记录病案的使用时间、使用人、使用目的、使用地点及使用状态等信息。使用记录应通过医院信息系统进行电子化管理，确保记录准确、完整、可追溯，便于后续病案归档与统计分析。使用记录需定期归档，按病案号、使用时间、使用人等分类存储，便于查阅与查询。根据《病案管理学》（王志华，2019）建议，使用记录应作为病案管理的重要组成部分，用于评估病案使用效率、分析病案使用规律及优化管理流程。使用记录管理应纳入医院信息化系统，定期进行数据核查与更新，确保信息真实、有效，符合《医疗机构病案管理规范》的要求。第6章病案质量与监督6.1病案质量标准病案质量标准是确保医疗记录完整、准确、规范的重要依据，通常包括内容完整性、格式统一性、书写规范性等。根据《医疗机构病案管理规范》（GB/T16766-2010），病案应包含患者基本信息、诊疗过程、诊断意见、检查报告、治疗措施等核心内容，确保信息完整无误。病案内容应符合《病案管理基本标准》（WS/T400-2013）的要求，包括患者姓名、性别、年龄、住院号、诊断日期、病程记录等关键信息，确保信息真实、可追溯。病案书写应遵循《病案书写规范》（WS/T401-2013），使用统一的术语和格式，避免主观臆断或遗漏重要信息，确保记录客观、真实、可查。病案质量标准还应符合《病案管理信息系统建设规范》（WS/T514-2013），确保病案数据在电子化管理中保持完整性、准确性与可检索性。根据国家卫健委发布的《医疗机构病案管理指南》，病案质量标准应定期评估，确保符合最新规范要求，避免因标准更新导致的管理漏洞。6.2病案质量检查制度病案质量检查制度是确保病案管理规范执行的重要手段，通常由医院病案管理部门牵头，定期开展自查与抽查。检查内容包括病案完整性、书写规范性、信息准确性、归档及时性等，检查结果需形成书面报告并反馈至相关部门。检查可采用信息化手段，如电子病案系统进行自动筛查，提高效率与准确性。检查结果应作为病案管理考核的重要依据，纳入医院绩效考核体系，确保制度落地。根据《医疗机构病案管理规范》（GB/T16766-2010），病案质量检查应结合年度评估与季度抽查，确保持续改进。6.3病案质量反馈与改进病案质量反馈机制是病案管理持续优化的重要环节，通常通过内部通报、质量分析会议等方式进行。反馈内容包括病案存在的问题、改进措施及效果评估，确保问题得到及时纠正。反馈结果应形成书面报告，由病案管理部门汇总后提交给相关部门，推动问题整改。建议建立病案质量改进小组，定期分析问题原因，制定针对性改进方案。根据《病案管理质量改进指南》（WS/T515-2013），病案质量反馈应结合临床实际，注重实效性与可操作性。6.4病案质量考核与奖惩的具体内容病案质量考核是医院绩效管理的重要组成部分，通常以病案数量、质量、归档及时性等指标为依据。考核内容包括病案完整性、书写规范性、信息准确性、归档及时性等，考核结果与科室绩效挂钩。奖励措施包括通报表扬、奖金激励、职称晋升等，激励医务人员重视病案管理。奖惩应遵循《医疗机构病案管理奖惩办法》（WS/T516-2013），确保奖惩公平、公正、透明。根据国家卫健委发布的《病案管理考核标准》，病案质量考核应纳入医院年度考核，确保制度长期有效执行。第7章病案管理信息化建设7.1病案管理信息系统建设病案管理信息系统是医疗机构实现病案数字化、标准化和高效管理的核心平台，其建设需遵循国家《病案管理信息系统建设规范》（GB/T35167-2019）的要求，确保系统具备数据采集、存储、处理与共享功能。系统应采用分布式架构，支持多终端访问，满足临床、管理、科研等多场景需求，同时需符合《电子病历系统功能规范》（GB/T35169-2019）对数据结构和功能模块的规范要求。系统需集成医疗业务流程，如入院、诊疗、检查、用药等，实现病案数据的全生命周期管理，提升病案工作效率与准确性。系统建设应结合医院信息化整体规划，与电子健康档案（EHR）、医疗信息系统（HIS）等进行数据互通，确保数据一致性与安全性。建设过程中需进行系统测试与验收，确保符合《病案管理信息系统验收标准》（GB/T35168-2019），并定期进行系统维护与优化。7.2病案数据录入与管理病案数据录入应遵循《病案数据录入规范》（GB/T35166-2019），采用标准化编码体系，确保数据内容完整、准确、可追溯。数据录入需通过电子病历系统完成，支持自动提取临床信息，减少人工录入错误，提升数据质量与效率。系统应具备数据校验功能，如姓名、年龄、诊断编码等字段的实时校验，确保录入数据的合规性与一致性。数据管理需建立病案数据库，支持多维度查询与统计分析，如按患者、科室、时间等条件筛选病案，便于临床与管理决策。数据录入后应进行数据清洗与归档，确保数据的完整性与可追溯性，符合《病案数据管理规范》（GB/T35165-2019）的相关要求。7.3病案数据安全与备份病案数据属于医疗核心信息，需严格遵循《信息安全技术网络安全等级保护基本要求》（GB/T22239-2019）进行安全防护，确保数据不被非法访问或篡改。系统应部署防火墙、入侵检测系统（IDS）及数据加密技术，保障数据传输与存储安全，防止数据泄露与丢失。数据备份应采用异地容灾机制，确保在系统故障或自然灾害时，数据能快速恢复，符合《病案数据备份与恢复规范》（GB/T35167-2019）的要求。定期进行数据备份测试与恢复演练，确保备份数据的有效性与可恢复性，避免因系统故障导致数据丢失。建立数据访问权限控制机制，确保只有授权人员可访问敏感