2026年医疗行业面试宝典病历书写规范0版实操题库

2026年医疗行业面试宝典：病历书写规范.0版实操题库病历书写规范实操题库（2026年医疗行业面试）题型一：单选题（共5题，每题2分）说明：以下每题提供四个选项，请选择最符合病历书写规范的答案。题目1（2分）：某患者因“突发呼吸困难2小时”入院，护士在首次病程记录中记录：“患者情况危急，医生需要尽快处理。”这种记录方式是否规范？A.规范，清晰表达了病情紧急性B.不规范，应具体描述患者生命体征变化C.不规范，应避免主观判断D.规范，但需补充治疗措施题目2（2分）：在手术记录中，记录“术中出血约500ml”是否准确？A.准确，出血量记录需具体到“ml”B.不准确，应记录为“约500ml”C.不准确，应记录出血时间D.准确，但需注明测量方法题目3（2分）：患者主诉“腹痛伴发热3天”，在现病史记录中应如何描述？A.“患者自述腹痛，体温38℃”B.“患者因腹痛、发热就诊，具体部位不明确”C.“腹痛始于上腹部，逐渐加重，伴发热，无其他症状”D.“腹痛原因待查，需进一步检查”题目4（2分）：病历中记录“医嘱：抗生素静脉滴注”，是否完整？A.完整，包含药物名称B.不完整，需注明剂量和频次C.完整，但需注明滴注时间D.不完整，需注明用药原因题目5（2分）：患者出院小结中记录“病情好转，出院后定期复查”，是否规范？A.规范，符合出院小结要求B.不规范，应具体说明复查项目C.不规范，应注明复查时间D.不规范，应描述出院后注意事项题型二：多选题（共4题，每题3分）说明：以下每题提供四个选项，请选择所有符合病历书写规范的答案。题目6（3分）：以下哪些属于病历书写的基本要求？A.字迹工整，无涂改B.使用医学术语，避免口语化C.记录时间需具体到分钟D.患者隐私信息需脱敏处理题目7（3分）：在急诊记录中，以下哪些内容需重点记录？A.患者到达时间B.主诉及生命体征变化C.初步诊断及处理措施D.患者家属联系方式题目8（3分）：手术记录中需包含哪些要素？A.手术名称及术式B.术中出血量及输血情况C.术后并发症及处理D.医患沟通记录题目9（3分）：出院小结中需包含哪些内容？A.住院期间主要诊断及治疗经过B.出院时病情及生命体征C.出院后用药及复查建议D.医疗费用清单题型三：判断题（共5题，每题2分）说明：以下每题判断正误，正确的打“√”，错误的打“×”。题目10（2分）：病历中记录“患者自述症状”，无需注明询问者及记录时间。（√/×）题目11（2分）：会诊记录中，应记录会诊医生姓名及专业，无需注明会诊时间。（√/×）题目12（2分）：病程记录中，可使用“可能”“大概”等模糊表述。（√/×）题目13（2分）：抢救记录中，需详细记录抢救措施及时间，但可省略患者反应。（√/×）题目14（2分）：病历中记录“医嘱：明日复查”，无需注明具体时间。（√/×）题型四：简答题（共3题，每题5分）说明：请简要回答以下问题。题目15（5分）：简述病历书写中“现病史”的记录要点。题目16（5分）：手术记录中，如何规范记录术中并发症及处理？题目17（5分）：在急诊记录中，如何体现病情的紧急性？题型五：案例分析题（共2题，每题10分）说明：请根据以下案例，分析病历书写的规范性问题并提出改进建议。题目18（10分）：案例：患者女，62岁，因“突发胸痛1小时”入院。病程记录中仅描述“患者胸痛，医生已给予吸氧及硝酸甘油”，未记录生命体征变化及辅助检查结果。问题：该记录存在哪些问题？如何改进？题目19（10分）：案例：患者男，45岁，因“发热、咳嗽3天”入院。出院小结中记录“病情好转，出院后注意休息”，未提及复查项目及时间。问题：该记录存在哪些问题？如何改进？答案与解析单选题答案与解析题目1（B，2分）：解析：首次病程记录应客观描述病情，避免主观判断。正确做法是记录具体生命体征（如血压、心率、呼吸）变化，而非简单描述危急状态。题目2（A，2分）：解析：出血量记录需具体到“ml”，使用“约”字表示估计值即可，无需省略单位。题目3（C，2分）：解析：现病史应详细描述症状的起病时间、部位、性质、程度及伴随症状，避免模糊表述。题目4（B，2分）：解析：医嘱需注明药物名称、剂量、频次及给药途径，仅记录“静脉滴注”不完整。题目5（B，2分）：解析：出院小结应具体说明复查项目、时间及注意事项，避免笼统描述。多选题答案与解析题目6（A/B/D，3分）：解析：病历书写要求字迹工整、术语规范、隐私保护，时间记录需具体到小时。分钟级别的记录非必需。题目7（A/B/C，3分）：解析：急诊记录需重点记录到达时间、生命体征变化及初步处理，家属联系方式非核心内容。题目8（A/B/C，3分）：解析：手术记录需包含术式、出血量、输血情况及并发症，医患沟通记录属于病程记录范畴。题目9（A/B/C，3分）：解析：出院小结需记录治疗经过、病情及复查建议，医疗费用清单属于患者档案，非病历核心内容。判断题答案与解析题目10（×）：解析：自述症状需注明询问者及记录时间，以体现客观性。题目11（×）：解析：会诊记录需记录会诊时间、医生姓名及专业，以明确责任及沟通效率。题目12（×）：解析：病历书写应避免模糊表述，需使用准确医学术语及数据。题目13（×）：解析：抢救记录需详细记录患者反应（如意识变化、生命体征改善），以评估抢救效果。题目14（×）：解析：医嘱需明确具体时间（如“明日上午10点复查”），避免模糊表述。简答题答案与解析题目15（5分）：答案：1.时间顺序记录症状出现及发展过程；2.明确症状部位、性质、程度及伴随症状；3.注明发病时间、诱因及缓解因素；4.避免主观判断，客观描述患者陈述。题目16（5分）：答案：1.详细记录并发症名称及发现时间；2.描述处理措施（如药物、手术）及效果；3.记录患者反应（如生命体征变化）；4.注明处理时间，体现时效性。题目17（5分）：答案：1.记录患者到达时间及生命体征（如血压骤降）；2.描述初步处理措施（如吸氧、建立静脉通路）；3.记录辅助检查（如心电图）异常结果；4.使用紧急术语（如“危急”“紧急”）突出病情。案例分析题答案与解析题目18（10分）：问题：1.未记录生命体征变化（如血压、心率）；2.缺少辅助检查结果（如心电图、血常规）；3.未体现医生诊疗过程。改进建议：1.补充生命体征记录（如“血压90/60mmHg，心率120次/分”）；2.加入辅助检查结果（如“心电图提示ST段抬高”）；3.描述医生诊疗步骤（如“给予硝酸甘油后胸痛缓解”）。题目19（10分）：问题：1.未明确复查项目（如“胸部X光”）；2.未