微生物与感染病学：蜂窝织炎鉴别课件

一、前言演讲人2025-12-17目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结微生物与感染病学：蜂窝织炎鉴别课件前言01前言作为在感染病科工作了12年的临床护士，我始终记得带教老师说过的一句话：“感染性疾病的护理，三分在治，七分在鉴。”蜂窝织炎便是其中典型——它是由溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等致病菌侵入皮下、筋膜下或深部疏松结缔组织引发的急性弥漫性化脓性炎症，临床表现为局部红肿热痛、边界不清，但恰恰是这“边界不清”四个字，常让经验不足的医护人员陷入鉴别困境。我曾遇到过这样的场景：急诊室里，一位右下肢红肿的患者被推进来，实习医生盯着红肿区域嘀咕：“这是蜂窝织炎还是丹毒？”护士长则俯身轻按患者小腿：“看，压之褪色但抬起后恢复慢，再摸皮温——丹毒的红肿更鲜艳、边界更清晰，而这个红肿区边缘模糊，皮肤张力高，符合蜂窝织炎。”那一刻我意识到，蜂窝织炎的鉴别不仅是微生物学知识的应用，更是对局部体征、病程进展的细致观察。前言今天，我将结合一例典型病例，从护理视角梳理蜂窝织炎的鉴别要点，希望能为临床同仁提供参考——毕竟，准确的鉴别是精准治疗的前提，更是避免误诊（如将坏死性筋膜炎误判为普通蜂窝织炎）、延误抢救的关键。病例介绍02病例介绍2023年7月，我们科室收治了一位47岁的男性患者张某。他是一名建筑工人，长期户外作业，有足癣病史5年，血糖偏高（空腹6.8mmol/L，未诊断糖尿病）。主诉：“右小腿红肿疼痛3天，发热1天。”现病史：患者3天前修剪左足趾甲时不慎划伤足背（约0.5cm表浅伤口），未消毒处理，仅用创可贴覆盖。次日晨起发现右足背出现“巴掌大”的红斑，伴灼热感，自行涂抹“红花油”后无缓解。第3天红斑蔓延至小腿下段，皮肤发亮，触碰时疼痛剧烈，行走困难；当晚出现寒战，自测体温38.9℃，遂急诊入院。查体：T39.1℃，P102次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；右小腿下段至足背皮肤呈暗红色，肿胀明显（周径较左小腿粗4cm），边界不清，皮温升高（手背触碰有明显灼热感），按压有凹陷性水肿，无波动感；右腹股沟可触及2枚肿大淋巴结（约1.5cm×1cm），压痛（+）；足背划伤处可见0.3cm×0.3cm结痂，周围少量渗液。病例介绍辅助检查：血常规示WBC16.2×10⁹/L（正常4-10），中性粒细胞比例89%（正常40-75）；C反应蛋白（CRP）58mg/L（正常＜10）；降钙素原（PCT）0.8ng/mL（正常＜0.5）；下肢超声提示皮下软组织增厚，回声增强，未见液性暗区；足背渗液细菌培养（48小时后回报）为A组β-溶血性链球菌阳性。鉴别关键点：入院时曾考虑丹毒（链球菌感染，但丹毒红肿更鲜艳、边界清晰如“地图状”，好发于面部或小腿，淋巴管网受累为主）、坏死性筋膜炎（进展更快，常伴皮肤水疱、捻发音、全身中毒症状重）、深静脉血栓（肿胀但无红肿热痛，Homan征阳性）。结合本例患者红肿边界不清、软组织弥漫性炎症、细菌培养结果，最终确诊为“右下肢蜂窝织炎（A组β-溶血性链球菌感染）”。护理评估03护理评估拿到病例后，我们立即启动系统评估——护理评估是后续诊断与措施的基石，需从“生物-心理-社会”多维度展开。健康史评估通过与患者及家属沟通，我们梳理出关键诱因：皮肤完整性受损：足背划伤未及时消毒，为细菌侵入提供门户；职业因素：户外作业导致足部易受外伤，且出汗多、卫生条件有限（患者自述“工地干活没时间每天洗脚”）。基础疾病：足癣（皮肤屏障破坏）、空腹血糖偏高（高糖环境利于细菌繁殖）；03010204身体状况评估局部评估是重点：红肿范围：以右内踝为中心，上至胫骨结节下10cm，下至足背，标记后测量长度20cm，周径（胫骨结节下10cm处）34cm（左侧29cm）；炎症体征：皮温（红外测温仪测量红肿中心38.5℃，周围正常皮肤32℃）、压痛（患者主诉“轻碰就疼，像被火烧”）、是否有波动感（无，排除脓肿）；功能影响：患者无法自主行走，需轮椅转运；全身反应：高热（39.1℃）、心率增快（102次/分），提示炎症反应活跃。心理社会评估患者表现出明显焦虑：“我上有老下有小，住院一天就少挣300块，啥时候能回去干活？”反复询问“会不会留疤”“腿会不会废掉”。家属因担心感染扩散，多次要求“用最好的抗生素”。与其他疾病的鉴别评估这是蜂窝织炎护理评估的特殊环节。我们重点对比了丹毒：丹毒患者红肿边界清晰（用记号笔可画出明确边缘），疼痛以“灼烧感”为主，极少出现凹陷性水肿；而本例患者红肿边缘模糊，按压后皮肤回弹慢，更符合蜂窝织炎的“弥漫性炎症”特点。此外，坏死性筋膜炎患者常伴皮肤发绀、水疱、捻发音（皮下积气），全身中毒症状（如意识模糊、血压下降）更重，本例无相关表现，可排除。护理诊断04护理诊断基于评估结果，我们整理出以下核心护理问题（按优先级排序）：在右侧编辑区输入内容1.急性疼痛：与局部炎症介质（如前列腺素、缓激肽）刺激神经末梢，及组织水肿压迫神经有关依据：患者主诉“右小腿持续灼痛，VAS评分7分（0-10分）”；触诊时因疼痛拒绝按压。3.皮肤完整性受损：与足背划伤及蜂窝织炎导致的皮肤炎症、组织水肿有关依据：足背可见0.3cm×0.3cm结痂，周围皮肤红肿、渗液；小腿皮肤因肿胀出现张力性皮纹（皮肤发亮、纹理变浅）。2.体温过高：与链球菌感染释放内毒素，激活下丘脑体温调节中枢有关依据：体温39.1℃，伴寒战、心率增快；血常规及PCT升高提示细菌感染。焦虑：与疾病导致的疼痛、活动受限及经济压力有关依据：患者反复询问病程及预后，睡眠差（家属诉“昨晚只睡了2小时”）。潜在并发症：脓毒症、坏死性筋膜炎、淋巴管炎依据：患者感染指标（PCT、CRP）升高，存在糖尿病前期（血糖控制不佳可能加重感染），需警惕炎症扩散。护理目标与措施05目标0124小时内疼痛VAS评分降至4分以下；0248小时内体温控制在38℃以下；03住院期间皮肤破损处无进一步感染，红肿范围不再扩大；043天内患者焦虑情绪缓解（SAS评分降低20%）；05无并发症发生或早发现早处理。具体措施疼痛管理——“先缓解痛苦，再治根本”体位干预：协助患者取平卧位，用软枕抬高右下肢（高于心脏水平20-30cm），促进静脉及淋巴回流，减轻水肿压迫。每日评估体位是否正确，避免患者因不适自行降低患肢。物理镇痛：红肿区域（无破损处）予50%硫酸镁溶液冷湿敷（4℃），每次15分钟，间隔2小时。硫酸镁可减轻组织水肿，冷敷能抑制炎症介质释放、降低神经敏感性。操作时用无菌纱布浸透溶液，覆盖后包裹保鲜膜保持湿度，观察皮肤有无苍白、发绀（避免冻伤）。药物镇痛：遵医嘱予布洛芬缓释胶囊0.4g口服（餐后），评估30分钟后疼痛是否缓解。向患者解释“疼痛是炎症的信号，不要因怕吃药而强忍”。具体措施体温控制——“降体温更要控感染”1监测：每2小时测量体温，记录热型（本例为稽留热）；同时观察有无寒战、出汗（及时更换病号服，避免受凉）。2物理降温：体温＞38.5℃时，予温水擦浴（避开红肿区域），重点擦拭颈部、腋窝、腹股沟等大血管走行处；禁用酒精擦浴（可能刺激皮肤）。3药物干预：遵医嘱予对乙酰氨基酚0.5g口服，或吲哚美辛栓纳肛（避免空腹使用，防胃肠道反应）。4补液：鼓励患者多饮水（每日2000-2500ml），必要时静脉补液（0.9%氯化钠1000ml+维生素C2g），维持水、电解质平衡，促进毒素排泄。具体措施皮肤护理——“保护屏障，阻断进展”原发病灶处理：足背划伤处用0.5%碘伏消毒，无菌棉签轻拭渗液，覆盖水胶体敷料（促进肉芽生长，吸收渗液）。告知患者“不要自行撕脱结痂，避免二次损伤”。红肿区域护理：保持皮肤清洁干燥，避免摩擦（穿宽松棉质裤，禁用热水袋热敷——会加重充血）。每日用记号笔标记红肿边界，测量周径并记录，对比是否扩大（本例入院第2天红肿上界未超过标记线，周径减至33cm，提示炎症控制）。基础病管理：监测空腹及餐后2小时血糖（本例空腹6.8-7.2mmol/L，餐后2小时9.5-10.1mmol/L），与医生沟通后调整饮食（低盐低脂糖尿病饮食），暂未用降糖药，但强调“血糖高会让细菌‘吃’得更欢，必须控制”。具体措施心理护理——“解开患者的‘心疙瘩’”No.3信息透明：用通俗语言解释病情（“您的腿肿是因为细菌在皮下‘打架’，我们用抗生素杀菌，抬高腿帮消肿，配合治疗1周左右能明显好转”），展示以往类似病例的恢复照片（红肿消退、能正常行走）。经济支持：联系医院社工，协助申请“农民工医疗救助基金”，减轻患者经济压力；告知“急性期需卧床，但1周后若红肿消退可逐步活动，不影响后续工作”。家属参与：指导家属陪伴时多聊轻松话题（如孩子学习、家乡变化），避免反复讨论“花钱”问题；教会家属按摩左下肢（促进循环，避免长期卧床导致深静脉血栓）。No.2No.1具体措施抗生素治疗配合——“精准用药，杜绝滥用”

给药时间：严格按q8h执行（8:00、16:00、24:00），维持血药浓度；健康教育：强调“抗生素需用满10天，即使红肿消退也不能自行停药，否则细菌可能‘卷土重来’”。本例患者细菌培养为A组β-溶血性链球菌，对青霉素敏感，遵医嘱予青霉素G480万U静滴q8h（用药前皮试阴性）。护理中需注意：观察反应：有无皮疹、瘙痒（过敏反应），用药后30分钟内重点监测；01020304并发症的观察及护理06并发症的观察及护理蜂窝织炎看似“普通”，但控制不佳可能引发严重并发症，护理中需“眼观六路”。脓毒症——“最危险的‘隐形杀手’”表现：体温骤升（＞39.5℃）或骤降（＜36℃）、心率＞110次/分、呼吸＞22次/分、意识模糊（如患者从焦虑转为淡漠，回答问题迟缓）、血压下降（收缩压＜90mmHg）。护理：每小时监测生命体征，观察尿量（＜0.5ml/kg/h提示肾灌注不足）；建立两条静脉通路（一条用于抗生素，一条用于补液/血管活性药物）；备好抢救车（肾上腺素、多巴胺等）。坏死性筋膜炎——“进展最快的‘组织杀手’”表现：红肿区域出现水疱（内容物可为血性）、皮肤发绀（暗红→紫黑）、触诊有捻发音（皮下气体）、疼痛突然加剧（“痛到尖叫”）。护理：每日多次查看皮肤变化，触诊时注意有无“握雪感”；若怀疑，立即通知医生，协助完善CT（可见筋膜增厚、气体影）；准备急诊清创手术（需快速备皮、配血）。淋巴管炎——“沿着‘红线’蔓延”表现：红肿区域向近心端出现“红线”（淋巴管走行区炎症），伴局部淋巴结肿大、压痛加重。01护理：标记“红线”范围，观察是否延伸；抬高患肢时避免压迫淋巴管（如腘窝下勿垫硬枕）；局部可予金黄散外敷（清热解毒）。02本例患者经治疗后未出现并发症，但我们仍每日床头交接班时重点检查皮肤颜色、触诊有无异常，这是“防患于未然”的关键。03健康教育07健康教育出院前1天，我们为患者制定了个性化健康教育方案，重点强调“预防复发”和“自我监测”。预防感染复发——“从‘小伤口’开始重视”皮肤保护：修剪趾甲时平剪（勿剪过短），避免甲沟损伤；足癣需规范治疗（外用特比萘芬乳膏，每日2次，连用4周），穿透气棉袜，鞋内撒达克宁散；1控制基础病：监测血糖（每周至少3次空腹+餐后2小时），若空腹＞7.0mmol/L或餐后＞11.1mmol/L，及时内分泌科就诊；2职业防护：工地作业时穿防滑鞋，避免足部外伤；出汗后及时清洗双脚，保持干燥。3用药指导——“抗生素不是‘退烧药’”继续口服阿莫西林克拉维酸钾0.625gtid，用满10天（总疗程2周）；若出现皮疹、腹泻（可能为药物不良反应），立即停药并就诊；勿自行使用“偏方”（如草药外敷），可能加重感染。自我监测——“学会‘看’和‘摸’”观察：每天对比双下肢周径（选同一位置测量），若差异＞2cm或红肿扩大，及时就诊；01触摸：用手背触碰小腿皮肤，若皮温明显高于对侧，或出现新的疼痛点，提示炎症反复；02全身症状：发热（＞38℃）、寒战、乏力，需立即就医。03复诊计划——“炎症消退不代表‘万事大吉’”出院后1周门诊复查血常规、CRP；若足癣未愈，皮肤科随诊；1个月后复查下肢超声（评估软组织恢复情况）。总结08总结回顾张某的护理过程，我最深的体会是：蜂窝织炎的鉴别与护理，需要“细节为王”——从询问一个小