门诊病人分级护理制度

门诊病人分级护理制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》等行业法律法规，参照集团母公司关于医疗服务的规范化管理要求，结合公司实际运营需求，为加强门诊病人分级护理管理，规范护理服务行为，防控医疗安全风险，提升患者就医体验，特制定本制度。第二条本制度适用于公司各部门、下属医疗机构及全体员工，涵盖门诊服务全流程，包括病人接待、病情评估、分级护理实施、护理记录、患者教育、风险防控等环节。第三条本制度中下列术语含义：（一）“XX专项管理”指公司针对门诊病人分级护理建立的系统性管理规范，包括制度设计、流程优化、风险防控、质量监督等完整体系；（二）“XX风险”指在门诊护理过程中可能对患者安全、医疗质量或公司声誉造成损害的潜在问题，如护理操作不当、病情评估疏漏、患者信息泄露等；（三）“XX合规”指门诊护理服务行为符合国家法律法规、行业标准和公司内部制度要求，确保服务合法合规、安全有效。第四条门诊病人分级护理管理应遵循以下核心原则：（一）全面覆盖原则，确保所有门诊病人均纳入分级护理管理范畴；（二）责任到人原则，明确各层级护理人员的职责权限；（三）风险导向原则，重点防控高风险病人及护理环节的风险；（四）持续改进原则，通过动态评估优化护理服务质量。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对公司门诊病人分级护理管理工作负总责，分管医疗业务领导为直接责任人，统筹协调制度落实与风险管控。第六条设立门诊病人分级护理管理领导小组，由公司分管领导担任组长，医疗部、护理部、质控部、信息部等部门负责人为成员，主要履行以下职责：（一）统筹制定与修订门诊病人分级护理管理制度；（二）协调跨部门协作，解决管理中的重大问题；（三）审批年度管理计划与资源配置方案；（四）定期听取管理报告，监督制度执行效果。第七条公司医疗部为门诊病人分级护理管理的牵头部门，负责：（一）制定护理分级标准与操作规范；（二）组织专项风险识别与评估；（三）开展日常监督与质量考核；（四）推动护理服务流程优化。第八条公司护理部为专项管理的专责部门，承担：（一）护理合规性审核与流程优化；（二）高风险护理操作的技术指导；（三）护理风险事件的处置协调；（四）护理人员的专业培训。第九条各下属医疗机构及门诊科室为专项管理的业务部门，需落实：（一）本领域分级护理标准的具体执行；（二）日常病人风险监测与记录；（三）护理质量自查与整改；（四）跨科室协作的顺畅推进。第十条基层护理执行岗位人员须履行以下合规操作责任：（一）严格执行护理分级标准，不得擅自调整护理等级；（二）规范填写护理记录，确保信息真实完整；（三）主动上报异常情况，不得隐瞒或迟报风险事件；（四）签署岗位合规承诺书，明确个人责任。第三章专项管理重点内容与要求第十一条病人分级标准管理。门诊病人需依据病情严重程度、自理能力、心理状态等指标分为特护、一级、二级、三级护理等级，分级标准由医疗部联合护理部制定，每年评估更新一次。第十二条病情评估规范。各科室须在病人首诊后三十分钟内完成病情评估，重点关注生命体征、合并症、用药史、心理状态等要素，评估结果须记录在案，作为分级的依据。第十三条特护病人管理。对分级为特护的病人，须实行一对一护理，每班次至少进行四次生命体征监测，关键用药需双人核对，并建立快速响应机制。第十四条一级护理管理。对一级护理病人，每日需进行至少三次专业巡诊，协助生活护理，并开展针对性健康教育，确保病人知晓自身病情及注意事项。第十五条二级护理管理。对二级护理病人，须保证每日两次基础护理服务，提供书面护理指导，并安排复诊提醒。第十六条三级护理管理。对三级护理病人，以基础护理为主，通过自助设备或电话提供咨询支持，确保病人能独立完成基本治疗配合。第十七条护理记录管理。所有护理操作须在护理信息系统同步记录，包括分级变更理由、操作过程、病人反应等信息，记录须由执行人双签名确认。第十八条护理交接规范。每日交接班时须重点汇报高风险病人状态，交接双方需在护理记录系统确认签字，对未完成事项须建立闭环追踪机制。第十九条患者教育管理。各科室须制定分级护理对应的教育方案，通过宣传手册、视频播放、一对一讲解等方式，确保病人及家属掌握必要的疾病知识与配合要点。第二十条隐私保护要求。护理服务中须严格保护病人隐私，除特殊情况外，不得在公共区域讨论病人病情，所有纸质及电子病历须设置访问权限。第二十一条意外事件防控。针对跌倒、压疮、感染等常见风险，须制定专项预防措施，如对高危病人使用防滑设备、定期皮肤检查、手卫生提醒等。第四章专项管理运行机制第二十二条制度动态更新机制。医疗部每年联合护理部、质控部对分级护理制度进行复盘，根据法规变化、临床反馈、行业案例等修订制度，修订后需经领导小组审批。第二十三条风险识别预警机制。各科室每月开展专项风险排查，医疗部每季度组织跨科室抽查，对发现的高风险环节发布预警通知，并要求限期整改。第二十四条合规审查机制。门诊服务关键环节（如分级调整、特护授权）须启动合规审查，未经护理部复核不得执行，审查结果纳入科室年度考核。第二十五条风险应对机制。一般风险由科室自行处置，重大风险需上报领导小组启动应急流程，明确责任部门、处置时限及上报要求，确保责任协同。第二十六条责任追究机制。对违反分级护理规定的行为，视情节严重程度采取：警告、通报批评、绩效考核扣减、岗位调整或纪律处分等措施，处罚标准须与风险评估结果挂钩。第二十七条评估改进机制。每年抽取X%的门诊病人进行抽样评估，结合临床投诉、护理差错数据，分析管理漏洞，优化分级标准与操作流程。第五章专项管理保障措施第二十八条组织保障。各级领导须定期听取专项管理工作汇报，将门诊分级护理纳入部门年度计划，确保制度落实有资源、有支持。第二十九条考核激励机制。将科室护理分级达标率、风险防控成效等指标纳入绩效考核，对表现突出的团队或个人授予专项奖励，并与评优晋升挂钩。第三十条培训宣传机制。管理层需接受合规履职培训，一线员工须通过岗前考核与年度复训，培训内容含分级标准、风险处置、应急流程等模块。第三十一条信息化支撑。依托护理信息系统实现病人分级自动推荐、风险预警推送、护理记录自动审核等功能，通过数据分析辅助管理决策。第三十二条文化建设。定期发布门诊分级护理合规手册，组织签订全员合规承诺书，利用宣传栏、内部平台等渠道强化合规意识。第三十三条报告制度。各科室须每月上报分级护理执行情况、风险事件数据，医疗部