消化性溃疡合并幽门梗阻个案护理

消化性溃疡合并幽门梗阻个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者李某，男性，48岁，农民，因“反复上腹痛5年，加重伴呕吐1周”于202X年X月X日入院。患者身高172cm，入院时体重62kg，体重较1个月前下降3kg。既往有十二指肠溃疡病史3年，未规律服药治疗；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史；吸烟20年，每日10支，饮酒15年，每日饮白酒约2两，饮食不规律，常因农忙错过进餐时间。（二）主诉与现病史患者5年前无明显诱因出现上腹部烧灼样疼痛，呈周期性发作，每年秋冬季节加重，疼痛具有节律性，空腹时疼痛明显，进食后可缓解，偶有夜间痛醒。曾在当地医院就诊，胃镜检查提示“十二指肠球部溃疡”，给予奥美拉唑口服治疗（具体剂量不详），症状缓解后自行停药，未定期复查。1周前患者劳累后上腹部疼痛再次加重，疼痛程度较前明显加剧，VAS评分6分，伴明显腹胀，进食后约2小时出现呕吐，呕吐物为隔夜宿食，呈酸臭味，不含胆汁，每日呕吐2-3次，每次量约200-300ml，呕吐后腹胀、腹痛症状可暂时缓解。近1周患者进食量明显减少，每日仅能摄入少量流质食物，仍呕吐，伴口干、尿少，为进一步治疗来我院就诊，门诊以“消化性溃疡合并幽门梗阻”收入院。（三）身体评估生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压105/70mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。一般状况：神志清楚，精神萎靡，营养中等，呈慢性病容，自动体位，查体合作。皮肤黏膜干燥，弹性稍差，眼窝轻度凹陷，口唇黏膜干燥，无黄染、皮疹及出血点。腹部评估：腹平软，上腹部轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约3次/分，上腹部可闻及振水音（+）。其他系统评估：头颅五官无异常，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，心音有力，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例78%，淋巴细胞比例20%，血红蛋白120g/L，红细胞计数4.5×10¹²/L，血小板计数230×10⁹/L，提示轻度细菌感染。生化检查：血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L，血尿素氮8.5mmol/L，血肌酐76μmol/L，血清白蛋白34g/L，总蛋白65g/L，葡萄糖5.6mmol/L，总胆红素18μmol/L，丙氨酸氨基转移酶35U/L，天门冬氨酸氨基转移酶32U/L，提示电解质紊乱（低血钾、低血钠、低血氯）、轻度脱水、轻度低蛋白血症，肝肾功能正常。胃镜检查（入院前3天，外院）：十二指肠球部前壁可见一大小约1.2cm×1.0cm溃疡，边缘充血、水肿明显，表面覆黄白苔；幽门管黏膜充血、水肿，管腔狭窄，内镜通过困难，胃腔内可见大量宿食残留，胃黏膜轻度充血。腹部X线平片：胃泡明显扩大，胃内可见液平，肠管无明显扩张及气液平，排除肠梗阻。腹部超声：肝脏大小形态正常，实质回声均匀，胆囊大小正常，壁不厚，腔内透声好，胰腺、脾脏未见明显异常，腹腔内未见明显积液。幽门螺杆菌检测（¹³C尿素呼气试验）：阳性，DOB值8.5（正常参考值＜4），提示幽门螺杆菌感染。二、护理问题与诊断（一）疼痛：上腹部疼痛与十二指肠溃疡黏膜受损、幽门梗阻致胃排空障碍引起胃扩张有关临床表现：患者主诉上腹部烧灼样疼痛，呈周期性、节律性发作，空腹时疼痛加重，进食后稍缓解，近1周疼痛加剧，VAS评分6分，伴腹胀，呕吐后疼痛可暂时减轻；腹部查体示上腹部轻度压痛。（二）体液不足与幽门梗阻致频繁呕吐丢失消化液、进食饮水不足有关临床表现：患者口干、口唇黏膜干燥，皮肤弹性稍差，眼窝轻度凹陷，24小时尿量约800ml，尿色深黄；生命体征示脉搏92次/分（偏快），血压105/70mmHg（略偏低）；生化检查示血钾3.2mmol/L、血钠130mmol/L、血氯95mmol/L（均低于正常），血尿素氮8.5mmol/L（高于正常），提示脱水及电解质紊乱。（三）营养失调：低于机体需要量与幽门梗阻致进食困难、呕吐丢失营养物质、消化吸收障碍有关临床表现：患者近1周进食量显著减少，每日仅摄入少量流质仍呕吐，体重较1个月前下降3kg；血清白蛋白34g/L（正常参考值35-50g/L），总蛋白65g/L（正常参考值60-80g/L，处于正常下限），提示轻度低蛋白血症，营养摄入不足。（四）焦虑与病情反复、疼痛不适、担心治疗效果及医疗费用有关临床表现：患者入院后情绪紧张，频繁向医护人员询问病情，担心疾病能否治愈、治疗周期长短及医疗费用；夜间睡眠差，易醒，每日睡眠时间约4-5小时，主诉“心里不踏实，总想着病情”。（五）知识缺乏：缺乏消化性溃疡合并幽门梗阻的疾病知识、治疗配合要点及自我护理知识临床表现：患者既往十二指肠溃疡病史3年，未规律服药及复查，此次发病后对“幽门梗阻”的病因、危害不了解；对入院后禁食、胃肠减压、静脉补液等治疗措施的目的不理解，曾询问“为什么不让吃饭喝水，光输液能治好病吗”；不清楚出院后饮食禁忌、用药方法及病情监测要点。（六）有感染的风险与幽门螺杆菌感染、胃肠减压留置胃管、机体抵抗力下降有关临床表现：患者幽门螺杆菌检测阳性，胃镜示溃疡边缘充血水肿；留置胃管后口腔黏膜干燥，存在口腔感染风险；白细胞计数11.2×10⁹/L、中性粒细胞比例78%（均高于正常），提示轻度感染，机体抵抗力因营养不足、疾病消耗有所下降。三、护理计划与目标（一）针对“疼痛：上腹部疼痛”的护理计划与目标短期目标（入院3天内）：患者上腹部疼痛缓解，VAS评分降至3分以下，腹胀症状减轻，呕吐次数减少至每日≤1次。长期目标（出院时）：患者掌握疼痛自我管理方法，疼痛发作频率较入院时明显降低，无严重疼痛发生。护理措施计划：包括体位指导（半坐卧位）、药物干预（质子泵抑制剂、解痉药）、胃肠减压、局部热敷、饮食调整（梗阻缓解前禁食）等。（二）针对“体液不足”的护理计划与目标短期目标（入院48小时内）：患者口干、皮肤弹性差、眼窝凹陷等症状改善，24小时尿量恢复至1500ml以上，尿色变浅；脉搏降至80-90次/分，血压维持在110-130/70-80mmHg；复查血钾≥3.5mmol/L、血钠≥135mmol/L、血氯≥98mmol/L。长期目标（出院时）：患者体液平衡稳定，无脱水及电解质紊乱相关症状，生化指标均在正常范围。护理措施计划：包括建立静脉通路、遵医嘱补液（纠正脱水及电解质紊乱）、记录24小时出入量、监测生命体征及生化指标、加强胃肠减压护理等。（三）针对“营养失调：低于机体需要量”的护理计划与目标短期目标（入院1周内）：患者体重不再下降，血清白蛋白水平稳定在34g/L以上；梗阻缓解后可顺利过渡到流质饮食，无呕吐、腹胀等不适。长期目标（出院1个月内）：患者体重较入院时增加1-2kg，血清白蛋白恢复至35g/L以上，营养状况改善，能正常进食半流质饮食。护理措施计划：包括禁食期间肠外营养支持、梗阻缓解后逐步过渡饮食、饮食指导（少食多餐、选择易消化食物）、定期监测体重及血清白蛋白等营养指标。（四）针对“焦虑”的护理计划与目标短期目标（入院3天内）：患者情绪趋于稳定，能主动与医护人员沟通病情，夜间睡眠时间延长至6小时以上，无明显易醒。长期目标（出院时）：患者焦虑情绪明显缓解，能以积极心态面对疾病，了解治疗过程及预后，主动配合后续治疗与随访。护理措施计划：包括心理沟通（倾听主诉、解释病情与治疗方案）、家庭支持指导、睡眠环境优化、必要时遵医嘱使用镇静催眠药物等。（五）针对“知识缺乏”的护理计划与目标短期目标（入院5天内）：患者能说出消化性溃疡合并幽门梗阻的常见病因（如幽门螺杆菌感染、溃疡反复发作）、主要治疗措施（禁食、胃肠减压、抑酸、补液）；能正确描述留置胃管的配合要点。长期目标（出院时）：患者能掌握出院后饮食管理要点、口服药物的用法用量及注意事项、病情监测方法（如识别疼痛、呕吐复发迹象）及随访时间。护理措施计划：包括口头讲解、发放宣传手册、示范操作（如服药方法）、提问反馈、出院前考核等。（六）针对“有感染的风险”的护理计划与目标短期目标（入院期间）：患者口腔黏膜保持清洁湿润，无口腔感染症状（如溃疡、疼痛）；胃管引流通畅，引流液无异味、颜色正常；复查血常规白细胞及中性粒细胞比例恢复正常，无肺部、腹腔感染迹象。长期目标（出院时）：患者幽门螺杆菌感染得到有效控制（出院后1个月复查¹³C尿素呼气试验阴性），掌握预防感染的自我护理方法。护理措施计划：包括口腔护理（每日2次）、胃管护理（保持通畅、观察引流液）、遵医嘱使用抗感染药物（针对幽门螺杆菌）、加强呼吸道护理（鼓励翻身、咳嗽）等。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理体位与休息指导：入院后立即指导患者取半坐卧位或斜坡卧位（床头抬高30°-45°），该体位可减轻胃内压力，缓解胃扩张对溃疡黏膜的刺激，从而减轻疼痛；告知患者避免平卧位，防止呕吐物误吸，同时减少劳累，保证充足休息，避免情绪紧张加重疼痛。胃肠减压护理：遵医嘱给予留置胃管（14号硅胶胃管），妥善固定胃管，标记胃管插入深度（55cm），告知患者胃管的作用（引出胃内宿食及气体，减轻胃扩张，缓解疼痛与呕吐），避免自行拔出。定时挤压胃管（每2小时1次，从近端向远端轻柔挤压），防止食物残渣堵塞；观察引流液颜色、性质及量，入院当天引流液为黄绿色含食物残渣液体，量约300ml，有酸臭味，第3天引流液逐渐变为清亮胃液，量减少至50ml以下，提示梗阻逐渐缓解。每日用生理盐水棉球清洁鼻腔及口腔（2次/日），减轻胃管对鼻腔黏膜的刺激，保持口腔湿润。药物护理：遵医嘱给予质子泵抑制剂抑制胃酸分泌，奥美拉唑40mg加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日2次（8:00、20:00），用药前核对药物名称、剂量及有效期，滴注时间控制在30分钟以上，避免速度过快引起不适；用药后观察患者疼痛缓解情况，第1天用药后患者VAS评分降至4分，第3天降至2分。患者疼痛明显时，遵医嘱给予山莨菪碱10mg肌内注射（必要时），用药后观察有无口干、面红、心率加快等抗胆碱能反应，患者用药1次后出现轻微口干，告知为药物正常反应，鼓励少量多次饮水（梗阻缓解前通过口腔湿润缓解），未再出现其他不适。局部护理：在患者疼痛耐受情况下，给予上腹部热敷（热水袋温度50-60℃，用毛巾包裹后放置于上腹部），每次15-20分钟，每日2次，促进局部血液循环，缓解平滑肌痉挛，减轻疼痛；热敷过程中密切观察皮肤情况，防止烫伤，患者热敷后主诉疼痛有所缓解，无皮肤发红、烫伤发生。（二）体液不足护理静脉补液护理：入院后立即建立外周静脉通路（选择24G静脉留置针，穿刺部位为右前臂贵要静脉），遵医嘱制定补液计划。入院第1天补液总量2500ml，其中0.9%氯化钠注射液500ml+10%氯化钾注射液15ml（纠正低血钾）、5%葡萄糖注射液1000ml+维生素C2g（补充能量与维生素）、5%碳酸氢钠注射液125ml（纠正可能存在的代谢性碱中毒，因呕吐丢失胃酸）、平衡盐溶液875ml（纠正脱水）。补液过程中控制输液速度，一般为40-60滴/分，避免过快增加心脏负担，监测心率、呼吸变化，患者输液期间无心慌、胸闷等不适。第2天根据复查生化结果（血钾3.4mmol/L，血钠132mmol/L，血氯96mmol/L）调整补液方案，减少碳酸氢钠用量（改为62.5ml），10%氯化钾注射液减至10ml，补液总量2000ml；第4天复查生化指标正常（血钾3.6mmol/L，血钠136mmol/L，血氯100mmol/L），逐渐减少补液量至1000ml，第6天停止静脉补液。出入量监测：使用专用记录单准确记录24小时出入量，包括静脉补液量、饮水量（梗阻缓解后）、呕吐量、胃管引流量、尿量、粪便量。入院第1天患者24小时出入量：入量2500ml（均为静脉补液），出量1200ml（胃管引流300ml、呕吐200ml、尿量700ml），负平衡1300ml；第3天入量2000ml，出量1800ml（胃管引流50ml、尿量1750ml），基本平衡；第5天患者无呕吐，胃管已拔除，入量1800ml（静脉补液1000ml、饮水800ml），出量1700ml（尿量1600ml、粪便100ml），平衡稳定。病情监测：每6小时测量生命体征并记录，入院第1天脉搏92次/分，血压105/70mmHg；第2天脉搏88次/分，血压110/72mmHg；第4天脉搏82次/分，血压120/80mmHg，生命体征逐渐稳定。每日观察患者口干、皮肤弹性、眼窝凹陷情况，第1天口干明显，皮肤弹性差；第3天口干缓解，皮肤弹性改善；第5天上述症状完全消失。每日复查血常规、生化指标，观察电解质及脱水纠正情况，及时调整护理措施。（三）营养支持护理禁食期间营养支持：入院第1-3天患者处于幽门梗阻未缓解期，遵医嘱禁食，给予肠外营养支持，每日输注复方氨基酸注射液250ml（补充蛋白质）、脂肪乳注射液250ml（补充能量），与其他补液分开输注，输注脂肪乳时速度控制在30-40滴/分，防止出现高脂血症或输液反应。观察患者有无发热、皮疹等不良反应，患者输注期间无不适，血清白蛋白维持在34-34.5g/L，未继续下降。饮食过渡护理：入院第4天，患者胃管引流液减少至50ml以下，无呕吐、腹胀，复查腹部平片示胃泡缩小，提示幽门梗阻缓解，遵医嘱拔除胃管，开始尝试流质饮食。首次给予米汤50ml，每2小时1次，观察患者进食后有无腹胀、呕吐，患者无不适；第5天增加米汤量至100ml，每日5-6次，并加用稀藕粉50ml，每日2次；第6天过渡到半流质饮食，给予小米粥（煮烂）100ml、蒸蛋羹50g，每日4-5次，避免油腻、粗纤维食物；第8天患者可进食软面条、鱼肉泥等，每日3餐，加餐2次（如酸奶、蒸苹果），进食时指导患者细嚼慢咽，少食多餐，避免暴饮暴食。营养状况监测：每周测量体重1次，入院时体重62kg，第7天体重62.2kg，无下降；出院时体重62.5kg，略有增加。每3天复查血清白蛋白，第4天34.5g/L，第7天35.2g/L，恢复至正常范围。观察患者进食后的反应，如有无腹胀、腹痛、呕吐，及时调整饮食种类与量，患者饮食过渡顺利，无不适。（四）焦虑护理心理沟通与健康教育：每日与患者沟通2-3次，每次15-20分钟，耐心倾听患者的主诉，了解其焦虑的主要原因（担心治疗效果及医疗费用）。用通俗易懂的语言解释疾病知识，告知患者幽门梗阻多由消化性溃疡反复发作引起，通过禁食、胃肠减压、抑酸、补液等治疗后多数可缓解，溃疡经规律治疗后愈合良好，减轻其对疾病的恐惧；告知患者目前治疗方案的有效性，如入院后疼痛、呕吐症状逐渐缓解，增强治疗信心。针对医疗费用担忧，向患者介绍医保报销政策，协助其准备报销所需资料，减轻经济顾虑。家庭支持干预：联系患者家属（妻子），告知家属患者的心理状态，指导家属多陪伴患者，给予情感支持，鼓励家属与患者共同参与饮食计划制定，增强患者的归属感。家属每日前来探视，给予患者关心与鼓励，患者情绪逐渐好转。睡眠改善护理：为患者创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度22-24℃，湿度50%-60%，夜间关闭不必要的灯光，减少人员走动。指导患者睡前避免情绪激动，可听轻柔音乐或进行深呼吸放松训练（缓慢吸气5秒，屏气3秒，缓慢呼气7秒，重复5-10次）。入院第1-2天患者睡眠差，遵医嘱给予地西泮5mg口服，每晚1次，用药后睡眠时间延长至6小时；第3天患者情绪好转，停用药物，通过放松训练与环境调整，夜间睡眠时间达7小时以上，无易醒。（五）知识缺乏护理疾病与治疗知识教育：采用口头讲解结合宣传手册的方式，向患者介绍消化性溃疡合并幽门梗阻的病因（幽门螺杆菌感染、饮食不规律、精神紧张、未规律治疗溃疡）、临床表现（上腹痛、呕吐隔夜宿食、腹胀）及并发症（出血、穿孔），让患者了解疾病的发生发展过程。讲解治疗原则，如禁食、胃肠减压是为了减轻胃扩张，缓解梗阻；抑酸药物可减少胃酸对溃疡黏膜的刺激，促进愈合；补液是为了纠正脱水与电解质紊乱，让患者理解治疗措施的必要性，主动配合。用药指导：向患者及家属详细介绍出院后需服用的药物，包括雷贝拉唑（质子泵抑制剂，20mg，每日1次，早餐前半小时口服，连续8周，抑制胃酸分泌）、阿莫西林（抗生素，1g，每日2次，餐后口服，连续2周，杀灭幽门螺杆菌）、克拉霉素（抗生素，0.5g，每日2次，餐后口服，连续2周，联合阿莫西林抗幽门螺杆菌）。告知药物的作用、用法用量及不良反应，如阿莫西林可能引起腹泻、皮疹，克拉霉素可能引起口苦、恶心，出现不适及时就医，不可自行停药。示范正确的服药方法，确保患者掌握。饮食与生活指导：制定详细的饮食指导方案，告知患者出院后选择清淡、易消化、营养丰富的食物，如软饭、面条、蒸蛋、鱼肉、豆腐等；避免辛辣（辣椒、大蒜）、过冷（冰淇淋）、过热（火锅）、过硬（坚果、油炸食品）食物；避免饮用咖啡、浓茶、酒精；少食多餐，每日5-6餐，每餐七八分饱，进食时细嚼慢咽。指导患者养成规律作息的习惯，避免熬夜，适当进行体育锻炼（如散步、太极拳），每日30分钟，避免过度劳累；保持心情舒畅，避免精神紧张，学会调节情绪（如听音乐、与家人沟通）。病情监测与随访指导：指导患者自我监测病情，如出现上腹部疼痛加重、呕吐隔夜宿食、黑便、呕血等症状，提示病情复发或出现并发症，需立即就医。告知患者随访时间，出院后1个月复查¹³C尿素呼气试验（评估幽门螺杆菌根除情况），3个月复查胃镜（评估溃疡愈合情况及幽门通畅情况），如有不适随时就诊。发放随访卡，记录医院联系电话及医生姓名，方便患者咨询。（六）感染预防护理口腔护理：留置胃管期间，每日用生理盐水棉球清洁口腔2次，擦拭牙齿、牙龈、舌面，保持口腔清洁湿润，防止口腔细菌滋生。拔除胃管后，指导患者每日早晚刷牙，饭后漱口，使用软毛牙刷，避免损伤口腔黏膜。观察患者口腔情况，患者住院期间无口腔溃疡、疼痛等感染症状。胃管护理：保持胃管通畅，定时挤压，防止堵塞；每日更换胃管固定胶布，观察鼻腔黏膜有无红肿、破损；观察引流液的颜色、性质及量，如引流液出现脓性、异味，提示可能存在感染，及时报告医生。患者胃管引流液逐渐清亮，无异味，未出现感染迹象。幽门螺杆菌感染治疗护理：遵医嘱给予抗幽门螺杆菌治疗（阿莫西林+克拉霉素+雷贝拉唑），告知患者按时按量服药的重要性，不可随意停药，确保根除效果。用药期间观察患者有无药物不良反应，患者服用药物期间出现轻微口苦，告知为克拉霉素的正常反应，多饮水可缓解，未出现其他不适。其他感染预防：鼓励患者定时翻身、深呼吸、有效咳嗽，每2小时1次，防止肺部感染；保持床单位清洁干燥，定期更换床单被套；指导患者注意个人卫生，勤洗手，防止交叉感染。患者住院期间无肺部、腹腔等其他部位感染发生，复查血常规示白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，恢复正常。五、护理反思与改进（一）护理成效总结患者经过10天的治疗与护理，各项护理目标基本达成：上腹部疼痛明显缓解，VAS评分从入院时6分降至出院时1分，无呕吐、腹胀；体液平衡恢复正常，口干、皮肤弹性差等症状消失，24小时尿量1800ml，生化指标（血钾、血钠、血氯、血清白蛋白）均在正常范围；营养状况改善，体重从62kg增至62.5kg，能正常进食半流质饮食；焦虑情绪缓解，情绪稳定，夜间睡眠良好（每日7-8小时）；掌握了疾病相关知识、用药方法、饮食及自我护理要点，能正确说出随访时间与复查项目；无感染等并发症发生，顺利出院。（二）存在的问题与不足病情评估不够全面：入院时重点评估了患者的生理状况（疼痛、体液、营养），但对患者的心理状态（如医疗费用担忧）及社会支持系统评估不够深入，仅在后续沟通中发现患者的经济顾虑，导致早期心理护理针对性不足，未能及时提供医保政策指导。饮食护理个体化不足：在饮食过渡阶段，虽然制定了常规的饮食计划，但未充分结合患者的饮食喜好（患者喜欢吃面条，初期给