中医诊疗技术操作指南

中医诊疗技术操作指南最新版中医诊疗技术以整体观念和辨证论治为核心，操作需严格遵循医学原理与临床规范。以下从四诊操作、外治疗法、内治用药三个维度，系统阐述关键技术要点与注意事项。一、四诊操作规范四诊合参是中医辨证的基础，需注重操作细节与信息综合分析。（一）望诊1.神的观察：重点观察目光、表情、反应及体态。目光明亮、神志清晰、反应灵敏为“得神”，提示正气充盛；目光晦暗、精神萎靡、反应迟钝为“失神”，多属病情危重；精神亢奋、躁动不安或淡漠痴呆为“假神”或“神乱”，需结合其他诊法判断。2.色与泽的辨识：面色以明润含蓄为常，青、赤、黄、白、黑五色主病各有侧重。如面青多主寒证、痛证、血瘀；面赤多主热证（实热面赤鲜明，虚热颧红如妆）；面黄主脾虚、湿证（萎黄为脾虚，黄胖为湿阻，黄疸为湿热或寒湿）；面白主虚证、寒证（苍白为亡阳，晄白为气虚）；面黑主肾虚、水饮、血瘀（黧黑干焦为肾阴亏虚，淡黑而润为肾阳不足）。3.形体与姿态：形盛气虚（体胖肉松、少气乏力）多为脾虚湿盛；形瘦颧红（体瘦颧赤、五心烦热）多属阴虚火旺。姿态异常如角弓反张（项背强急、角弓反张）主肝风内动，佝偻俯偻（背曲肩随）多属肾气亏虚。4.舌诊：需在自然光下进行，患者自然伸舌，舌体放松，充分暴露舌面。观察顺序为舌尖→舌中→舌边→舌根，先看舌质（颜色、形态、动态），再看舌苔（颜色、质地、分布）。-舌质：淡红为正常；淡白主气血两虚、阳虚；红绛主热证（鲜红为实热，绛红为热入营血）；青紫主血瘀、寒凝。舌形胖大（水湿内停）、瘦薄（气血不足）、齿痕（脾虚湿盛）、裂纹（阴血亏虚）；舌态震颤（肝风内动）、歪斜（中风或中风先兆）、痿软（气血俱虚）。-舌苔：薄白均匀、干湿适中为正常；白苔主表证、寒证（薄白为表寒，白厚为里寒或湿浊）；黄苔主热证（薄黄为表热，黄厚为里热，黄腻为湿热）；灰黑苔主里证（灰黑而润为寒盛，灰黑而燥为热极）。苔质润燥（润为津足，燥为津伤）、腐腻（腐苔为食积痰浊，腻苔为湿浊内蕴）、剥脱（地图舌多为气阴两虚）。（二）闻诊1.听声音：语言清晰、呼吸匀畅、咳嗽有痰而不剧为常。语声低微、少气懒言为气虚；语声高亢、烦躁多言为实热；郑声（语言重复、声低断续）为心气大伤；谵语（语无伦次、声高有力）为热扰心神。咳嗽声重浊（外感风寒）、咳声清脆（外感风热）、干咳无痰（肺阴亏虚）、咳声如犬吠（白喉）需结合痰液性状分析。2.嗅气味：口气酸腐为食积；口气臭秽为胃热；痰涕腥臭为肺热或鼻渊。二便气味：大便酸臭为食积，臭秽为湿热；小便臊臭为湿热下注，清长无臭为虚寒。（三）问诊遵循“十问歌”框架，重点询问主症特点、诱因、病程及相关兼症。1.问寒热：恶寒发热并见为表证（风寒恶寒重发热轻，风热发热重恶寒轻）；但寒不热为里寒证（新病为实寒，久病为虚寒）；但热不寒为里热证（壮热为实热，潮热为阴虚或阳明腑实）；寒热往来为半表半里证（疟疾、少阳病）。2.问汗：无汗为表实证或阴津亏虚；自汗（日间汗出、动则尤甚）为气虚；盗汗（睡时汗出、醒则汗止）为阴虚；战汗（先恶寒战栗、继而汗出）为正邪交争，汗出热退为邪去正复，汗出热不退为邪盛正衰。3.问疼痛：胀痛（气滞，以胸胁脘腹为著）、刺痛（血瘀）、冷痛（寒凝）、灼痛（热盛）、重痛（湿阻）、酸痛（肾虚或湿困）、绞痛（有形实邪阻闭）、空痛（气血不足）、隐痛（虚证）。需结合部位判断病位（头痛在前额为阳明经，两侧为少阳经，后项为太阳经，巅顶为厥阴经）。4.问饮食与二便：食欲减退为脾胃虚弱，消谷善饥为胃热，饥不欲食为胃阴不足。口渴多饮为实热或消渴，口渴不欲饮为湿热或痰饮。大便秘结（实秘为热结、气滞，虚秘为气虚、血虚）、泄泻（暴泻为寒湿或湿热，久泻为脾虚或肾虚）；小便频数（量多为肾虚，量少为湿热）、癃闭（实证为湿热瘀阻，虚证为肾阳不足）。（四）切诊1.脉诊：患者取坐位或仰卧位，手臂与心脏平齐，掌心向上，前臂自然伸展。医生用中指按定关脉，食指按寸脉，无名指按尺脉，三指呈弓形，指端平齐，以指腹接触脉体。分浮、中、沉三候，诊脉时间不少于1分钟。-正常脉象：三部有脉，不浮不沉，不快不慢（60-90次/分），和缓有力，节律均匀。-常见脉象：浮脉（轻取即得，主表证）、沉脉（重按始得，主里证）、迟脉（<60次/分，主寒证）、数脉（>90次/分，主热证）、滑脉（往来流利如珠走盘，主痰湿、食积、妊娠）、涩脉（往来艰涩如轻刀刮竹，主血瘀、气滞、精伤）、弦脉（端直以长如琴弦，主肝胆病、疼痛、痰饮）、细脉（脉细如线，主气血两虚、湿证）。2.按诊：手法从轻到重，先触摸后按压，注意局部温度、硬度、压痛及肿块形态。腹部按诊：脘部痞满（按之柔软为虚，按之硬满为实）；少腹疼痛（拒按为实证，喜按为虚证）；癥积（固定不移为血瘀，聚散无常为气滞）。皮肤按诊：肿胀（按之凹陷不起为水肿，按之凹陷即起为气肿）；疮疡（肿硬不热为寒，掀红灼热为热）。二、外治疗法操作要点外治疗法通过刺激体表经络腧穴或局部病灶，调整气血阴阳，需严格掌握适应症与操作规范。（一）针灸1.选穴原则：以经络辨证为基础，遵循“局部选穴”（近部取穴，如胃痛选中脘）、“远部选穴”（循经取穴，如胃痛选足三里）、“辨证选穴”（如肝阳上亢选太冲、太溪）。常用配穴方法：本经配穴（肺病选尺泽、太渊）、表里经配穴（胃病选胃经足三里配脾经三阴交）、上下配穴（头痛选百会配太冲）、前后配穴（腰痛选肾俞配委中）。2.进针手法：-指切进针法：用左手拇指或食指指甲切压穴位旁，右手持针沿指甲缘刺入，适用于短针（如头面部腧穴）。-夹持进针法：左手拇、食二指持消毒干棉球夹住针身下端，露出针尖，右手拇、食二指持针柄，协同用力刺入，适用于长针（如臀部环跳穴）。-提捏进针法：左手拇、食二指将穴位皮肤提起，右手持针从捏起部刺入，适用于皮薄肉少部位（如印堂穴）。-舒张进针法：左手拇、食二指将穴位皮肤向两侧撑开，右手持针从中间刺入，适用于皮肤松弛部位（如腹部天枢穴）。3.行针与得气：进针后通过提插、捻转等手法激发经气。提插法（上下往返运动，幅度3-5分，频率60-120次/分）；捻转法（左右旋转，角度180°-360°，频率60-120次/分）。得气表现为患者局部酸、麻、胀、重，或向四周扩散；医者针下有沉紧感。若未得气，可调整角度、深度或行循法（沿经络循行方向轻叩）、弹法（轻弹针柄）催气。4.补泻手法：-捻转补泻：补法（拇指向前、食指向后，角度小、频率慢、时间短）；泻法（拇指向后、食指向前，角度大、频率快、时间长）。-提插补泻：补法（重插轻提，幅度小、频率慢）；泻法（轻插重提，幅度大、频率快）。-迎随补泻：补法（针尖顺经而刺，随其经气）；泻法（针尖逆经而刺，迎其经气）。5.留针与出针：一般留针20-30分钟，慢性病、疼痛性疾病可延长至40分钟。出针时左手持干棉球按压穴旁，右手缓慢捻转退出，按压针孔防止出血（头面部、腹部轻压，四肢、臀部可稍用力）。6.注意事项：饥饿、疲劳、精神紧张者慎针；孕妇腹部、腰骶部及合谷、三阴交等穴禁针；小儿囟门未闭者头项部禁针；皮肤感染、溃疡、瘢痕处禁针。晕针处理：立即出针，平卧，饮温水，重者掐人中、内关，必要时急救。（二）推拿1.成人推拿：-常用手法：-推法（单方向直线推动，用力均匀，适用于经络、穴位）；-拿法（拇、食、中三指对称提捏，适用于颈项、肩背）；-按法（指或掌按压，由轻到重，适用于穴位、痛点）；-摩法（掌或指环形摩动，速度缓慢，适用于腹部）；-滚法（手背近小指侧着力，往返滚动，适用于肩背、腰臀）；-揉法（指或掌吸定于穴位，环形揉动，适用于关节、肌肉）；-捏法（三指或五指捏提肌肤，适用于脊柱两侧）；-搓法（双手对称搓动肢体，适用于四肢）；-摇法（关节被动运动，适用于颈、肩、膝）；-抖法（握住肢体快速抖动，适用于四肢）。-操作要领：手法需“持久、有力、均匀、柔和”，频率一般为120-200次/分（摩法稍慢，滚法约120次/分）。治疗前暴露施术部位，充分放松肌肉；操作顺序一般为头面→颈项→肩背→胸腹→四肢，或从远端到近端。2.小儿推拿：-特定穴位：多分布于头面、手部（如脾经穴在拇指桡侧，肝经穴在食指末节罗纹面），部分穴位呈线性（如三关穴在前臂桡侧）。-手法特点：以推、揉、捏、运为主，强调“轻快柔和、平稳着实”。推法方向（向心为补，离心为泻，直推为清）；频率快（约200-300次/分）。-注意事项：操作前修剪指甲，温暖双手；每次治疗10-20分钟，每日1次；发热、皮肤病、骨折部位禁推；婴儿需固定体位，避免哭闹影响操作。（三）拔罐1.罐具选择：玻璃罐（透明易观察，适用于留罐、走罐）、竹罐（吸附力强，适用于水煮后拔罐）、抽气罐（无火操作，安全适用于家庭）。2.操作方法：-闪火法：用镊子夹95%酒精棉球，点燃后在罐内绕1-2圈迅速退出，立即扣于穴位（避免棉球余火灼伤皮肤）。-投火法：将酒精棉球点燃后投入罐内，迅速扣于穴位（适用于侧面拔罐，防止棉球脱落）。-贴棉法：将酒精棉片贴于罐内壁中段，点燃后扣于穴位（适用于小罐）。3.留罐与走罐：留罐时间5-15分钟（年老、体弱者5-10分钟），以局部皮肤潮红或出痧为度。走罐需在皮肤涂介质（凡士林、刮痧油），用大罐沿经络往返推动（适用于背腰部，忌用力过猛）。4.刺络拔罐：先用三棱针点刺局部（皮肤、穴位或病灶），再拔罐吸出少量血液（适用于痤疮、丹毒、扭挫伤）。5.注意事项：皮肤过敏、溃疡、水肿处禁罐；大血管、骨突部位（如脊椎、胫骨前）慎罐；拔罐后若出现小水疱（无需处理，待其自行吸收），大水疱（消毒后用无菌针挑破，涂龙胆紫）；饱腹、空腹、高热者禁罐。（四）刮痧1.工具与介质：工具以水牛角（清热解毒）、玉石（温经通络）为佳，边缘光滑无破损。介质常用刮痧油（润滑、活血）、凡士林（保湿），忌用刺激性液体（如酒精）。2.操作部位：沿经络循行（如督脉、膀胱经）或疼痛部位（如肩颈、腰背），单次选3-5条线，每条线长约10-15cm。3.手法要点：手持刮痧板，与皮肤呈45°-60°角，单方向（从上到下、从内到外）均匀用力，力度以患者能耐受为度。每个部位刮20-30次，至皮肤出现红色、紫色痧点（出痧即止，不可强求出痧）。4.注意事项：凝血功能障碍、皮肤破损、急性传染病患者禁刮；孕妇腰腹、女性经期少腹部慎刮；刮痧后饮温水200-300ml，避风寒，4小时内不宜洗澡；若出现头晕、冷汗（立即停止，平卧休息）。三、内治用药规范内治法以辨证为核心，注重方剂配伍、药物炮制与服用方法，需严格遵循“理、法、方、药”一致性。（一）辨证与选方1.八纲辨证：阴阳为总纲（阴证：寒、虚、静；阳证：热、实、动）；表里辨病位（表证：新病、发热恶寒；里证：久病、但热不寒或但寒不热）；寒热辨性质（寒证：冷、白、稀、静；热证：热、赤、稠、动）；虚实辨邪正（虚证：不足、衰退；实证：有余、亢盛）。2.脏腑辨证：以五脏为中心，结合六腑功能。如肺气虚（咳嗽无力、气短自汗）用补肺汤；心阴虚（心悸失眠、五心烦热）用天王补心丹；脾胃湿热（脘腹胀满、舌苔黄腻）用连朴饮；肝阳上亢（头痛眩晕、面红目赤）用天麻钩藤饮；肾阳虚（形寒肢冷、腰膝酸软）用肾气丸。（二）方剂配伍1.组方原则：君药（针对主病或主症，1-2味）、臣药（辅助君药或治疗兼病，2-3味）、佐药（佐助药增强疗效，佐制药制约毒性，反佐药防止格拒）、使药（引经药、调和药）。如麻黄汤中麻黄为君（发汗解表），桂枝为臣（助麻黄发汗），杏仁为佐（降气平喘），甘草为使（调和诸药）。2.配伍禁忌：“十八反”（甘草反甘遂、大戟、海藻、芫花；乌头反贝母、瓜蒌、半夏、白蔹、白及；藜芦反人参、沙参、丹参、玄参、细辛、芍药）；“十九畏”（硫黄畏朴硝，水银畏砒霜，狼毒畏密陀僧等）；妊娠禁忌（禁用：三棱、莪术、麝香；慎用：桃仁、红花、牛膝）。（三）中药炮制与煎服1.炮制要点：通过炒、炙、煅、蒸等方法改变药性（如生地黄清热凉血，熟地黄滋阴补血；生首乌通便，制首乌乌发）；降低毒性（如制川乌、制草乌需先煎1-2小时）；增强疗效（如蜜炙甘草补脾益气，醋炙香附疏肝止痛）。2.煎药方法：-器具：首选砂锅（导热均匀、性质稳定），次选玻璃或不锈钢锅（忌铁锅、铝锅）。-浸泡：冷水浸泡30-60分钟（花、叶类30分钟，根茎、矿石类60分钟），水量以高出药面2-3cm为宜。-煎煮：头煎武火煮沸后文火煎20-30分钟（解表药15-20分钟，补益药30-40分钟），二煎加水至药面1-2cm，文火煎15-20分钟。-特殊处理：先煎（矿石、贝壳类如石膏、牡蛎，需提前10-15分钟）；后下（芳香类如薄荷、砂仁，在煎好前5-10分钟加入）；包煎（粉末、绒毛类如蒲黄、旋覆花，用纱布包裹）；烊化（胶类如阿胶、鹿角胶，用煎液烊化后冲服）；另煎（贵重药如人参、西