消化系统介入治疗个案护理

消化系统介入治疗个案护理（张某）一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男，52岁，已婚，农民，因“右上腹隐痛1个月，伴食欲减退、体重下降”于202X年X月X日入院。患者既往有乙肝病史15年，未规律抗病毒治疗，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。家族中无肝癌或消化系统肿瘤病史，患者日常吸烟20支/日，饮酒约250ml/日（白酒），已吸烟饮酒30年，入院后已戒烟戒酒。（二）病情主诉与现病史患者1个月前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈持续性，疼痛无放射，休息后无缓解，伴食欲减退，每日进食量较前减少约1/3，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，无皮肤、巩膜黄染，无呕血、黑便。近1个月体重下降3kg，为求进一步诊治来院就诊，门诊查腹部超声示“肝右叶占位性病变”，遂以“肝占位性质待查”收入我科。（三）入院体格检查体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高172cm，体重60kg，体重指数20.1kg/m²（正常范围）。神志清楚，精神尚可，营养中等，皮肤、巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊未见异常，腹平软，右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分），双下肢无水肿。（四）辅助检查结果实验室检查：入院当日查肝功能：谷丙转氨酶（ALT）85U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）72U/L（正常参考值0-40U/L），总胆红素（TBIL）23.5μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素（DBIL）8.2μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L），白蛋白（ALB）32g/L（正常参考值35-50g/L），球蛋白（GLB）28g/L（正常参考值20-30g/L）；甲胎蛋白（AFP）1200ng/ml（正常参考值0-25ng/ml）；血常规：白细胞（WBC）5.8×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例（N%）65%（正常参考值50%-70%），血红蛋白（Hb）125g/L（正常参考值120-160g/L），血小板（PLT）110×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）；凝血功能：凝血酶原时间（PT）13.5s（正常参考值11-13.5s），活化部分凝血活酶时间（APTT）35s（正常参考值25-35s），国际标准化比值（INR）1.1（正常参考值0.8-1.2）；乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBV-DNA）3.2×10⁵IU/ml（正常参考值＜5×10²IU/ml）。影像学检查：腹部增强CT（202X年X月X日）示：肝右叶见一大小约5.2cm×4.8cm的类圆形低密度灶，边界欠清，动脉期病灶明显强化，门脉期及延迟期强化程度下降，呈“快进快出”表现，符合肝细胞癌典型影像学特征；肝内未见其他占位性病变，门静脉主干及分支未见癌栓，肝周无积液，胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常，腹腔内未见肿大淋巴结，无腹水。其他检查：心电图示窦性心律，正常心电图；胸部X线片未见明显异常，排除肺转移。（五）诊断与治疗方案诊断结果：结合患者病史、症状、体征及辅助检查，明确诊断为：①原发性肝癌（肝右叶，T2N0M0，Child-PughB级）；②慢性乙型病毒性肝炎（活动期）。治疗方案：经科内讨论，患者肿瘤单发，直径＜5cm，无肝外转移，门静脉无癌栓，但肝功能Child-PughB级，不耐受手术切除，故选择肝动脉化疗栓塞术（TACE）作为首选治疗方案，术后给予抗病毒、保肝、对症支持治疗。手术时间定于入院后第3天（202X年X月X日）。（六）入院评估总结患者目前生命体征平稳，主要问题为肝癌导致的右上腹隐痛、食欲减退及体重下降，肝功能轻度异常（转氨酶升高、白蛋白降低、胆红素轻度升高），乙肝病毒复制活跃，存在介入治疗相关风险（如出血、感染、栓塞后综合征、肝功能恶化等）。患者及家属对疾病预后及治疗效果存在担忧，需加强心理支持与健康指导。二、护理问题与诊断依据患者入院评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）急性疼痛：与肝动脉栓塞后肿瘤缺血坏死、局部组织水肿有关诊断依据：患者术前已存在右上腹隐痛（NRS评分3分），预计术后因肿瘤缺血坏死及栓塞剂刺激，疼痛会加重；介入治疗后局部组织水肿可压迫周围神经，进一步加剧疼痛，影响患者休息与恢复。（二）焦虑：与担心疾病预后、介入治疗效果及治疗费用有关诊断依据：患者入院后频繁向医护人员询问“肿瘤会不会扩散”“治疗后能不能好”，夜间入睡困难（每日睡眠时间约4小时），情绪低落，对治疗方案反复确认；家属私下提及家庭经济条件一般，担心后续治疗费用负担，患者知情后焦虑情绪更明显，SAS量表评分65分（中度焦虑）。（三）有感染的风险：与介入治疗穿刺操作、机体免疫力下降（白蛋白降低）有关诊断依据：患者白蛋白32g/L（低于正常），营养不良可导致机体免疫力下降；TACE治疗需经股动脉穿刺，属于有创操作，可能破坏皮肤黏膜屏障，增加穿刺部位感染及全身感染风险；患者既往有长期吸烟史，呼吸道抵抗力较弱，术后卧床期间易发生肺部感染。（四）营养失调：低于机体需要量，与肝癌消耗、肝功能异常导致消化吸收障碍、食欲减退有关诊断依据：患者近1个月体重下降3kg，白蛋白32g/L（低于正常范围），食欲评分3分（0-10分，分数越低食欲越差）；肝功能异常（ALT、AST升高）导致肝细胞受损，胆汁分泌减少，影响脂肪及蛋白质消化吸收，进一步加重营养不足。（五）知识缺乏：与对原发性肝癌疾病知识、介入治疗流程及术后自我护理知识不了解有关诊断依据：患者首次确诊肝癌，对TACE治疗的原理、操作过程、术后注意事项（如卧床时间、饮食禁忌）均不清楚，多次询问“手术会不会很痛”“术后多久能下床”“回家后要注意什么”；家属对肝癌的传染性（乙肝病毒传播途径）存在误解，担心日常照顾会被传染。（六）有皮肤完整性受损的风险：与术后卧床时间长、局部皮肤受压有关诊断依据：患者术后需卧床24小时（穿刺侧下肢制动6小时），长期卧床可导致腰骶部、足跟部等部位皮肤受压，局部血液循环障碍；患者营养状况欠佳（白蛋白偏低），皮肤弹性下降，耐受压力的能力减弱，易发生压疮。三、护理计划与目标根据上述护理问题，结合患者病情及治疗方案，制定短期（术后72小时内）与长期（出院时，术后10天）护理计划与目标，确保护理措施针对性强、可量化、可评估。（一）短期护理目标（术后72小时内）疼痛管理：患者术后疼痛NRS评分降至3分以下，能安静休息，夜间睡眠时间达6小时以上，无需频繁使用强效止痛药。焦虑缓解：患者焦虑情绪减轻，SAS评分降至50分以下（轻度焦虑），能主动与医护人员沟通治疗感受，积极配合各项护理操作。感染预防：患者穿刺部位无红肿、渗血、渗液，体温维持在36.5-38.0℃，血常规白细胞及中性粒细胞比例在正常范围，无肺部感染（如咳嗽、咳痰、肺部啰音）及其他感染征象。营养支持：患者能按医嘱进食，食欲评分提升至6分以上，每日进食量较术后当天增加50%，无恶心、呕吐等影响进食的症状。知识普及：患者能说出TACE治疗的主要目的（阻断肿瘤血供、杀灭肿瘤细胞）、术后需遵守的3项核心注意事项（如穿刺侧下肢制动6小时、避免剧烈活动）；家属能正确说出乙肝病毒的主要传播途径（血液、体液传播），消除对传染的误解。皮肤保护：患者卧床期间腰骶部、足跟部皮肤完整，无发红、压痛等压疮前期表现，皮肤弹性良好。（二）长期护理目标（出院时，术后10天）肝功能改善：患者肝功能指标较入院时明显好转，ALT≤60U/L，AST≤50U/L，总胆红素≤22μmol/L，白蛋白≥34g/L，无肝功能恶化征象（如黄疸加重、腹胀明显）。营养恢复：患者体重无进一步下降（或较入院时增加0.5kg以上），食欲评分提升至8分以上，能自主进食软食，每日蛋白质摄入量达到60-72g（1.0-1.2g/kg体重）。自我护理能力：患者及家属能熟练掌握术后自我护理知识，包括：①复查时间（术后1个月复查AFP、肝功能、腹部CT）；②饮食禁忌（避免粗糙、坚硬、高脂食物）；③活动要求（术后1个月内避免剧烈运动，如跑步、搬重物）；④异常症状识别（如腹痛加剧、呕血、黑便需及时就医）。并发症控制：患者无介入治疗相关严重并发症（如大出血、肝功能衰竭、感染性休克）发生，术后恢复顺利，可出院居家休养。心理状态：患者焦虑情绪基本缓解，SAS评分降至40分以下（无焦虑），能以积极心态面对疾病，主动规划出院后的生活与治疗。四、护理过程与干预措施（一）术前护理干预心理护理：①责任护士于入院当天与患者及家属进行一对一沟通（时长约30分钟），详细讲解原发性肝癌的病因（患者乙肝病史与肝癌的关联）、目前病情（肿瘤分期T2N0M0，无转移，预后较好）及TACE治疗的原理（通过导管将化疗药物和栓塞剂注入肝动脉，阻断肿瘤血供，杀死肿瘤细胞），展示TACE治疗的成功案例（隐去隐私信息的患者复查报告及恢复视频），用通俗语言解答患者疑问，如“治疗后复发率约30%，但定期复查可及时发现并处理”“疼痛会有，但我们会用止痛药控制”。②关注患者经济顾虑，主动联系医院社工部，协助患者申请“肝癌专项医疗救助基金”，减轻治疗费用压力；鼓励家属给予患者情感支持，告知家属“患者需要家人的陪伴与鼓励，积极的情绪有助于恢复”。③术前1天再次评估患者焦虑程度，SAS评分降至52分（轻度焦虑），患者表示“对治疗有信心，也不那么担心钱的事了”。术前准备：①皮肤准备：术前1天协助患者沐浴，备皮范围为双侧腹股沟区（上至脐部，下至大腿上1/3，内侧至会阴部，外侧至髂前上棘），备皮时使用一次性备皮刀，动作轻柔，避免刮伤皮肤，备皮后用温水清洁局部皮肤，更换清洁病号服，防止皮肤破损增加感染风险。②肠道准备：术前1天晚餐给予半流质饮食（小米粥、藕粉），术前6小时禁食、2小时禁水；术前晚20:00遵医嘱给予复方聚乙二醇电解质散137.15g溶于2000ml温水中，指导患者在1.5-2小时内匀速饮完，促进肠道排空，防止术中呕吐、误吸及术后腹胀。观察患者排便情况，患者于术前晚22:00至次日凌晨1:00共排便4次，均为清水样便，达到肠道准备标准。③术前用药与通路建立：术前30分钟遵医嘱给予苯巴比妥钠0.1g肌内注射（镇静）、阿托品0.5mg肌内注射（减少腺体分泌，防止术中呕吐）；选择右侧上肢前臂静脉建立静脉通路（留置24G静脉留置针），输注生理盐水500ml，确保术中输液通畅，避免选择下肢静脉（防止与穿刺侧血管冲突）。病情监测与健康指导：①术前每4小时监测生命体征1次，记录体温36.8-37.0℃，脉搏76-80次/分，呼吸18-20次/分，血压120-130/80-85mmHg，观察患者有无腹痛加剧、恶心、呕吐等症状，患者术前无特殊不适。②术前向患者及家属讲解介入手术室环境、手术流程（约1.5-2小时）及术中配合要点（如保持平卧位、避免随意翻身、有不适及时告知），指导患者练习床上排便（避免术后卧床期间排便困难），患者术前成功完成2次床上排便练习，无不适。（二）术中护理干预患者交接与体位护理：患者于手术当日8:00接入介入手术室，责任护士与手术室护士严格核对患者信息（姓名、性别、年龄、住院号、手术名称、过敏史）、术前准备情况（皮肤、肠道准备）及携带物品（病历、影像学资料），确保无误后交接。协助患者取平卧位，暴露右侧腹股沟区，在患者头部垫软枕，双手置于身体两侧，告知患者“术中会有医护人员全程陪伴，有任何不舒服可以说话”，减轻患者紧张感。术中配合与病情监测：①配合医生进行局部消毒（0.5%聚维酮碘消毒3遍，范围同备皮范围）、铺无菌巾，传递无菌器械（穿刺针、导管、导丝等），确保无菌操作规范。②医生采用Seldinger技术经右侧股动脉穿刺，置入5F导管鞘，在DSA引导下将导管送至肝右动脉，行血管造影确认肿瘤供血动脉（肝右动脉分支）后，缓慢注入化疗药物（奥沙利铂150mg+氟尿嘧啶500mg）及栓塞剂（超液化碘油10ml），注射过程中密切观察患者反应，防止药物外渗。③术中每15分钟监测生命体征1次：8:30体温36.9℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压130/85mmHg；8:45体温37.0℃，脉搏85次/分，呼吸21次/分，血压135/88mmHg；9:15体温37.1℃，脉搏83次/分，呼吸20次/分，血压132/86mmHg，生命体征均平稳。④患者于8:40主诉轻微恶心，无呕吐，遵医嘱给予甲氧氯普胺10mg静脉推注，10分钟后恶心症状缓解；术中告知患者“目前正在注入药物，肿瘤供血血管已找到，操作很顺利”，给予心理安慰，患者情绪稳定。术后穿刺部位护理与转运：手术于9:30结束，医生拔出导管后，协助医生用无菌纱布压迫穿刺点15分钟（力度以能触及足背动脉搏动为宜），观察无渗血后，用弹力绷带加压包扎，沙袋500g压迫穿刺部位6小时。护送患者返回病房途中，保持患者平卧位，右手触摸穿刺侧足背动脉，观察搏动情况（搏动良好，无减弱），同时观察患者意识、面色（意识清楚，面色红润），穿刺部位无渗血。返回病房后，协助患者取平卧位，穿刺侧下肢伸直制动，告知患者“6小时内不要弯曲右侧下肢，避免沙袋移位”。（三）术后护理干预疼痛管理：①术后立即评估患者疼痛情况，NRS评分6分（右上腹持续性胀痛，伴肩背部牵涉痛），遵医嘱给予氟比洛芬酯50mg静脉滴注，用药后30分钟复查NRS评分降至4分；术后6小时患者疼痛评分升至5分，再次给予氟比洛芬酯50mg静脉滴注，同时指导患者采用放松疗法（深呼吸：用鼻缓慢吸气3秒，屏气1秒，用口缓慢呼气5秒，重复10次为1组，每小时1组）、注意力转移法（听轻音乐、与家属聊天）缓解疼痛，术后12小时疼痛评分降至2分，术后24小时疼痛评分维持在1-2分，无需再使用止痛药，患者能安静休息，夜间睡眠时间达6.5小时。②记录疼痛评分、用药时间、药物名称及效果，观察药物不良反应（如胃肠道不适、头晕），患者用药期间无恶心、呕吐、头痛等不良反应。发热护理：术后12小时患者出现发热，体温38.6℃，伴乏力、头痛，结合病情判断为栓塞后综合征（肿瘤缺血坏死释放致热原引起）。①给予物理降温：用32-34℃温水擦浴额头、颈部、腋窝、腹股沟等大血管处，每次擦浴15-20分钟，间隔1-2小时，擦浴时注意保暖，避免受凉；同时鼓励患者多饮水（每日饮水量2000-2500ml，以促进致热原排出），患者因乏力饮水困难，协助患者少量多次饮水（每次100-150ml，每小时1次）。②每4小时监测体温1次：术后14小时体温38.3℃，术后16小时体温37.8℃，术后18小时体温37.2℃，术后24小时体温恢复至36.8℃，未再出现发热；期间复查血常规（WBC6.0×10⁹/L，N67%），无感染征象。穿刺部位护理：①术后嘱患者取平卧位，穿刺侧下肢伸直制动6小时（避免弯曲导致穿刺点出血或血肿），6小时后可在床上轻微活动右侧下肢（如缓慢屈伸脚踝），24小时后可下床缓慢活动（避免剧烈运动）。②每2小时观察穿刺部位有无渗血、血肿、皮肤颜色及温度变化，术后2小时发现穿刺部位有少量淡红色渗血（面积约2cm×2cm），立即更换无菌纱布，用手指在穿刺点上方1cm处加压5分钟，重新用弹力绷带包扎，1小时后复查无渗血；术后6小时拆除沙袋，观察穿刺部位无血肿，皮肤颜色正常（与周围皮肤一致），皮温36.5℃（无灼热感）。③指导患者避免摩擦穿刺部位，保持局部皮肤清洁干燥，穿刺部位敷料术后24小时更换1次（无渗血情况下），更换时观察穿刺点愈合情况（无红肿、渗液），患者术后3天穿刺部位愈合良好，无感染迹象。肝功能监测与护理：①术后第1天、第3天、第5天复查肝功能，结果如下：术后第1天ALT120U/L，AST105U/L，TBIL28.3μmol/L，ALB31g/L；术后第3天ALT95U/L，AST80U/L，TBIL25.1μmol/L，ALB32g/L；术后第5天ALT70U/L，AST60U/L，TBIL22.0μmol/L，ALB33g/L，肝功能指标逐渐改善。②遵医嘱给予保肝治疗：还原型谷胱甘肽1.2g静脉滴注（每日1次，保护肝细胞）、多烯磷脂酰胆碱465mg静脉滴注（每日1次，修复肝细胞膜），输液时控制滴速（40滴/分），避免加重肝脏负担；观察患者有无黄疸（皮肤、巩膜黄染）、腹胀、食欲减退等肝功能异常表现，患者术后无黄疸出现，腹胀症状轻微（术后2天缓解）。③术后遵医嘱给予恩替卡韦0.5mg口服（每日1次，抗病毒治疗），指导患者固定服药时间（每晚8点），不可自行停药，告知患者“抗病毒治疗可抑制乙肝病毒复制，延缓肝癌进展”，患者均能按时服药。营养支持护理：①根据患者肝功能情况及食欲变化，制定个性化饮食方案：术后1-2天给予流质饮食（米汤、稀藕粉、菜汤），每次50-100ml，每日5-6次，避免油腻、辛辣刺激食物（防止加重肝脏负担）；术后3-5天过渡至半流质饮食（小米粥、鸡蛋羹、鱼肉泥、豆腐脑），每日4-5次，保证蛋白质摄入（每日60-72g，如鸡蛋羹含蛋白质约6g/个，鱼肉泥含蛋白质约18g/100g）；术后6-10天过渡至软食（软米饭、清蒸鱼、炒青菜、冬瓜汤），避免粗糙、坚硬食物（防止损伤食管胃底静脉曲张，患者虽无明显静脉曲张，但肝功能Child-PughB级，需预防）。②术前了解到患者喜食辛辣食物，术后对清淡饮食接受度低，术后3天在肝功能稳定后，少量给予微辣蔬菜（如青椒炒蛋，青椒用量约10g），患者进食量明显增加；制作图文并茂的饮食指导手册，标注每种食物的蛋白质含量及适宜摄入量，患者及家属能准确掌握。③每日评估患者食欲评分：术后1天3分，术后3天6分，术后5天8分，术后10天9分；监测体重：术后7天体重60.5kg（较入院时增加0.5kg），术后10天体重60.5kg（无下降），营养状况改善。感染预防护理：①监测体温及血常规：术后每日监测体温4次，体温均维持在36.5-37.2℃；术后第3天复查血常规WBC6.2×10⁹/L，N68%，无感染征象。②穿刺部位感染预防：保持病房清洁，每日开窗通风2次（每次30分钟），空气消毒1次（紫外线照射30分钟，照射时遮挡患者）；限制探视人员（每次不超过2人），避免交叉感染；穿刺部位敷料更换时严格无菌操作，用0.5%聚维酮碘消毒穿刺点及周围皮肤（直径10cm），患者穿刺部位无红肿、疼痛。③肺部感染预防：指导患者术后卧床期间定时翻身（每2小时1次）、有效咳嗽（深吸气后屏气3秒，用力咳嗽2-3次，将痰液咳出），每日协助拍背2次（从下往上、从外向内，力度适中）；患者术后无咳嗽、咳痰，肺部听诊无啰音，无肺部感染。皮肤完整性保护：①术后协助患者每2小时翻身1次（翻身时保持穿刺侧下肢伸直，避免压迫穿刺部位），翻身时观察腰骶部、足跟部皮肤情况；在患者足跟部垫软枕（抬高5cm），腰骶部放置气垫圈，减轻局部压力。②每日用温水清洁皮肤（避免用力擦拭），保持皮肤干燥，穿宽松、柔软的病号服；评估皮肤状况：术后72小时内腰骶部、足跟部皮肤完整，无发红、压痛，皮肤弹性良好，无压疮前期表现。健康指导：①术后每日用15-20分钟向患者及家属讲解疾病知识与自我护理要点：告知患者术后1个月复查AFP、肝功能、腹部CT，观察肿瘤控制情况；讲解乙肝病毒传播途径（血液、体液传播，日常接触如吃饭、握手不会传染），消除家属顾虑；指导患者出院后避免剧烈运动（如跑步、搬重物），可进行轻度活动（如散步，每次30分钟，每日2次）；告知患者避免饮酒、吸烟，避免服用肝损伤药物（如感冒药、止痛药需在医生指导下使用）。②采用提问式评估患者掌握情况：术后7天患者能准确说出复查时间、饮食禁忌，家属能正确说出乙肝病毒传播途径，知识掌握良好。（四）出院护理干预出院评估：患者术后10天复查肝功能：ALT65U/L，AST55U/L，TBIL21.5μmol/L，ALB34g/L，指标较入院时明显改善；AFP850ng/ml（较入院时1200ng/ml下降），提示肿瘤控制有效；穿刺部位愈合良好，无疼痛、发热等不适，食欲评分9分，体重60.5kg，符合出院标准。出院指导：①用药指导：告知患者继续口服恩替卡韦0.5mg/日，不可自行停药，每月复查肝功能、HBV-DNA，观察抗病毒效果；如有腹痛加剧、呕血、黑便、皮肤黄染等异常症状，及时就医。②饮食指导：指导患者出院后继续保持低脂、高蛋白、易消化饮食，多吃新鲜蔬菜、水果（如苹果、香蕉、菠菜），避免粗糙、坚硬食物；每日蛋白质摄入量维持在1.0-1.2g/kg，定期监测体重（每周1次）。③活动指导：出院后1个月内避免剧烈运动，可进行轻度活动（如散步、太极拳），逐渐增加活动量，避免过度劳累；避免久坐、久站，防止下肢静脉血栓。④随访指导：告知患者术后1个月、3个月、6个月到门诊复查，复查项目包括AFP、肝功能、腹部增强CT，建立随访档案，预留科室联系电话，方便患者随时咨询。心理支持：出院前与患者及家属沟通，鼓励患者保持积极心态，告知患者“定期治疗与复查可有效控制病情，很多患者术后生存期超过5年”，减轻患者心理负担；建议家属多陪伴患者，给予情感支持，帮助患者适应疾病，回归正常生活。五、护理反思与改进（一）护理反思术前护理不足：①心理评估不够全面：术前虽关注患者对疾病预后的焦虑，但未充分挖掘隐性顾虑（如治疗费用压力），直至术后家属提及才发现，导致患者术前存在未被缓解的经济焦虑，影响睡眠质量。②肠道准备指导不够细致：术前给予复方聚乙二醇电解质散时，仅告知患者“1.5-2小时内喝完”，未考虑患者饮水能力，患者因液体量多（2000ml）出现腹胀、恶心，虽最终达到肠道准备标准，但增加了患者不适。术后护理不足：①疼痛评估维度单一：术后主要采用NRS评分评估疼痛强度，但未详细记录疼痛性质（如胀痛、刺痛）、持续时间、诱发因素，不利于判断疼痛原因（如栓塞后综合征vs其他并发症）；对患者疼痛时的非语言表现（如表情、体位）观察不够，可能遗漏轻微疼痛。②营养指导个性化不足：虽根据肝功能制定饮食方案，但未充分结合患者地域饮食习惯（患者为北方人，喜食面食），术后前2天给予的米汤、藕粉患者接受度低，影响早期营养摄入；对患者出院后饮食的长期指导不够具体（如未告知具体食物的烹饪方法）。护理记录不够规范：术后并