消化道出血止血治疗个案护理

消化道出血止血治疗个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，52岁，已婚，农民，因“间断黑便3天，呕血1次”于202X年X月X日8:00急诊入院。患者身高172cm，体重65kg，入院时体重较1个月前下降3kg，无药物过敏史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现黑便，呈柏油样，成形，每日1-2次，每次量约150-200g，伴轻微乏力，未引起重视，未就医。1小时前进食稀粥后突发恶心，随后呕出暗红色血液，混有少量粥糜，量约300ml，呕血后自觉头晕、心慌、出冷汗，家属立即送至我院急诊。急诊查血常规示血红蛋白82g/L、红细胞压积25.6%，凝血酶原时间12.5秒，急诊以“上消化道出血”收入消化内科病房。入院时患者仍感头晕、乏力，无腹痛、腹胀，无发热、反酸，无咳嗽、咳痰，小便量较平时减少（近4小时尿量约50ml），精神萎靡，食欲差，睡眠因不适受影响。（三）既往史与个人史既往有胃溃疡病史6年，间断口服奥美拉唑肠溶胶囊（具体剂量及频次不规律），未定期复查胃镜。高血压病史3年，最高血压150/90mmHg，规律服用硝苯地平缓释片20mg每日1次，血压控制在130-140/80-85mmHg。个人史：吸烟20年，每日10支，饮酒15年，每日饮白酒约2两，1周前因黑便自行戒烟酒。家族史：父亲有高血压病史，母亲体健，无消化道疾病家族史。（四）入院评估生命体征：体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸20次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧状态）。体格检查：神志清楚，精神萎靡，面色及结膜苍白，皮肤弹性稍差，无黄染、皮疹及出血点。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约8次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。实验室检查：入院后急查血常规：白细胞7.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.2%，血红蛋白78g/L，红细胞压积24.8%，血小板178×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间13.0秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.5g/L；肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，尿素氮8.5mmol/L（高于正常范围3.1-8.0mmol/L），肌酐88μmol/L；电解质：血钾3.2mmol/L（低于正常范围3.5-5.5mmol/L），血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.1mmol/L；便常规+潜血：柏油样便，潜血（++++）；呕吐物潜血（++++）。影像学检查：入院当天14:00（禁食6小时后）行胃镜检查，镜下见食管黏膜光滑，齿状线清晰；胃底、胃体黏膜充血水肿，散在点状糜烂；胃角形态正常；胃窦黏膜充血，散在糜烂点；十二指肠球部前壁可见一0.8cm×1.0cm大小溃疡，边缘整齐，基底覆黄白色苔，表面可见活动性渗血，周围黏膜充血水肿；十二指肠降部未见异常。胃镜下予去甲肾上腺素冰盐水（去甲肾上腺素8mg加入0.9%氯化钠注射液100ml，冰至4℃）局部喷洒止血，喷洒量约30ml，随后予钛夹2枚夹闭出血点，术后观察5分钟无活动性出血，退镜。二、护理问题与诊断（一）体液不足与上消化道出血（十二指肠球部溃疡出血）导致血容量丢失有关依据：患者呕血300ml，黑便3天累计量约450-600g，入院时血压95/60mmHg（低于正常范围90-139/60-89mmHg），脉搏102次/分（高于正常范围60-100次/分），血红蛋白78g/L（低于男性正常范围120-160g/L），红细胞压积24.8%（低于男性正常范围40%-50%），皮肤弹性稍差，近4小时尿量约50ml（低于正常范围30ml/h），精神萎靡，符合体液不足的临床表现。（二）有受伤的风险（跌倒）与出血导致贫血引起头晕、乏力及体位性低血压有关依据：患者主诉头晕、乏力，入院时由卧位坐起时血压降至88/55mmHg，脉搏升至110次/分，存在体位性低血压；血红蛋白78g/L提示中度贫血，贫血可加重头晕、乏力症状，增加跌倒风险；患者住院期间需频繁下床如厕，进一步提高跌倒可能性。（三）焦虑与担心消化道出血预后、胃镜检查及治疗过程未知有关依据：患者入院时情绪紧张，反复向医护人员询问“出血会不会死人”“胃镜检查痛不痛”“以后还会不会再出血”，夜间入睡困难，需家属陪伴才能短暂入睡；采用焦虑自评量表（SAS）评估，得分为65分，属于中度焦虑（SAS标准分≥50分为焦虑，50-59分为轻度，60-69分为中度，≥70分为重度）。（四）知识缺乏与对胃溃疡并发出血的诱因、治疗后饮食及用药注意事项不了解有关依据：患者既往胃溃疡病史6年，未规律服药及复查胃镜，此次出血前1周仍有饮酒行为；入院后询问护士“出血好了以后能不能再喝酒”“平时吃什么不会再出血”“奥美拉唑要吃多久”，无法说出胃溃疡出血的常见诱因，对治疗后自我护理知识掌握不足。（五）潜在并发症：失血性休克、窒息、电解质紊乱依据：患者目前存在活动性出血（胃镜下见溃疡表面渗血），若出血未有效控制，血容量持续丢失，可能进展为失血性休克；患者有呕血史，若呕血时体位不当（如仰卧位），血液可能误吸入气管，引发窒息；入院时血钾3.2mmol/L，存在低钾血症，持续出血或禁食可能导致电解质紊乱加重，影响心脏功能及溃疡愈合。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院72小时内）患者出血得到有效控制，表现为无呕血，黑便次数减少、颜色由柏油样转为褐色，血红蛋白稳定在80g/L以上，血压维持在100/60mmHg以上，脉搏≤90次/分，尿量恢复至30ml/h以上。患者未发生跌倒事件，能正确描述预防跌倒的方法（如改变体位遵循“三部曲”、如厕需有人陪同）。患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，夜间能安静入睡，睡眠时间≥6小时。患者能说出2-3个胃溃疡出血的常见诱因（如饮酒、劳累、饮食不当），知晓禁食禁饮期间的注意事项。未发生失血性休克、窒息，血钾恢复至3.5mmol/L以上，无其他电解质紊乱表现。（二）长期护理目标（出院前及出院后1个月）患者无再出血发生，血红蛋白维持在110g/L以上，体重逐渐恢复至入院前水平。患者能独立执行自我护理措施，包括规律服药、合理饮食、避免出血诱因，掌握药物服用方法及注意事项。患者焦虑情绪消失，SAS评分≤40分，能以积极心态面对疾病，恢复正常日常生活（如轻度体力劳动）。患者及家属能正确识别再出血征象（如黑便、呕血、头晕、心慌），并知晓应急处理方法（立即卧床、禁食、拨打120）。无并发症发生，出院后4周复查胃镜提示溃疡愈合良好，无糜烂及出血迹象。四、护理过程与干预措施（一）病情动态监测生命体征监测：入院后前24小时每30分钟测量体温、脉搏、呼吸、血压1次，记录于护理单；24-48小时每1小时测量1次；48-72小时每2小时测量1次，生命体征平稳后改为每4小时1次。入院时血压95/60mmHg、脉搏102次/分，30分钟后复测血压98/62mmHg、脉搏98次/分，1小时后血压100/65mmHg、脉搏95次/分，24小时后血压稳定在110-120/70-75mmHg，脉搏80-85次/分。出血征象监测：专人观察并记录呕血的颜色、量、性质及次数，若呕血颜色由暗红色转为鲜红色，提示出血加重；观察黑便的颜色、量、性状，每次排便后称重（减去便盆重量），计算出血量（柏油样便1g约等于1ml出血量）。入院当天患者未再呕血，排黑便2次，分别约150g、100g；次日排黑便1次约80g；第三日排褐色软便1次约100g，潜血（++）；第四日潜血（+），提示出血逐渐停止。实验室指标监测：遵医嘱每4小时复查血常规1次，监测血红蛋白、红细胞压积变化，评估出血控制情况；每12小时复查凝血功能、电解质1次，每日复查肝肾功能1次。入院4小时复查血红蛋白78g/L，8小时后升至80g/L，24小时后升至85g/L，48小时后升至92g/L；血钾入院时3.2mmol/L，12小时后3.3mmol/L，24小时后3.5mmol/L，48小时后3.6mmol/L，尿素氮入院时8.5mmol/L，24小时后降至7.8mmol/L，逐渐恢复正常。意识与尿量监测：每1小时观察患者神志、精神状态1次，若出现烦躁、嗜睡、意识模糊，提示可能出现失血性休克早期症状；准确记录24小时出入量，重点监测尿量，若尿量＜30ml/h，提示循环血量不足。患者入院时精神萎靡，神志清楚，24小时后精神状态改善，能主动与护士交流；入院初期尿量约30ml/h，补液后逐渐增加，24小时后尿量稳定在50ml/h以上。（二）出血控制专项护理药物止血护理：遵医嘱建立两路静脉通路，一路用静脉留置针（18G）连接输液泵，持续泵入生长抑素（3mg加入0.9%氯化钠注射液50ml，以250μg/h速度），每4小时检查泵入速度是否准确，观察患者有无恶心、腹痛等药物不良反应；另一路静脉滴注奥美拉唑（40mg加入0.9%氯化钠注射液100ml，每12小时1次），滴注时间控制在30分钟，确保药物浓度稳定，维持胃内pH值＞6，促进血小板聚集。患者泵入生长抑素期间无恶心、腹痛，奥美拉唑滴注顺利，无不良反应。胃镜下止血术后护理：术后嘱患者绝对卧床休息24小时，避免翻身过剧或下床活动，防止钛夹脱落引发再出血；禁食禁饮24小时，期间通过静脉补液维持营养及水分，24小时后若无呕血、黑便，遵医嘱予温凉流质饮食（如米汤、藕粉），每次50-100ml，每2小时1次，观察进食后有无腹胀、腹痛；每日观察患者粪便颜色，询问有无胃部不适，术后3天复查便潜血（+），提示止血效果良好。局部止血护理：备好去甲肾上腺素冰盐水，若患者出现少量呕血或黑便次数增多，遵医嘱予50ml口服，每日3次，通过收缩胃黏膜血管辅助止血；口服时指导患者缓慢咽下，使药物充分接触胃黏膜，患者住院期间未再出现呕血，未使用该措施。（三）体液平衡维护静脉补液护理：根据患者出血情况及实验室指标调整补液方案，入院初期（前4小时）以补充血容量为主，补液速度150-200滴/分，输注0.9%氯化钠注射液1000ml、羟乙基淀粉40氯化钠注射液500ml；待血压稳定后（血压≥100/60mmHg），调整补液速度至80-100滴/分，避免过快导致心力衰竭。入院当天共输注液体2800ml，其中晶体液2000ml、胶体液500ml、其他药物液体300ml；次日输注液体2500ml，逐渐减少胶体液用量。输血护理：入院后6小时，遵医嘱输注红细胞悬液2U，输血前严格执行“三查八对”，双人核对血型、血袋编号、有效期等信息；输血时先以10-15滴/分速度滴注，观察15分钟无皮疹、发热、呼吸困难等过敏反应后，调整速度至40-60滴/分；输血过程中每30分钟巡视1次，观察患者反应，输血后记录输血时间、量及患者感受。患者输血过程顺利，无过敏反应，输血后2小时复查血红蛋白升至82g/L。体液不足纠正评估：每日观察患者皮肤弹性（入院时稍差，24小时后恢复正常）、眼窝凹陷情况（无凹陷）、口渴症状（入院时口渴，补液后缓解），结合尿量、血红蛋白变化评估体液不足纠正情况。入院48小时后，患者体液不足症状基本缓解，皮肤弹性良好，口渴消失，尿量稳定在50ml/h以上。（四）安全防护护理体位护理：嘱患者绝对卧床休息，取平卧位，床头抬高30°，避免头低脚高位（防止呕血时窒息）；改变体位时严格遵循“三部曲”：先卧床30秒，再缓慢坐起30秒，最后站立30秒，确认无头晕后再行走；患者下床活动（如如厕）时，必须由家属或护士陪同，避免独自活动。环境安全管理：保持病房地面干燥，拖地后及时放置“小心地滑”警示牌；清理床旁障碍物，确保行走通道通畅；将呼叫器、水杯等常用物品放在患者伸手可及的位置；夜间开启病房地灯，方便患者夜间如厕；拉起床旁两侧床栏，防止患者坠床。风险告知与监督：向患者及家属讲解跌倒风险及预防措施，强调卧床休息的重要性；护士每1小时巡视病房1次，观察患者是否擅自下床活动，及时制止危险行为；患者住院期间全程有家属陪护，未发生跌倒、坠床事件。（五）心理支持干预情绪评估与沟通：入院时通过SAS量表评估患者焦虑程度，每日采用交谈方式了解患者情绪变化，记录于护理记录单。护士每日与患者沟通2-3次，每次15-20分钟，用通俗语言解释病情：“您的出血是胃溃疡引起的，现在已经用胃镜找到出血点，还夹了钛夹止血，只要好好休息、配合治疗，很快就能控制，不会有生命危险”；针对患者“钛夹会不会掉”的疑问，解释“钛夹会在2-4周后自行脱落，随粪便排出，不会伤害身体”，缓解其顾虑。放松训练指导：教患者进行深呼吸放松训练，方法为“吸气4秒，屏气2秒，呼气6秒，重复5-10次”，每日3次，每次5分钟，帮助缓解紧张情绪；夜间睡前协助患者温水泡脚（水温38-40℃，时间15分钟），促进血液循环，改善睡眠质量。患者入院后第2天SAS评分降至55分（轻度焦虑），第3天降至48分，夜间睡眠时间增至6.5小时。家庭支持动员：鼓励家属多陪伴、安慰患者，分享积极信息，如“医生说止血效果很好，再观察几天就能吃流质食物了”；指导家属协助患者进行体位改变、饮食护理，让患者感受到家庭支持，增强治疗信心。患者家属积极配合，经常与患者聊天，患者情绪逐渐平稳。（六）分阶段健康教育入院初期（1-2天）：重点讲解出血期间注意事项，包括绝对卧床休息的目的（减少胃蠕动，避免加重出血）、禁食禁饮的意义（避免刺激胃黏膜）；告知患者药物作用及不良反应，如生长抑素可能引起轻微恶心，属正常反应；教会患者观察出血征象，如出现呕血增多、黑便次数增加，及时按呼叫器告知护士。患者能复述禁食禁饮的目的，知晓出血加重时的应对方法。治疗中期（3-5天）：讲解饮食过渡计划，从流质饮食（米汤、藕粉）→半流质饮食（粥、烂面条）→软食（软饭、蒸蛋），强调避免辛辣、油腻、过冷、过热食物，戒烟戒酒；指导口服药服用方法，如奥美拉唑肠溶片需餐前30分钟空腹服用，氯化钾缓释片需整片吞服，不可嚼碎（防止刺激胃黏膜）。患者能说出饮食过渡顺序，正确掌握服药方法，进食流质饮食后无腹胀、腹痛。出院前（6-7天）：讲解出院后自我护理要点，包括规律服药（奥美拉唑20mg每日2次，餐前30分钟，连续服用8周，不可自行停药）、定期复查（出院后4周复查胃镜，评估溃疡愈合情况）、避免出血诱因（如劳累、情绪激动、饮酒、服用阿司匹林等非甾体抗炎药）；教会患者及家属识别再出血征象（黑便、呕血、头晕、心慌、乏力），告知应急处理流程：立即卧床休息，禁食禁饮，拨打120，携带既往病历就医。患者及家属能正确识别再出血征象，复述应急处理方法，承诺出院后规律服药、定期复查。（七）并发症预防护理失血性休克预防：密切监测生命体征、意识状态及血红蛋白变化，若出现血压＜90/60mmHg、脉搏＞120次/分、意识模糊、血红蛋白持续下降，立即报告医生，遵医嘱加快补液速度，输注红细胞悬液，必要时使用血管活性药物。患者住院期间生命体征平稳，血红蛋白逐渐上升，未发生失血性休克。窒息预防：告知患者呕血时立即取头偏向一侧，避免仰卧位（防止血液误吸入气管）；准备好吸引器、吸痰管，若患者出现呕血，及时清除口腔内呕吐物，保持呼吸道通畅；若患者出现呼吸困难、发绀，立即给予吸氧（氧流量3-5L/min），报告医生，必要时行气管插管。患者住院期间未再呕血，未发生窒息。电解质紊乱预防：定期监测电解质，针对低钾血症，遵医嘱口服氯化钾缓释片0.5g每日3次，饭后服用（减少胃肠道刺激）；待患者过渡至半流质饮食后，指导其进食含钾丰富的食物（如香蕉泥、橙子汁、菠菜粥）；每日观察患者有无低钾症状（如乏力、腹胀、心律失常），患者住院期间血钾逐渐恢复正常，无低钾相关症状。五、护理反思与改进（一）护理工作亮点病情监测精准及时：通过高频次监测生命体征、血常规及出血征象，及时捕捉患者血压、血红蛋白变化，为医生调整补液、输血方案提供依据，确保出血在24小时内得到控制，未进展为严重并发症。多维度干预协同有效：将药物止血、体液补充、安全防护、心理护理及健康教育有机结合，既控制出血、纠正体液不足，又缓解患者焦虑情绪，提高其自我护理能力，患者住院期间未发生跌倒、窒息等不良事件。饮食与用药指导细致：根据患者出血控制情况，分阶段制定饮食计划，详细指导药物服用方法及注意事项，患者能严格遵循饮食原则，正确服药，促进溃疡愈合，未出现饮食相关不良反应。（二）护理过程不足健康教育时机把握欠佳：入院初期患者因焦虑情绪，对健康教育内容接受度低，首次讲解饮食注意事项时，患者注意力不集中，需重复讲解2次才掌握，导致健康教育效率降低；且初期未结合患者文化程度（农民，文化水平初中）调整语言，部分专业术语