消化道出血并发症个案护理

消化道出血并发症个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，48岁，已婚，建筑工人，于2024年X月X日因“间断黑便3天，呕血1次”急诊入院。患者平日居住于本市城中村，家庭经济状况一般，医保类型为城镇职工医疗保险。入院时由妻子陪同，对病情认知程度较低，存在焦虑情绪。（二）主诉间断黑便3天，呕血1次，伴头晕、心慌2小时。（三）现病史患者3天前无明显诱因出现黑便，呈柏油样、糊状，每日2-3次，每次量约100-150g，无腹痛、腹胀、反酸、嗳气等不适，未引起重视，未就医。1小时前进食米饭后突然出现呕血，为暗红色血液，混有少量食物残渣，量约500ml，随后出现头晕、心慌、乏力，站立时眼前发黑，无晕厥、意识障碍，无发热、咳嗽，由家属紧急送至我院急诊。急诊查血常规提示血红蛋白82g/L，血压95/60mmHg，以“上消化道出血”收入消化内科病房。自发病以来，患者精神萎靡，食欲差，睡眠尚可，小便量减少（近4小时约80ml，尿色深黄），体重无明显变化。（四）既往史确诊“乙型病毒性肝炎后肝硬化（失代偿期）”5年，长期口服“恩替卡韦片0.5mgqd”抗病毒治疗，近1年因工作繁忙未规律复查肝功能及腹部超声。否认高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病等慢性病史；否认胃溃疡、十二指肠溃疡病史；否认手术、外伤史；否认食物、药物过敏史。有饮酒史20年，平均每日饮白酒约2两，入院前3天曾饮白酒1斤；吸烟史15年，每日10-15支，入院后已戒烟。（五）身体评估生命体征：体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸20次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下），体重62kg，身高175cm，BMI20.2kg/m²。全身状况：意识清楚，精神萎靡，面色及睑结膜苍白，口唇黏膜苍白；皮肤巩膜轻度黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，四肢皮肤湿冷，未见出血点、瘀斑及皮疹；颈软，无抵抗，颈静脉无怒张；双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音；心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，全腹无明显压痛、反跳痛，肝肋下未触及（考虑肝硬化肝缩小），脾肋下3cm，质中，无压痛，移动性浊音阳性（提示腹水），肠鸣音活跃，约8次/分；双下肢轻度凹陷性水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（六）辅助检查血常规（入院时）：白细胞计数4.2×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比65%（参考值50%-70%），血红蛋白82g/L（参考值120-160g/L，提示中度贫血），红细胞计数3.1×10¹²/L（参考值4.3-5.8×10¹²/L），血小板计数85×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L，提示血小板减少，与肝硬化脾功能亢进有关）。凝血功能：凝血酶原时间（PT）16.5s（参考值11-13.5s，延长，提示凝血功能异常），活化部分凝血活酶时间（APTT）42s（参考值25-37s，延长），纤维蛋白原2.1g/L（参考值2-4g/L，正常下限），国际标准化比值（INR）1.4（参考值0.8-1.2，升高）。肝功能：谷丙转氨酶（ALT）85U/L（参考值0-40U/L，升高，提示肝细胞损伤），谷草转氨酶（AST）110U/L（参考值0-40U/L，升高），总胆红素（TBIL）35μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L，升高，提示肝细胞性黄疸），直接胆红素（DBIL）15μmol/L（参考值0-6.8μmol/L，升高），间接胆红素（IBIL）20μmol/L（参考值1.7-13.7μmol/L，升高），白蛋白28g/L（参考值35-50g/L，降低，提示肝硬化合成功能下降），球蛋白35g/L（参考值20-30g/L，升高），白球比0.8（参考值1.2-2.5，倒置）。肾功能：血肌酐85μmol/L（参考值53-106μmol/L，正常），尿素氮8.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L，正常上限，与消化道出血导致肠道吸收增加有关），尿酸350μmol/L（参考值155-428μmol/L，正常）。电解质：血钾3.4mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L，轻度降低，与出血、禁食导致钾丢失有关），血钠132mmol/L（参考值135-145mmol/L，轻度降低，与腹水、补液中钠含量不足有关），血氯98mmol/L（参考值96-108μmol/L，正常），血钙2.1mmol/L（参考值2.0-2.7mmol/L，正常）。大便常规+潜血：大便外观柏油样，糊状，白细胞（-），红细胞（+），潜血试验（+++）。胃镜检查（入院后第2天）：食管下段至贲门部可见3条重度曲张静脉，呈串珠样，表面黏膜发红，其中1条静脉可见活动性渗血；胃底黏膜充血水肿，未见明显溃疡及出血点；胃体、胃窦黏膜轻度充血；十二指肠球部及降部未见异常。诊断为“食管胃底静脉曲张破裂出血（重度）、乙型病毒性肝炎后肝硬化（失代偿期）”。腹部超声（入院后第3天）：肝形态失常，体积缩小，表面凹凸不平，肝实质回声增粗、不均匀；脾大（肋间厚径4.5cm，长径14cm）；腹腔内可见游离液性暗区，最大深度5cm（提示中等量腹水）；胆囊壁增厚、毛糙，未见结石。二、护理问题与诊断（一）体液不足：与食管胃底静脉曲张破裂导致大量呕血、黑便，体液丢失过多有关依据：患者入院前呕血约500ml，黑便3天累计量约300-450ml；入院时血压95/60mmHg（低于正常），脉搏102次/分（高于正常），四肢湿冷；尿量减少（近4小时约80ml），尿色深黄；血常规提示血红蛋白82g/L（中度贫血），红细胞计数降低，符合体液不足的临床表现。（二）有感染的风险：与肝硬化导致机体抵抗力下降、肠道菌群移位、侵入性操作（静脉穿刺、导尿）有关依据：患者肝硬化失代偿期，白蛋白降低（28g/L），机体免疫功能减弱；消化道出血时肠道黏膜屏障功能受损，易发生菌群移位；入院后需进行静脉穿刺、可能留置导尿等侵入性操作，增加感染概率；目前体温正常，但存在感染潜在风险。（三）营养失调：低于机体需要量，与消化道出血导致营养摄入不足、肝硬化引起消化吸收障碍、蛋白质合成减少有关依据：患者近3天食欲差，进食少，且因出血需短期禁食；肝硬化导致胃肠消化吸收功能下降，白蛋白合成减少（28g/L）；血常规提示中度贫血，体重BMI20.2kg/m²（接近正常下限），符合营养摄入不足的表现。（四）焦虑：与担心消化道出血预后、治疗效果及医疗费用有关依据：患者入院时精神紧张，频繁询问“会不会再出血”“能不能治好”；家属提及患者发病后夜间难以入睡，反复担忧病情；患者为建筑工人，担心治疗影响工作收入，存在明显焦虑情绪。（五）知识缺乏：与对消化道出血的病因、诱因、自我护理方法及服药依从性认知不足有关依据：患者有长期饮酒史，入院前3天仍大量饮酒，未意识到饮酒对肝硬化及出血的危害；近1年未规律复查肝功能，未遵医嘱监测病情；对出血停止后的饮食禁忌、药物服用方法（如恩替卡韦漏服处理）不了解，存在知识盲区。（六）潜在并发症：肝性脑病、再出血、电解质紊乱依据：患者肝硬化失代偿期，消化道出血后肠道内积血分解产生氨，易诱发肝性脑病；胃镜提示食管胃底静脉曲张重度，存在再出血风险；目前血钾、血钠轻度降低，禁食及补液不当可能加重电解质紊乱。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1周内）体液平衡：入院24小时内，血压维持在100/60mmHg以上，脉搏控制在60-100次/分，四肢温暖；24小时内无再呕血，黑便次数减少至1次或无黑便；24小时出入量平衡，尿量恢复至1500ml以上，尿色转淡黄。感染预防：入院1周内，体温维持在36-37.2℃，血常规白细胞及中性粒细胞百分比正常，无肺部、泌尿道、皮肤感染征象（如咳嗽、咳痰、尿频尿急、皮肤红肿）。营养改善：出血停止后48小时内开始进食流质饮食，1周内过渡至半流质饮食；入院1周复查血常规，血红蛋白升至90g/L以上，白蛋白维持在28g/L以上。情绪缓解：入院3天内，患者焦虑情绪减轻，能主动配合治疗，夜间睡眠改善（每日睡眠时间≥6小时），家属对病情认知清晰，情绪稳定。知识掌握：入院1周内，患者能说出消化道出血的3个常见诱因（饮酒、粗糙饮食、劳累），掌握出血停止后饮食过渡方法，知晓恩替卡韦的正确服用时间及漏服处理。并发症预防：入院1周内，患者意识清楚，无肝性脑病表现（如嗜睡、烦躁），血氨正常；无再出血发生；血钾、血钠恢复至正常范围。（二）长期目标（出院后3个月内）病情稳定：出院后3个月内无再出血发生，肝功能指标（ALT、AST、白蛋白）较入院时改善，腹水、水肿减轻或消失。营养达标：出院后1个月复查血常规，血红蛋白升至100g/L以上；3个月内白蛋白升至30g/L以上，BMI维持在20-24kg/m²。自我管理：患者能完全遵医嘱服药（恩替卡韦、普萘洛尔），无漏服；掌握饮食禁忌，避免饮酒、粗糙坚硬食物；能识别再出血早期症状（黑便、头晕），并知晓及时就医方法。情绪良好：患者焦虑情绪消失，能恢复轻度工作（如家务），社会功能逐步恢复。四、护理过程与干预措施（一）体液不足的护理干预快速建立静脉通路：入院后立即用18G静脉留置针在右侧肘正中静脉建立主静脉通路，用于快速补液和输血；同时在左侧前臂建立辅助静脉通路，用于输注止血药物和抗生素，避免同一通路长期输注高浓度药物（如生长抑素）导致静脉炎。穿刺后妥善固定，标记通路用途及穿刺时间，每24小时更换输液器，每周更换留置针1次，观察穿刺部位有无红肿、渗液。严格遵医嘱补液输血：遵循“先晶后胶、先盐后糖、见尿补钾”原则，入院后30分钟内快速输注平衡盐溶液500ml，随后根据血压、脉搏调整补液速度：血压＜90/60mmHg时，补液速度维持在100-120滴/分；血压升至100/60mmHg以上后，调整为60-80滴/分。入院后2小时，遵医嘱输注红细胞悬液2U，输注前严格执行“三查八对”，输注过程中控制速度（前15分钟10-20滴/分，无反应后调至40-60滴/分），密切观察有无发热、皮疹、呼吸困难等输血反应。患者输注后无不适，血压升至105/65mmHg，脉搏降至95次/分；入院后12小时，再次输注红细胞悬液1U，血压稳定在110/70mmHg左右，脉搏85-90次/分。密切监测生命体征与出入量：每15-30分钟测量1次血压、脉搏、呼吸，待生命体征平稳后改为每1小时测量1次，记录于护理记录单；每4小时测量1次体温。准确记录24小时出入量，包括饮水量、输液量、呕血量、黑便量、尿量、引流液量（若留置导尿），使用量杯测量呕血、黑便量，观察呕血颜色（暗红→咖啡色→无）、黑便性状（柏油样→褐色→黄色），判断出血是否停止。入院后第1天下午，患者无再呕血；第2天解褐色成形便1次，量约100g；第3天解黄色软便，提示出血停止，生命体征稳定（血压115/75mmHg，脉搏80次/分），改为每4小时测量生命体征。改善组织灌注：协助患者取平卧位，头偏向一侧，防止呕血时误吸导致窒息；抬高下肢15-30°，促进静脉回流，改善脑部及四肢灌注；避免患者突然坐起或站立，防止体位性低血压。入院后前24小时，患者卧床休息，协助完成翻身、进食、洗漱等生活护理，减少体力消耗；四肢湿冷时，用热水袋保暖（水温＜50℃，避免烫伤），促进末梢循环，入院后6小时，患者四肢转温暖。（二）感染风险的护理干预环境管理：保持病室清洁安静，每日开窗通风2次，每次30分钟，维持室温22-24℃，湿度50%-60%；每日用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭床头柜、床栏、地面1次，每周进行1次空气消毒（紫外线照射30分钟，照射时患者遮挡）；限制探视人员，每次探视不超过2人，避免交叉感染。无菌操作与侵入性护理：进行静脉穿刺、输液、输血时，严格执行无菌操作，戴口罩、帽子，皮肤消毒范围≥5cm；若患者出现尿潴留（入院后8小时无尿，下腹部膨隆），遵医嘱留置导尿，选用14F双腔气囊导尿管，严格消毒尿道口及周围皮肤，导尿后妥善固定尿管，每日用0.05%聚维酮碘消毒尿道口2次，每周更换导尿管1次，定时夹闭尿管（每2-3小时开放1次），训练膀胱功能，患者留置导尿3天后拔除，无尿频、尿急、尿痛等泌尿道感染症状。病情监测与感染预防：每日测量4次体温（6:00、10:00、14:00、18:00），若体温＞37.3℃，每4小时测量1次，并观察有无咳嗽、咳痰、咽痛、尿痛等感染症状；每周复查血常规2次，监测白细胞及中性粒细胞百分比变化。遵医嘱给予注射用头孢哌酮舒巴坦钠2.0givgttq12h（入院后第1-3天），预防感染，输注前做皮试（阴性），输注过程中观察有无皮疹、瘙痒等不良反应，患者用药期间无不适。皮肤与口腔护理：患者双下肢轻度水肿，每日用温水擦拭皮肤2次，保持皮肤清洁干燥，穿宽松棉质衣物，定时翻身（每2小时1次），翻身时动作轻柔，避免皮肤摩擦破损；使用气垫床，预防压疮。每日进行口腔护理2次（晨起、睡前），用生理盐水棉球擦拭口腔黏膜，出血停止前避免使用牙刷（防止牙龈出血），保持口腔清洁，预防口腔感染，患者住院期间无口腔异味、口腔溃疡。（三）营养失调的护理干预饮食过渡管理：出血期间（入院后前2天）严格禁食，通过静脉补液补充能量（葡萄糖、维生素），避免食物刺激胃肠道，加重出血；入院后第3天，患者无再呕血，黑便转为褐色成形便，血压稳定，遵医嘱开始进食流质饮食（米汤、藕粉），每次50-100ml，每日5-6次，观察进食后有无腹胀、腹痛、再出血；入院后第4天，过渡至半流质饮食（小米粥、软面条、蒸蛋羹去蛋黄），每次150-200ml，每日4-5次，逐渐增加进食量；入院后第6天，过渡至软食（软米饭、豆腐、煮烂的菠菜），避免粗糙、坚硬、辛辣刺激食物（如馒头、坚果、辣椒），防止损伤曲张静脉再次出血。蛋白质与营养补充：出血停止前严格限制蛋白质摄入（每日＜20g），预防肝性脑病；出血停止后第2天，开始从流质饮食中逐步增加蛋白质，以植物蛋白为主（如豆腐、豆浆），每日25-30g，避免动物蛋白（如鸡蛋黄、瘦肉），减少氨生成；入院后第7天，复查白蛋白29g/L，遵医嘱给予人血白蛋白10givgttqd（共3天），输注速度控制在10-15滴/分，避免速度过快导致心力衰竭，患者输注后无不适，双下肢水肿减轻。营养监测与调整：每周复查血常规、血清白蛋白2次，评估贫血及营养改善情况；入院后第7天，血常规提示血红蛋白92g/L，较入院时升高10g/L；白蛋白30g/L，较入院时升高2g/L，营养状况逐步改善。根据患者食欲调整饮食种类，患者喜欢小米粥，适当增加食用频率；避免油腻食物（如油炸食品），防止加重胃肠道负担，患者进食后无腹胀、腹泻等不适。（四）焦虑的护理干预心理沟通与情绪疏导：入院后第1天，主动与患者及家属沟通，用通俗易懂的语言解释病情（食管胃底静脉曲张破裂出血，目前已止血）、治疗方案（补液、输血、止血药物）及预后，避免使用“严重”“危险”等刺激性词汇，缓解患者担忧；每日安排15-20分钟与患者单独交流，倾听其感受，患者提及“担心治不好影响家庭”，给予回应“目前出血已控制，只要配合治疗、避免诱因，病情会逐步稳定，不会影响正常生活”，给予情感支持。家属参与与支持：向家属详细说明患者病情及护理要点，鼓励家属多陪伴患者，给予情感安慰；告知家属避免在患者面前讨论医疗费用、病情恶化等话题，减少不良刺激；家属表示理解，每日陪伴患者，协助进食、翻身，患者情绪明显好转。环境与睡眠改善：保持病室安静，夜间关闭不必要的灯光，拉上窗帘，为患者创造舒适的睡眠环境；患者入院后前2天因焦虑入睡困难，遵医嘱给予地西泮片5mgpoqn（共2天），协助患者睡前泡脚（水温40℃左右，15分钟），促进睡眠，第3天起患者可自主入睡，每日睡眠时间≥6小时。（五）知识缺乏的护理干预疾病知识指导：采用口头讲解+图文手册的方式，向患者及家属讲解消化道出血的病因（肝硬化→脾功能亢进→食管胃底静脉曲张→破裂出血）、常见诱因（饮酒、粗糙饮食、劳累、情绪激动、便秘），告知诱因的危害（如饮酒会加重肝硬化，粗糙食物会划伤曲张静脉导致再出血），让患者及家属理解预防诱因的重要性。饮食与用药指导：制作“饮食指导手册”，明确各阶段允许食物（如流质、半流质、软食具体种类）和禁忌食物，标注“绝对不能吃”的食物（如坚果、带骨肉类、辛辣调料），让患者随时查阅；讲解药物作用与服用方法：恩替卡韦片（0.5mg，每晚睡前服用，需长期服用，不可自行停药，漏服后想起即补，若接近下次服药时间则跳过漏服剂量，不可双倍服用）、普萘洛尔片（10mg，早晚餐后服用，降低门脉压力，预防再出血，服药期间自测心率，若＜60次/分需停药并就医），教会患者用电子血压计自测心率、血压，每日记录1次。自我监测与就医指导：告知患者再出血的早期症状（黑便、呕血、头晕、心慌、乏力），出现上述症状时需立即卧床休息，拨打120就医；指导患者出院后定期复查（肝功能、腹部超声、胃镜，出院后1个月、3个月各1次），不可因无症状而忽视复查；通过提问方式巩固知识，如“出现黑便该怎么办”，患者能正确回答“卧床休息，打电话叫救护车”，知识掌握良好。（六）潜在并发症的护理干预肝性脑病的预防与护理：密切观察患者意识状态，每日评估意识清晰度（如问答切题程度、定向力），入院后第1天，患者意识清楚，问答准确；遵医嘱给予乳果糖口服液15mlpotid，促进肠道蠕动，减少氨吸收，观察排便情况（每日1-2次软便为宜），患者服药后每日排便1次，无腹泻；出血停止前严格限制蛋白质摄入，出血停止后逐步增加，避免一次性摄入过多（如单日蛋白质＞30g）；入院后第3天、第7天复查血氨，分别为35μmol/L、32μmol/L（均在正常范围），住院期间无肝性脑病表现。再出血的预防与护理：避免再出血诱因，如禁止患者及家属带入粗糙食物（如馒头、饼干），告知患者避免剧烈咳嗽、用力排便（若便秘，遵医嘱给予乳果糖或开塞露，不可用力）；遵医嘱给予生长抑素（奥曲肽）0.1mgiv，随后以25μg/h的速度静脉泵入，维持72小时，泵入期间观察药物不良反应（如恶心、腹痛），患者无不适；密切监测出血征象，每1小时观察呕血、黑便情况，记录颜色、量、次数，住院期间无再出血发生。电解质紊乱的预防与护理：每日复查电解质（血钾、血钠）1次，入院后第1天血钾3.4mmol/L、血钠132mmol/L，遵医嘱给予10%氯化钾注射液10ml加入5%葡萄糖溶液500mlivgttqd（共3天），输注时控制速度（＜20mmol/h，即滴速＜60滴/分），避免高钾血症；补液时调整钠含量，在平衡盐溶液基础上，适当补充生理盐水，纠正低钠；入院后第4天复查电解质，血钾3.6mmol/L、血钠135mmol/L，恢复正常；记录出入量，避免补液过多或过少，维持出入量平衡，住院期间电解质稳定。五、护理反思与改进（一）护理工作优点急救处理及时：入院后立即建立双静脉通路，快速补液输血，30分钟内启动抗休克治疗，患者未发展为失血性休克，血压、脉搏在24小时内稳定，为后续治疗奠定基础；密切观察出血征象，准确判断出血停止时间（入院后第3天），为饮食过渡提供依据，避免过早进食导致再出血。并发症预防有效：通过限制蛋白质摄入、使用乳果糖、监测血氨，有效预防肝性脑病；严格无菌操作、环境管理，患者住院期间无感染发生；及时补充钾、钠，电解质紊乱得到纠正，未出现严重并发症，护理干预效果显著。个性化护理