纤维支气管镜检查个案护理报告

纤维支气管镜检查个案护理报告一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，男性，65岁，退休工人，于2025年X月X日因“反复咳嗽、咳痰8年，加重伴咯血1周”入院。患者身高172cm，体重65kg，BMI21.8kg/m²，意识清楚，精神状态尚可，自理能力评分（Barthel指数）85分，日常生活基本可自理，仅在活动后需他人协助休息。（二）现病史患者8年前确诊慢性阻塞性肺疾病（COPD），长期规律吸入布地奈德福莫特罗粉吸入剂（160/4.5μg），每日2次，近1年未出现急性加重。1周前无明显诱因出现咳嗽、咳痰加重，痰液由白色黏液状转为黄色脓性，量约50ml/日，同时伴有间断性咯血，每次咯血量约5-10ml，为鲜红色血丝痰，活动后出现胸闷、气短，休息后可稍缓解。无发热、胸痛、盗汗等症状，自行口服“阿莫西林胶囊”3天（0.5g/次，每日3次），症状未改善，遂来院就诊，门诊以“COPD急性加重期、咯血原因待查”收入呼吸内科病房。（三）既往史患者有高血压病史5年，长期口服硝苯地平控释片30mg，每日1次，血压控制在130-140/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病、脑血管疾病等慢性病史；无肺结核、支气管扩张等肺部疾病史；无手术、外伤史；无输血史；无青霉素、头孢类等药物过敏史，无食物过敏史；预防接种史随当地计划执行。（四）身体评估入院查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度（SpO₂）89%（鼻导管吸氧2L/min状态下）。神志清楚，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。口唇轻度发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓呈桶状胸，双侧呼吸运动对称，语颤减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音及湿性啰音，以右肺上叶明显。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心界无扩大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查实验室检查：入院后次日完善血常规，结果示白细胞计数11.2×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例82%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞比例15%（正常参考值20%-40%），红细胞计数4.8×10¹²/L（正常参考值4.3-5.8×10¹²/L），血红蛋白145g/L（正常参考值130-175g/L），血小板计数230×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）；C反应蛋白（CRP）18mg/L（正常参考值0-10mg/L）；降钙素原（PCT）0.25ng/ml（正常参考值0-0.5ng/ml）；凝血功能检查：凝血酶原时间（PT）12.5秒（正常参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（正常参考值25-37秒），纤维蛋白原（FIB）3.2g/L（正常参考值2-4g/L），D-二聚体0.3mg/L（正常参考值0-0.5mg/L）；肝肾功能、电解质检查结果均在正常范围。影像学检查：胸部CT示双肺透亮度增加，肺纹理增粗、紊乱，右肺上叶见一直径约2.5cm的类圆形占位性病变，边缘毛糙，可见胸膜牵拉征，病灶内密度不均匀，未见明显空洞；双肺散在多发小斑片状模糊影，考虑炎症改变；纵隔内未见肿大淋巴结，双侧胸腔无积液。肺功能检查：用力肺活量（FVC）2.8L（占预计值82%），第1秒用力呼气容积（FEV₁）1.5L（占预计值58%），FEV₁/FVC53.6%，提示中度阻塞性通气功能障碍。（六）心理社会评估患者因长期患有COPD，对肺部疾病存在一定认知，但此次出现咯血及肺部占位性病变，担心自身病情严重程度，怀疑可能为“肺癌”，表现出明显焦虑情绪，夜间入睡困难，常常主动向医护人员询问检查结果及治疗方案。采用焦虑自评量表（SAS）评估，得分为65分，属于中度焦虑。患者家属（配偶及1名子女）对患者关心程度高，能够全程陪伴，积极配合医护人员开展护理工作，但对纤维支气管镜检查的流程、风险及术后护理知识了解较少，存在担忧情绪，希望得到详细的健康指导。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与COPD导致的阻塞性通气功能障碍、肺部感染及右肺上叶占位性病变影响肺通气与换气功能有关。依据：患者活动后胸闷、气短，口唇轻度发绀，吸氧2L/min状态下SpO₂为89%，双肺可闻及哮鸣音及湿性啰音，肺功能检查提示中度阻塞性通气功能障碍。（二）焦虑与担心纤维支气管镜检查安全性、检查结果（怀疑肺部占位为恶性病变）及疾病预后有关。依据：患者主动表达对病情的担忧，SAS评分65分，夜间入睡困难，频繁询问医护人员检查及治疗相关问题。（三）知识缺乏与患者及家属对纤维支气管镜检查的目的、流程、术前准备要求、术中配合要点及术后注意事项不了解有关。依据：患者家属询问“做这个检查会不会很痛苦”“检查后多久能吃东西”，患者不清楚术前需禁食禁水的具体时间及原因。（四）潜在并发症出血：与纤维支气管镜操作过程中损伤气道黏膜、患者咯血病史有关。气胸：与纤维支气管镜检查时气道压力过高、肺组织弹性减退（COPD病史）有关。感染：与纤维支气管镜操作过程中无菌观念不严格、患者肺部基础感染有关。喉头水肿：与纤维支气管镜刺激咽喉部黏膜、患者气道敏感性增加有关。三、护理计划与目标（一）针对“气体交换受损”的护理计划与目标护理目标：检查前、检查过程中及检查后24小时内，患者SpO₂维持在95%以上，胸闷、气短症状缓解，双肺哮鸣音及湿性啰音减少。护理计划：检查前：遵医嘱给予支气管扩张剂（沙丁胺醇气雾剂）吸入，每日3次，每次2喷；持续低流量吸氧（2-3L/min），监测SpO₂每4小时1次；指导患者进行有效咳嗽、咳痰，促进痰液排出，必要时协助翻身、拍背；限制患者活动量，避免剧烈活动，减少机体耗氧量。检查中：持续监测SpO₂、心率、血压，每5分钟记录1次；根据患者SpO₂情况调整氧流量，必要时给予高浓度吸氧；协助患者保持舒适体位（仰卧位，头偏向一侧），确保气道通畅。检查后：继续低流量吸氧（2L/min）6小时，监测SpO₂每2小时1次；指导患者卧床休息，避免过早下床活动；遵医嘱给予雾化吸入治疗（生理盐水20ml+氨溴索30mg），每日2次，促进气道分泌物排出，改善肺通气。（二）针对“焦虑”的护理计划与目标护理目标：检查前1天，患者SAS评分降至50分以下，焦虑情绪缓解，能够主动配合护理操作，夜间睡眠质量改善。护理计划：与患者及家属进行一对一沟通，详细解释纤维支气管镜检查的目的（明确肺部占位性质、查找咯血原因）、必要性及安全性，告知检查成功率及我院此类检查的开展情况，减轻其对检查风险的担忧。向患者介绍检查流程，包括检查时间（约20-30分钟）、操作步骤、术中可能出现的不适（如轻微呛咳、咽喉部异物感）及应对方法，让患者有心理准备。邀请同病房曾接受过纤维支气管镜检查的患者分享经验，增强患者对检查的信心；指导患者采用深呼吸、渐进式肌肉放松训练等方法缓解焦虑，每日练习2次，每次15分钟。关注患者夜间睡眠情况，若入睡困难明显，遵医嘱给予地西泮5mg口服（检查前1晚），改善睡眠质量；家属陪伴期间，鼓励家属多与患者沟通，给予情感支持。（三）针对“知识缺乏”的护理计划与目标护理目标：检查前1天，患者及家属能够准确复述纤维支气管镜检查的流程、术前禁食禁水时间（检查前6小时禁食、2小时禁水）、术中配合要点（如深呼吸、屏气）及术后注意事项（如禁食禁水时间、体位要求），知晓率达90%以上。护理计划：采用口头讲解结合图文手册的方式，向患者及家属进行健康宣教，手册内容包括检查流程示意图、术前准备清单、术中配合技巧、术后护理要点及常见不适的处理方法。针对重点内容（如禁食禁水时间）进行反复强调，避免患者因进食饮水导致检查延迟或误吸；演示术中配合动作（如深呼吸、屏气），指导患者反复练习，直至掌握。采用提问的方式评估患者及家属的知识掌握情况，对于不清楚的内容及时补充讲解，确保其完全理解。（四）针对“潜在并发症”的护理计划与目标护理目标：检查过程中及检查后24小时内，及时发现潜在并发症的早期迹象，采取有效干预措施，避免并发症加重，患者无严重并发症发生。护理计划：出血预防与观察：检查前评估患者凝血功能（PT、APTT、FIB），确认无明显异常；检查中密切观察患者痰液颜色、性质，若出现大量鲜红色血液，立即告知医生停止操作，遵医嘱给予止血药物（如氨甲环酸）；检查后监测患者痰液情况，每小时观察1次，记录痰液颜色、量及性质，若出现咯血增多（超过50ml/日），及时报告医生处理。气胸预防与观察：检查中避免气道压力过高，配合医生控制操作力度；检查后观察患者有无胸痛、呼吸困难加重、烦躁不安等症状，听诊双肺呼吸音，若出现患侧呼吸音减弱或消失，及时行胸部X线检查，明确是否存在气胸，一旦确诊，遵医嘱行胸腔闭式引流。感染预防与观察：检查前严格执行无菌操作，纤维支气管镜及相关器械按规范消毒灭菌；检查后监测患者体温每4小时1次，观察痰液是否出现脓性分泌物增多、异味，若体温超过38.5℃或痰液性状改变，及时完善血常规、痰培养检查，遵医嘱调整抗生素治疗。喉头水肿预防与观察：检查前遵医嘱给予2%利多卡因咽喉部喷雾麻醉，减少气道黏膜刺激；检查中观察患者有无声音嘶哑、呼吸困难、喉头异物感，检查后若出现喉头水肿迹象，遵医嘱给予地塞米松5mg静脉注射，必要时行气管切开准备。四、护理过程与干预措施（一）术前护理干预病情控制与准备：患者入院后第2天，遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠2.0g静脉滴注（每12小时1次）抗感染治疗，同时继续规律吸入布地奈德福莫特罗粉吸入剂及沙丁胺醇气雾剂。护理人员每日协助患者翻身、拍背（由下向上、由外向内），指导患者进行有效咳嗽（深吸气后屏气3-5秒，再用力咳嗽2-3次），促进痰液排出，患者每日咳痰量逐渐减少至20-30ml/日，颜色由黄色脓性转为白色黏液状。术前1天复查SpO₂，在吸氧2L/min状态下升至94%，双肺哮鸣音及湿性啰音明显减少。心理护理实施：术前2天，护理人员与患者及家属进行沟通，详细讲解检查相关知识，患者提出“检查会不会导致癌症扩散”，护理人员耐心解释纤维支气管镜检查为微创操作，仅用于获取病变组织标本，不会导致癌细胞扩散，同时展示我院近期此类检查的成功案例，患者焦虑情绪有所缓解。术前1天，邀请同病房康复患者与患者交流，患者表示“看到别人顺利做完检查，我也没那么怕了”，当日SAS评分降至48分，夜间遵医嘱口服地西泮5mg后，睡眠时长达到6小时，睡眠质量改善。术前宣教与准备：术前1天，护理人员向患者及家属发放健康宣教手册，结合手册讲解检查流程：检查当日晨8:00进入内镜室，首先建立静脉通路，然后进行咽喉部麻醉，麻醉起效后医生插入纤维支气管镜，通过目镜观察气道情况并获取标本，整个过程约25分钟。强调术前6小时禁食（即检查当日凌晨2:00后不再进食）、2小时禁水（凌晨6:00后不再饮水），避免检查中呕吐、误吸；指导患者练习术中配合动作，如医生插入镜体时深呼吸，到达病变部位时屏气3-5秒，患者反复练习10余次，能够熟练配合。术前30分钟，遵医嘱为患者肌注阿托品0.5mg（减少气道分泌物）、地西泮5mg（镇静），肌注后观察患者有无口干、头晕等不良反应，患者仅出现轻微口干，无其他不适。同时协助患者去除义齿（患者无义齿）、眼镜，更换病号服，建立静脉通路（选择右侧前臂静脉，留置24G静脉留置针），护送患者至内镜室。（二）术中护理干预生命体征监测：患者进入内镜室后，协助其取仰卧位，头偏向右侧，连接心电监护仪，监测心率、血压、SpO₂，初始数值为心率85次/分、血压130/80mmHg、SpO₂95%（吸氧3L/min）。检查开始后，每5分钟记录1次生命体征，当医生插入纤维支气管镜经过声门时，患者出现短暂呛咳，心率升至98次/分，SpO₂降至92%，护理人员立即给予安抚，指导患者深呼吸，同时遵医嘱经支气管镜注入2%利多卡因5ml加强麻醉，1分钟后患者呛咳缓解，心率降至88次/分，SpO₂回升至95%。整个检查过程中，生命体征基本平稳，无明显异常波动。操作配合与舒适护理：检查过程中，护理人员始终守护在患者身旁，用手轻握患者手部，给予心理支持，告知患者“检查进展顺利，不要紧张”。及时清除患者口腔分泌物，避免分泌物误吸；观察患者面部表情，若出现皱眉、肢体躁动，及时询问“是否有不适”，并调整患者体位，提高舒适度。当医生获取病变组织标本时，指导患者屏气，确保标本获取成功，整个检查过程耗时28分钟，患者配合良好。（三）术后护理干预基础护理与病情观察：检查结束后，护送患者回病房，协助其取去枕平卧体位，头偏向一侧，保持气道通畅，告知患者“术后需平卧6小时，避免过早抬头，防止头痛”。术后2小时内严格禁食禁水，2小时后试饮少量温水，观察患者有无呛咳（患者无呛咳），随后逐渐过渡至流质、半流质饮食（如米汤、粥）。术后24小时内，每2小时监测生命体征1次，记录为体温36.5-37.5℃（术后4小时体温最高37.5℃，给予温水擦浴后降至37℃）、心率80-90次/分、血压125-135/75-85mmHg、SpO₂95%-98%（吸氧2L/min）。观察痰液情况，术后1-3小时患者咳出少量淡红色血丝痰，告知患者“这是检查后气道黏膜轻微损伤引起的，属于正常现象，会逐渐消失”，安抚患者情绪；术后6小时后，痰液颜色转为白色黏液状，无血丝。听诊双肺呼吸音，双肺哮鸣音及湿性啰音较术前明显减少，无呼吸音减弱或消失。并发症预防与处理：术后遵医嘱给予生理盐水20ml+氨溴索30mg雾化吸入，每日2次，每次15分钟，护理人员协助患者取坐位，指导其缓慢深呼吸，确保药物充分到达气道，促进痰液排出。术后第1天，患者未出现喉头水肿（无声音嘶哑、呼吸困难）、气胸（无胸痛、呼吸困难加重）、感染（体温正常、痰液无脓性改变）等并发症，仅在术后初期有轻微咽喉部异物感，告知患者“避免用力咳嗽、大声说话，1-2天后会缓解”，患者表示理解。健康指导与出院准备：术后第2天，患者病情稳定，医生告知纤维支气管镜检查病理结果为“右肺上叶炎性病变，排除恶性肿瘤”，患者及家属情绪明显放松。护理人员再次向患者及家属强调术后注意事项：避免剧烈运动1周，继续规律服用降压药及吸入支气管扩张剂，若出现咯血增多、胸痛、发热等症状，及时来院就诊；指导患者正确进行肺功能锻炼（如缩唇呼吸：用鼻吸气，用嘴呼气，呼气时嘴唇缩成口哨状，吸气与呼气时间比为1:2），每日练习3次，每次15分钟，改善肺通气功能。患者及家属对护理工作表示满意，术后第3天，患者病情好转，办理出院手续。五、护理反思与改进（一）护理效果评价本次纤维支气管镜检查个案护理中，通过术前病情控制、心理护理、健康宣教，术中生命体征监测与配合，术后病情观察与并发症预防，患者的护理目标均顺利达成：检查前后SpO₂维持在95%以上，胸闷、气短症状缓解，双肺哮鸣音及湿性啰音减少；焦虑情绪明显改善，SAS评分从65分降至48分，能够主动配合检查与护理；患者及家属掌握了纤维支气管镜检查的相关知识，知晓率达95%；检查过程中及术后24小时内无严重并发症发生，仅出现轻微咽喉部异物感及少量血丝痰，经护理干预后缓解。患者对护理服务的满意度为98%，护理效果良好。（二）护理不足分析术前宣教针对性不足：在术前健康宣教过程中，虽涵盖了检查流程、术前准备等内容，但未充分考虑患者的文化程度（患者为小学文化），部分专业术语（如“胸膜牵拉征”“阻塞性通气功能障碍”）解释不够通俗，导致患者初期对病情的理解存在偏差，后续通过举例说明（如“胸膜牵拉征就像衣服上的线被拉拽了一样，是肺部病变的一种表现”）才让患者理解。术后家属参与度不足：术后护理过程中，主要以护理人员干预为主，对家属的指导较少，如未指导家属协助患者进行肺功能锻炼、观察痰液情况，导致家