纤维肌痛综合征镇痛个案护理

纤维肌痛综合征镇痛个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者李女士，45岁，已婚，某企业行政人员，身高158cm，体重62kg，BMI24.8kg/m²（超重）。于202X年X月X日因“全身多部位疼痛3个月，加重1周”入院。患者日常工作以久坐为主，日均久坐时长约6小时，业余运动较少；近3个月因疼痛影响，夜间睡眠差，白天精神萎靡，已请病假2周。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现颈肩部、腰背部钝痛，呈持续性，活动后加重，休息后可部分缓解，疼痛NRS评分初期为4分。曾于社区医院就诊，予“布洛芬缓释胶囊（0.3gbid）”口服1周，疼痛缓解不明显；后自行停药，疼痛逐渐加重并蔓延至双侧肘部、膝关节周围，呈酸痛伴烧灼感，夜间疼痛尤为明显，常因疼痛惊醒，NRS评分升至6-8分。1周前因加班劳累后，疼痛进一步加重，日常穿衣、翻身均感困难，遂来我院风湿免疫科就诊，门诊以“纤维肌痛综合征”收入院。入院时患者主诉：“全身到处都疼，晚上疼得根本睡不着，越想越着急，担心以后都这样”。现病史中无发热、皮疹、关节肿胀、晨僵等症状，无体重明显下降，大小便正常。（三）既往史与个人史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认食物、药物过敏史。个人史：无吸烟、饮酒史，月经规律，无特殊家族遗传病史。患者性格偏内向，近1年因孩子升学压力较大，家庭矛盾偶有发生，情绪易焦虑。（四）体格检查生命体征：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，均在正常范围。一般情况：神志清楚，精神萎靡，面色稍苍白，被动体位，查体合作。专科检查（重点疼痛相关）：压痛点评估：参照纤维肌痛综合征18个典型压痛点标准，患者双侧枕骨下肌附着点（耳后乳突下方）、双侧斜方肌上缘中点（颈肩交界处）、双侧冈上肌起点（肩胛冈中点）、双侧第2肋骨与肋软骨交界处、双侧肱骨外上髁（肘关节外侧）、双侧臀肌（臀部外上象限）、双侧大转子后方（髋关节外侧）共14个压痛点阳性，按压时患者诉明显疼痛，NRS评分4-6分；其余4个压痛点（双侧骶髂关节处、膝关节内侧）压痛弱阳性，NRS评分2-3分。关节检查：各关节无肿胀、畸形，活动度尚可，但颈肩、腰背活动时因疼痛受限，颈椎前屈、后伸范围较正常减少约20%，腰椎前屈时疼痛NRS评分升至7分。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出，无感觉减退或异常感觉，排除神经病理性疼痛相关体征。（五）辅助检查实验室检查：血常规：白细胞计数4.6×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），红细胞计数4.3×10¹²/L（3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白128g/L（115-150g/L），血小板计数210×10⁹/L（100-300×10⁹/L），均正常，排除感染、贫血相关疼痛。炎症指标：血沉（ESR）18mm/h（女性正常0-20mm/h），C反应蛋白（CRP）7.2mg/L（0-10mg/L），均在正常范围，排除感染性或类风湿性炎症导致的疼痛。风湿免疫相关：类风湿因子（RF）阴性（<20IU/ml），抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阴性，抗核抗体谱（ANA）阴性，排除类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等自身免疫病。肌酶谱：肌酸激酶（CK）78U/L（26-140U/L），乳酸脱氢酶（LDH）175U/L（120-250U/L），均正常，排除肌炎等肌病相关疼痛。肝肾功能、电解质：谷丙转氨酶（ALT）28U/L（7-40U/L），血肌酐（Scr）65μmol/L（44-97μmol/L），血钾3.8mmol/L（3.5-5.3mmol/L），均正常，为药物治疗提供安全依据。影像学检查：颈椎X线片：颈椎生理曲度轻度变直，C5-C6椎体边缘轻度骨质增生，无椎间隙狭窄，排除颈椎间盘突出、骨折等器质性病变。腰椎MRI：腰椎椎体未见明显骨质破坏，L4-L5椎间盘轻度膨出，未压迫神经根，与患者腰背部疼痛程度不匹配，排除椎间盘突出导致的根性疼痛。头颅CT：未见明显异常，排除颅内病变引起的牵涉痛。（六）疼痛及相关评估疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），入院时患者静息状态NRS评分6分，活动（如翻身、行走）时NRS评分8分；疼痛性质以钝痛、酸痛为主，伴间断烧灼感，疼痛发作无明显昼夜节律，但夜间2-4点疼痛易加剧；疼痛影响睡眠（入睡困难、易醒）、情绪（焦虑）及日常活动（穿衣、洗漱需家属协助）。睡眠评估：采用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI），总评分13分（正常<7分），其中入睡时间（3分）、睡眠时长（2分）、睡眠效率（3分）、睡眠障碍（2分）、日间功能障碍（3分）均明显异常，提示中度睡眠障碍。情绪评估：采用焦虑自评量表（SAS）评分59分（正常<50分），抑郁自评量表（SDS）评分56分（正常<53分），提示中度焦虑、轻度抑郁。生活质量评估：采用健康调查简表（SF-36），生理功能评分42分、生理职能评分38分、情感职能评分35分、精神健康评分39分，均低于正常人群均值，提示生活质量显著下降。二、护理问题与诊断依据上述评估，结合NANDA-I护理诊断标准，确定患者主要护理问题如下：（一）慢性疼痛（全身多部位）相关因素：纤维肌痛综合征导致的中枢敏化、外周组织压痛阈值降低；疼痛引发的焦虑情绪加重疼痛感知。诊断依据：患者全身14个典型压痛点阳性，静息NRS评分6分、活动NRS评分8分；疼痛持续3个月，呈慢性病程；疼痛影响睡眠及日常活动，SF-36生理功能评分显著降低。（二）睡眠形态紊乱相关因素：持续慢性疼痛导致入睡困难、易醒；焦虑情绪加剧睡眠障碍；缺乏良好的睡眠习惯（如睡前使用手机）。诊断依据：PSQI总评分13分，入睡时间超过30分钟，夜间易因疼痛惊醒，日均睡眠时长不足5小时，白天精神萎靡、日间功能障碍。（三）焦虑相关因素：慢性疼痛反复发作且缓解不明显；对纤维肌痛综合征疾病认知不足，担心预后及影响工作、家庭；睡眠障碍进一步加重焦虑情绪。诊断依据：SAS评分59分，患者主诉“担心以后都这样”“越想越着急”；查体可见患者表情紧张、语速偏快，易烦躁。（四）知识缺乏（缺乏纤维肌痛综合征疾病知识及镇痛护理方法）相关因素：患者首次确诊该疾病，既往未接受过相关健康教育；社区医院及门诊未系统提供疾病知识指导。诊断依据：患者入院时询问“这病是不是治不好”“吃止痛药会不会上瘾”；对非药物镇痛方法（如放松训练、物理治疗）完全不了解；自行停药导致疼痛加重。（五）躯体活动障碍相关因素：慢性疼痛导致活动时疼痛加剧，患者因害怕疼痛而减少活动；长期久坐习惯及近期活动减少导致肌肉力量减弱。诊断依据：患者日常穿衣、翻身需家属协助，颈椎、腰椎活动范围受限；入院后日均活动步数不足500步，低于正常成人活动量。三、护理计划与目标根据护理问题，结合患者病情及需求，制定分阶段护理计划与目标，确保可测量、可实现。（一）短期目标（入院1周内）疼痛控制：患者静息状态NRS评分降至4分以下，活动时NRS评分降至6分以下；能准确描述疼痛变化，掌握2种非药物镇痛方法（如深呼吸、热敷）。睡眠改善：入睡时间缩短至30分钟以内，日均睡眠时长达到6小时以上，PSQI评分降至10分以下。情绪调节：患者焦虑情绪稍有缓解，SAS评分降至55分以下；能主动与护士沟通疼痛及情绪感受。知识掌握：能说出纤维肌痛综合征的主要临床表现及常用镇痛药物的正确用法；了解1-2种非药物镇痛的作用原理。活动能力：能独立完成穿衣、洗漱等日常活动，日均活动步数达到800步以上。（二）中期目标（入院2-4周）疼痛控制：静息NRS评分稳定在3分以下，活动时NRS评分稳定在4分以下；压痛点阳性数量减少至8个以内；疼痛发作频率降至每日1-2次，每次持续时间<1小时。睡眠改善：PSQI评分降至8分以下，夜间觉醒次数≤1次，睡眠效率达到80%以上；白天无明显困倦感，日间功能障碍缓解。情绪调节：SAS评分降至50分以下（正常范围），SDS评分降至53分以下；患者能主动表达对疾病预后的信心，情绪平稳。知识掌握：能完整说出药物镇痛的注意事项（如不良反应观察）及3种以上非药物镇痛方法；能正确记录疼痛日记（包括疼痛评分、诱因、缓解措施）。活动能力：颈椎、腰椎活动范围恢复至正常的80%以上，日均活动步数达到1500步以上；能独立完成简单家务（如整理衣物、洗碗）。（三）长期目标（入院1-3个月，出院后随访期）疼痛控制：疼痛得到持续稳定控制，静息NRS评分维持在2分以下，活动时NRS评分≤3分；无明显疼痛急性加重，无需频繁调整镇痛方案。睡眠与情绪：PSQI评分≤7分（正常），SAS、SDS评分均在正常范围；睡眠习惯良好，情绪乐观，能应对生活中的压力。自我管理：能独立进行自我疼痛评估与管理，熟练运用药物及非药物镇痛方法；定期记录疼痛日记，主动复诊调整治疗方案。社会功能：能回归工作岗位（初期可减少工作时长），恢复正常社交活动；生活质量显著提升，SF-36各维度评分较入院时提高30%以上。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理（核心干预措施）1.药物镇痛护理遵医嘱给予纤维肌痛综合征一线镇痛药物，严格执行用药护理，确保疗效与安全：普瑞巴林胶囊：75mg，口服，每日2次（早晚餐后）。用药前向患者解释药物作用（调节中枢神经递质，降低中枢敏化），告知常见不良反应（头晕、嗜睡、口干），指导患者服药后缓慢改变体位（如从坐位到站立），避免跌倒；用药期间每日观察患者有无头晕、嗜睡症状，若出现轻微头晕，告知患者多休息，避免驾驶或操作精密仪器，通常用药1周后症状可缓解。患者入院第3天诉轻微头晕，予减少活动量、床边活动时家属陪同，第5天头晕症状消失。曲马多缓释片：50mg，口服，每12小时1次（早8点、晚8点）。告知患者该药物为中枢性镇痛药，需整片吞服，不可掰开或咀嚼（避免药物迅速释放导致不良反应）；观察有无恶心、便秘、嗜睡等不良反应，针对便秘风险，指导患者每日饮水1500-2000ml，多吃芹菜、燕麦等富含膳食纤维的食物，每日顺时针按摩腹部2次（每次15分钟），必要时遵医嘱予乳果糖口服液（10ml，每日1次）预防便秘。患者入院第4天诉轻微恶心，予餐后服药、少量多次饮水后缓解，未出现便秘。用药监测：每日记录用药时间、剂量及患者疼痛评分变化，观察药物疗效；每周监测肝肾功能（ALT、Scr）1次，确保用药安全，患者住院期间肝肾功能均正常。2.非药物镇痛干预结合患者疼痛部位及耐受度，采用多种非药物方法辅助镇痛，增强疗效：经皮神经电刺激（TENS）：每日2次，每次30分钟（上午10点、下午4点）。选用双通道TENS仪，电极片分别贴于颈肩部（斜方肌上缘）、腰背部（竖脊肌）疼痛明显部位，电流强度调节至患者感觉“有麻刺感但无疼痛”（初始强度15mA，逐渐调整至20-25mA）。治疗前向患者解释原理（通过低频电流刺激神经，阻断疼痛信号传导），治疗中观察患者反应，避免电流过强导致皮肤不适。患者治疗3天后诉“颈肩疼轻多了，活动时没那么费劲”，颈肩部压痛点NRS评分从5分降至3分。热敷护理：每日2次，每次20分钟（睡前1小时、晨起后）。采用45℃恒温热水袋（外包毛巾，避免烫伤），分别敷于颈肩、腰背部疼痛部位。热敷前检查皮肤状况（无破损、红肿），热敷中每5分钟询问患者感受，防止烫伤。患者反馈“热敷后感觉肌肉放松了，晚上入睡能快一点”。放松训练：深呼吸训练：每日3次，每次10分钟（早醒后、午餐后、睡前）。指导患者取仰卧位或坐位，双手放于腹部，用鼻缓慢吸气4秒（腹部隆起），屏息2秒，再用口缓慢呼气6秒（腹部凹陷），重复该动作。训练初期患者呼吸节奏不规律，护士在旁示范指导，3天后患者能独立完成，诉“做深呼吸时能暂时忘记疼，情绪也能平静一点”。渐进式肌肉放松（PMR）：每日1次，每次20分钟（睡前30分钟）。从脚部开始，依次收缩（维持5秒）、放松（维持10秒）小腿、大腿、臀部、腹部、胸部、上肢、颈部、面部肌肉，每个肌群重复2次。配合舒缓音乐（如轻音乐《卡农》），护士先示范1-2个肌群，再指导患者自行完成，患者训练1周后诉“放松后肌肉不那么紧了，夜间疼醒的次数少了”。认知行为干预：与心理治疗师协作，每周开展1次认知行为疗法（CBT），每次45分钟。通过“识别负性认知-挑战负性认知-建立积极认知”的流程，帮助患者纠正“疼痛永远好不了”“我什么都做不了”等负性想法，建立“疼痛可以通过护理控制”“我能逐渐恢复活动”的积极认知。例如患者曾说“这病治不好，以后只能靠止痛药”，护士与心理治疗师共同引导患者回顾“用药+TENS后疼痛从6分降至3分”的事实，让患者意识到护理措施的效果，逐渐建立信心。（二）睡眠护理睡眠环境优化：调整病房环境，保持室温22-24℃，湿度50-60%；夜间关闭不必要的灯光，使用遮光窗帘；避免病房内大声交谈，护士夜间操作（如巡视、输液）轻手轻脚，减少噪音干扰。睡眠习惯指导：规律作息：固定上床时间（22:00）和起床时间（6:00），周末不超过±30分钟，帮助建立生物钟。患者初期因疼痛难以按时入睡，护士在21:30协助完成热敷、PMR训练，22:00准时关灯，1周后患者能在22:30前入睡。睡前禁忌：睡前1小时避免使用手机、电脑等电子设备（蓝光影响褪黑素分泌）；避免饮用咖啡、浓茶、酒精等刺激性饮品；睡前不讨论紧张、焦虑的话题，可听舒缓音乐或阅读纸质书（如散文）。睡前放松：睡前15分钟用38-40℃温水泡脚（水位至脚踝以上），配合足部按摩（按摩足底涌泉穴）；睡前喝温牛奶200ml（富含色氨酸，助眠）。患者反馈“泡脚后脚不凉了，全身也放松，入睡比之前快”。睡眠监测与调整：每日记录患者入睡时间、睡眠时长、夜间觉醒次数，根据睡眠情况调整护理措施。例如患者入院第2天夜间因疼痛觉醒3次，护士增加睡前TENS治疗1次（21:00，20分钟），第3天夜间觉醒次数减少至1次。（三）心理护理情绪倾听与共情：每日与患者沟通20-30分钟（如午后、治疗间隙），主动询问患者“今天疼得怎么样”“有没有什么担心的事”，认真倾听患者主诉，避免打断，用“我理解你现在很疼，也很着急”“你能坚持治疗，已经很勇敢了”等话语表达共情，让患者感受到被理解。疾病信心建立：向患者介绍纤维肌痛综合征的治疗进展（如药物+非药物联合治疗的有效率），分享同病房或既往成功案例（如“之前有位和你情况相似的患者，治疗1个月后能正常上班了”），增强患者对疾病预后的信心。家属支持引导：邀请患者家属参与护理过程，每周召开1次家属座谈会，向家属讲解疾病知识及护理要点，指导家属多给予患者情感支持（如鼓励、陪伴），避免说“你就是太娇气了”“这点疼不算什么”等加重患者心理负担的话。患者丈夫在座谈会后表示“之前不知道她这么疼，以后会多关心她，帮她做放松训练”。焦虑缓解辅助：当患者出现焦虑情绪时（如语速加快、表情紧张），立即给予深呼吸指导或引导患者进行PMR训练，帮助快速平复情绪；必要时遵医嘱予劳拉西泮片（0.5mg，睡前口服），患者仅在入院前3天服用，后因焦虑缓解停药。（四）健康教育采用“口头讲解+图文手册+操作示范+回示教”的方式，分阶段开展健康教育，确保患者理解掌握：疾病知识教育（入院第1-2天）：向患者讲解纤维肌痛综合征的病因（目前认为与中枢敏化、遗传、心理因素相关）、临床表现（慢性弥漫性疼痛、压痛点阳性、睡眠障碍）、治疗原则（药物+非药物联合，长期管理），纠正患者“这是风湿病，会致残”的错误认知，告知“该病不会导致关节畸形或器官损伤，通过规范护理可有效控制”。发放图文并茂的《纤维肌痛综合征患者手册》，标注重点内容（如压痛点位置、常用药物）。药物知识教育（入院第2天）：详细讲解所用药物的名称、剂量、用法、作用机制及不良反应，强调“普瑞巴林需逐渐加量，不可自行停药，否则可能导致疼痛反弹”“曲马多需整片吞服，不可掰开”；教会患者观察不良反应（如头晕、恶心），告知“出现不适及时告知护士，不要自行换药或停药”。让患者回述药物用法，确保掌握。非药物镇痛方法教育（入院第3-5天）：分别示范TENS操作（电极片粘贴位置、电流调节方法）、热敷（温度控制、时间）、深呼吸及PMR训练，让患者现场回示教，护士纠正错误动作（如患者初期深呼吸时胸部起伏明显、腹部无起伏，护士用手按压患者腹部，指导正确呼吸方式）。疼痛日记记录教育（入院第3天）：发放疼痛日记表格，指导患者记录每日疼痛评分（静息、活动时）、疼痛诱因（如劳累、情绪差）、缓解措施（如TENS、药物）、睡眠时长、不良反应，告知“疼痛日记能帮助医生调整治疗方案，也能让你看到疼痛的变化”。护士每日检查疼痛日记，指导患者正确记录，1周后患者能独立、准确记录。出院前健康教育（出院前1-2天）：总结住院期间的护理措施，强调出院后需坚持的内容（如规律服药、每日放松训练、定期复查）；告知出院后随访计划（出院后1周电话随访，2周门诊随访，1个月后每月随访1次）；提供科室咨询电话，方便患者随时咨询。（五）躯体活动指导遵循“循序渐进、无痛原则”，为患者制定个性化活动计划，避免因活动不足导致肌肉萎缩，或活动过度加重疼痛：活动评估：每日评估患者疼痛评分，若静息NRS评分≤4分，方可进行当日活动；若评分>4分，减少活动量或暂停活动。活动计划实施：第1周（入院1-7天）：以床上活动和低强度下床活动为主。床上活动：每日2次，每次10分钟，包括踝关节屈伸、膝关节屈伸、直腿抬高（抬高至30°，维持5秒，重复10次）；下床活动：每日2次，每次5-10分钟，在病房内缓慢行走，家属陪同，避免久坐（每坐30分钟起身活动5分钟）。患者第1天仅能行走5分钟，第7天可行走10分钟，无明显疼痛加重。第2-4周（入院8-28天）：逐渐增加活动强度和时间。行走：每日2次，每次15-20分钟，从病房走廊扩展到医院花园；关节活动操：每日1次，每次15分钟，包括颈椎米字操（缓慢前屈、后伸、左右侧屈、旋转）、腰椎伸展操（站立位，双手上举，缓慢后仰）、肩关节环绕（顺时针、逆时针各10次），每个动作均在无痛范围内进行。患者第2周能完成15分钟行走，第4周能完成20分钟行走+15分钟关节操，颈椎活动范围恢复至正常的85%。出院后活动计划：指导患者出院后继续维持每日20分钟行走+15分钟关节操，1个月后可逐渐增加至每日30分钟行走，避免剧烈运动（如跑步、爬山），选择温和的运动方式（如瑜伽、太极拳），告知“运动后若疼痛加重，可增加休息时间或减少运动量，不要因疼完全不活动”。（六）病情监测与记录疼痛监测：每日8点、14点、20点评估患者静息及活动时NRS评分，记录压痛点阳性数量变化；每周评估1次压痛点压痛程度（NRS评分），观察镇痛效果。睡眠监测：每日询问患者睡眠时长、入睡时间、夜间觉醒次数，每周重新评估PSQI评分，观察睡眠改善情况。情绪监测：每周评估1次SAS、SDS评分，每日观察患者情绪状态（如表情、语速、沟通意愿），记录情绪变化。不良反应监测：每日观察患者有无药物不良反应（头晕、恶心、便秘）、非药物治疗不良反应（如TENS导致的皮肤发红），监测肝肾功能、血常规，发现异常及时报告医生处理。记录与总结：每日整理护理记录，包括疼痛评分、睡眠情况、情绪状态、护理措施及效果，每周总结护理效果，根据患者情况调整护理计划（如患者第2周睡眠改善明显，减少睡前劳拉西泮用量）。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者住院28天，出院时各项指标均明显改善：疼痛：静息NRS评分从6分降至2分，活动时NRS评分从8分降至3分；压痛点阳性数量从14个降至7个；疼痛发作频率从每日3-4次降至每日1次，每次持续时间<30分钟。睡眠：PSQI评分从13分降至7分（正常），入睡时间缩短至20分钟以内，日均睡眠时长达到7小时，夜间觉醒次数≤1次。情绪：SAS评分从59分降至48分（正常），SDS评分从56分降至51分（正常）；患者能主动表达“现在不那么担心了，觉得好好护理就能控制住”。活动：能独立完成日常活动，日均活动步数达到1800步；颈椎、腰椎活动范围恢复至正常的90%以上，能完成简单家务。知识掌握：能准确说出药物用法及不良反应，熟练操作TENS、深呼吸、PMR训练，能独立记录疼痛日记。患者出院1个月后随访，各项指标维持稳定，已回归工作岗位（每日工作4小时，逐渐过渡至正常时长），SF-36各维度评分较入院时提高35%。（二）护理过程反思1.优点镇痛护理全面：采用“药物+多种非药物”联合干预，覆盖中枢性镇痛（普瑞巴林）、外周镇痛（TENS、热敷）、心理性镇痛（放松训练、CBT），符合纤维肌痛综合征“多维度镇痛”的临床指南，效果显著。护理措施个性化：根据患者疼痛评分、睡眠情况、情绪状态动态调整护理计划（如疼痛加重时增加TENS次数，焦虑缓解后减少镇静药物用量），体现“以患者为中心”的护理理念。重视家属参与：通过家属座谈会、指导家属协助护理，增强患者家庭支持，提高护理依从性（如患者丈夫协助患者完成PMR训练，患者坚持度更高）。健康教育多样化：采用“讲解+示范+回示教”的方式，结合疼痛日记记录，帮助患者快速掌握知识，为出院后自我管理奠定基础。2.不足非药物镇痛方法的家庭延续性不足：患者出院后需自行操作TENS，但家庭中无专业人员指导，可能存在电极片粘贴位置错误、电流调节不当的问题，影响镇痛效果