先兆流产个案护理

一、案例背景与评估（一）案例背景患者张某，28岁，已婚，孕10周，于2025年7月10日因阴道少量流血伴下腹痛1天入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，量中等，无痛经。末次月经2025年4月30日，停经后有明显早孕反应，如恶心、呕吐等。既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史，否认药物过敏史。此次为首次妊娠，夫妻双方均无家族遗传性疾病史。（二）评估病史评估：患者停经10周，1天前无明显诱因出现阴道少量流血，呈暗红色，伴有下腹部隐痛，无腰酸、头晕、乏力等不适。未行特殊处理，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“先兆流产”收入院。身体状况评估：生命体征：体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。一般情况：神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位。妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，内可见少量暗红色血液，宫颈光滑，宫颈口未开，宫颈管内有少许血性分泌物。子宫增大如孕10周大小，质软，活动度可，有轻微压痛。双侧附件区未触及异常包块，无压痛。辅助检查评估：血人绒毛膜促性腺激素（HCG）：25000IU/L，参考值（孕7-10周）5000-100000IU/L。孕酮：15ng/ml，参考值（孕7-9周）25-51ng/ml，结果低于正常参考范围。B超检查：宫内妊娠，孕囊大小约3.5cm×2.0cm，可见胎芽，胎芽长约0.8cm，可见原始心管搏动，孕囊周围可见少许液性暗区，范围约1.0cm×0.5cm。心理社会状况评估：患者因首次妊娠出现阴道流血和腹痛，担心胎儿能否保住，表现出明显的焦虑和恐惧情绪，对治疗和护理存在一定的担忧。其丈夫陪伴在旁，同样表现出焦虑，积极配合治疗和护理，家庭支持系统良好。二、护理问题与诊断（一）有体液不足的风险与阴道流血有关。患者入院时阴道有少量暗红色血液流出，若出血增多，可能导致体液不足。（二）急性疼痛与子宫收缩有关。患者存在下腹部隐痛，疼痛评分3分（采用数字评分法，0-10分，0分为无痛，10分为最剧烈疼痛）。（三）焦虑与担心胎儿预后有关。患者表现出紧张、不安，频繁询问胎儿情况。（四）知识缺乏与对先兆流产的相关知识不了解有关。患者对先兆流产的病因、治疗方法、注意事项等知识知晓甚少。（五）潜在并发症：难免流产与病情进展有关。若阴道流血增多、腹痛加剧，可能发展为难免流产。三、护理计划与目标（一）针对有体液不足的风险护理计划：密切观察阴道出血量、颜色、性质；监测生命体征，尤其是血压和脉搏；遵医嘱补充液体和止血药物；准确记录出入量。护理目标：患者在住院期间不发生体液不足，血压、脉搏维持在正常范围内，阴道出血量不增加。（二）针对急性疼痛护理计划：评估疼痛程度，每4小时记录一次疼痛评分；指导患者采取舒适的体位，如侧卧位；遵医嘱使用抑制宫缩的药物以缓解疼痛；通过听音乐、聊天等方式转移患者注意力。护理目标：患者疼痛程度减轻，疼痛评分≤2分。（三）针对焦虑护理计划：与患者建立良好的护患关系，主动与患者沟通，倾听其诉说；向患者介绍先兆流产的相关知识、治疗成功的案例，增强其信心；鼓励家属多陪伴、安慰患者。护理目标：患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。（四）针对知识缺乏护理计划：向患者讲解先兆流产的病因、治疗方法、注意事项等知识；发放相关健康宣教资料；耐心解答患者的疑问。护理目标：患者能说出先兆流产的相关知识和注意事项。（五）针对潜在并发症：难免流产护理计划：密切观察患者阴道流血量、腹痛程度及性质；监测血HCG和孕酮水平的变化；观察胎心、胎动情况；一旦出现异常，及时报告医生并配合处理。护理目标：患者不发生难免流产，或能及时发现并处理难免流产。四、护理过程与干预措施（一）病情观察阴道流血观察：每4小时观察一次阴道流血情况，记录出血量、颜色、性质。使用会阴垫，估算出血量，若会阴垫在1小时内湿透，及时报告医生。入院当天10:00观察到阴道有少量暗红色血液，量约5ml；14:00观察到阴道流血量未增加，仍为少量暗红色；18:00同前；22:00同前。次日及后续几天持续观察，阴道流血量逐渐减少，至7月15日阴道流血停止。腹痛观察：每4小时评估一次患者腹痛程度，记录疼痛评分。入院时疼痛评分3分，指导患者取侧卧位后，11:00再次评估，疼痛评分2分；15:00评估疼痛评分2分；19:00评估疼痛评分1分；23:00评估疼痛评分1分。之后疼痛逐渐缓解，至7月13日患者诉无明显腹痛。生命体征监测：每6小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压。入院时体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg；16:00体温36.7℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压112/72mmHg；22:00体温36.9℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压108/68mmHg。住院期间生命体征均维持在正常范围内。辅助检查监测：7月12日复查血HCG32000IU/L，孕酮20ng/ml；7月15日复查血HCG40000IU/L，孕酮25ng/ml；7月18日复查B超，孕囊大小约4.0cm×2.5cm，胎芽长约1.5cm，原始心管搏动良好，孕囊周围液性暗区消失。（二）休息与体位护理指导患者绝对卧床休息，避免劳累和剧烈运动。协助患者取舒适的体位，以侧卧位为宜，减轻子宫对下腔静脉的压迫，增加子宫胎盘血流量。保持病室安静、整洁、空气流通，为患者创造良好的休息环境，减少探视，保证患者充足的睡眠。（三）饮食护理指导患者进食清淡、易消化、富含营养的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等，以补充蛋白质、维生素和矿物质，增强机体抵抗力。鼓励患者多饮水，保持大便通畅，避免便秘时用力排便增加腹压，诱发或加重出血。告知患者避免食用辛辣、刺激性食物，以免刺激胃肠道，引起不适。（四）用药护理黄体酮注射液：遵医嘱肌内注射黄体酮20mg，每日1次。注射时选择深部肌肉注射，轮流更换注射部位，避免在同一部位反复注射引起局部硬结。注射后观察患者有无头晕、恶心、呕吐等不良反应。患者在注射期间未出现明显不良反应。维生素E软胶囊：遵医嘱口服维生素E软胶囊100mg，每日3次。指导患者饭后服用，以减少胃肠道刺激。告知患者药物的作用和注意事项，患者能按时服药。叶酸片：遵医嘱口服叶酸片0.4mg，每日1次。向患者说明叶酸的重要性，预防胎儿神经管畸形，患者积极配合服药。（五）心理护理主动与患者沟通，每天至少与患者交流30分钟，了解其心理状态和需求。耐心倾听患者的诉说，对其焦虑和恐惧情绪表示理解和同情。向患者讲解先兆流产的相关知识，包括病因、治疗方法、预后等，让患者了解疾病的情况，减轻其对未知的恐惧。向患者介绍治疗成功的案例，增强其治疗的信心。鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心和支持。指导家属与患者进行良好的沟通，共同应对疾病。经过心理护理，患者的焦虑情绪逐渐缓解，能积极配合治疗和护理。（六）健康指导向患者讲解先兆流产期间的注意事项，如绝对卧床休息、避免性生活、保持情绪稳定等。告知患者若出现阴道流血增多、腹痛加剧、头晕、乏力等不适，应及时告知医护人员。指导患者出院后的注意事项，包括继续休息2-4周，避免劳累和剧烈运动；合理饮食，保持大便通畅；遵医嘱按时服药，定期复查血HCG、孕酮和B超；禁止性生活至孕3个月后；注意个人卫生，保持外阴清洁，预防感染。发放先兆流产健康宣教资料，让患者和家属带回家阅读，加深对疾病的了解。五、效果评价与数据分析（一）有体液不足的风险患者住院期间阴道出血量逐渐减少，至7月15日阴道流血停止，未出现出血量增加的情况。生命体征一直维持在正常范围内，血压波动在108-112/68-72mmHg，脉搏波动在78-82次/分，未发生体液不足。护理目标达成。（二）急性疼痛患者疼痛评分逐渐降低，入院时疼痛评分3分，7月11日降至1分，7月13日诉无明显腹痛，疼痛评分0分。护理目标达成，患者疼痛程度得到有效缓解。（三）焦虑通过心理护理和健康指导，患者的焦虑情绪明显缓解。住院期间，患者能主动与医护人员交流，积极配合治疗和护理，对胎儿的预后充满信心。护理目标达成。（四）知识缺乏患者出院前，能准确说出先兆流产的病因、治疗方法、注意事项等相关知识，如知道要卧床休息、避免性生活、按时服药等。护理目标达成。（五）潜在并发症：难免流产住院期间密切观察患者病情变化，患者阴道流血逐渐停止，腹痛缓解，血HCG和孕酮水平逐渐升高，7月18日B超检查显示孕囊发育良好，孕囊周围液性暗区消失，未发生难免流产。护理目标达成。（六）数据分析血HCG变化：入院时25000IU/L，7月12日32000IU/L，7月15日40000IU/L，呈逐渐上升趋势，说明胚胎发育良好。孕酮变化：入院时15ng/ml，7月12日20ng/ml，7月15日25ng/ml，逐渐升高至正常参考范围，有利于维持妊娠。B超变化：入院时孕囊周围可见少许液性暗区，7月18日复查液性暗区消失，胎芽和原始心管搏动良好，提示病情好转。六、护理反思与改进（一）护理过程中的优点病情观察细致：能够严格按照计划每4小时观察阴道流血和腹痛情况，每6小时监测生命体征，及时发现病情变化并记录，为医生的诊断和治疗提供了可靠的依据。用药护理规范：在使用黄体酮注射液时，严格遵守操作规程，选择深部肌肉注射并轮流更换部位，观察患者有无不良反应，保证了用药的安全有效。心理护理到位：主动与患者沟通，倾听其诉说，给予心理支持和安慰，向患者介绍相关知识和成功案例，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的配合度。（二）存在的不足健康指导的深度不够：虽然向患者讲解了先兆流产的相关知识和注意事项，但在个体化指导方面有所欠缺，没有根据患者的具体情况制定更详细的饮食和活动计划。与家属的沟通交流不足：虽然鼓励家属多陪伴患者，但在与家属的沟通中，没有详细告知家属如何更好地照顾患者，以及家属在患者康复过程中的重要作用。（三）改进措施加强健康指导的个体化：在进行健康指导时，根据患者的年龄、文化程度、饮食习惯等具体情况，制定个性化的饮食和活动