2026年护士职业资格考试护理记录书写标准实例题集

2026年护士职业资格考试护理记录书写标准实例题集一、单选题（共10题，每题2分）1.患者，女，68岁，因心力衰竭入院，护士在记录病情变化时，应重点突出以下哪项内容？A.患者每日饮水量的变化B.患者家属的焦虑情绪C.患者夜间咳嗽次数的增多D.患者对疾病的认知程度2.在记录患者用药情况时，以下哪项描述最符合规范？A.“患者今日自行服用硝酸甘油一片”B.“患者遵医嘱口服螺内酯片25mg”C.“患者表示药物效果不佳”D.“患者未按时服药”3.患者，男，45岁，因急性胰腺炎入院，护士在记录护理措施时，应重点记录以下哪项？A.患者饮食偏好B.患者疼痛评分的变化C.患者床旁活动情况D.患者对护士的满意度4.在记录静脉输液情况时，以下哪项描述最符合规范？A.“患者输液速度较慢”B.“患者今日静脉输液2000ml，无不良反应”C.“患者表示输液时有些头晕”D.“患者输液管路通畅”5.患者，女，52岁，因糖尿病足入院，护士在记录伤口情况时，应重点记录以下哪项？A.伤口周围皮肤颜色B.患者对伤口疼痛的描述C.伤口渗出液的性质D.患者对伤口护理的配合程度6.在记录患者生命体征时，以下哪项描述最符合规范？A.“患者血压偏高”B.“患者今日体温波动较大，最高38.2℃”C.“患者心率较前加快”D.“患者呼吸平稳”7.患者，男，78岁，因脑梗死入院，护士在记录护理措施时，应重点记录以下哪项？A.患者肢体活动能力的变化B.患者语言表达能力的变化C.患者吞咽功能的变化D.患者对康复训练的依从性8.在记录患者心理状态时，以下哪项描述最符合规范？A.“患者情绪低落”B.“患者表示担心病情加重”C.“患者对治疗信心不足”D.“患者家属表示患者情绪稳定”9.患者，女，30岁，因妊娠剧吐入院，护士在记录呕吐情况时，应重点记录以下哪项？A.呕吐物的颜色B.呕吐的频率C.患者呕吐时的体位D.患者呕吐后的自我感受10.在记录患者出院指导时，以下哪项描述最符合规范？A.“患者需低盐饮食”B.“患者需定期复查”C.“患者需避免剧烈运动”D.“患者表示出院后会遵医嘱治疗”二、多选题（共5题，每题3分）1.在记录患者病情变化时，以下哪些内容属于重点记录范畴？A.患者生命体征的变化B.患者症状的轻重程度C.患者用药后的不良反应D.患者对疾病的认知程度E.患者家属的情绪反应2.在记录患者用药情况时，以下哪些描述符合规范？A.“患者今日按时口服降压药”B.“患者未按医嘱服药，原因：忘记服药”C.“患者表示药物副作用较大”D.“患者今日静脉输注抗生素800mg”E.“患者自行购买药物服用”3.在记录患者护理措施时，以下哪些内容属于重点记录范畴？A.患者皮肤护理情况B.患者生命体征监测结果C.患者心理支持情况D.患者康复训练进展E.患者饮食管理情况4.在记录患者伤口情况时，以下哪些内容属于重点记录范畴？A.伤口渗出液的性质B.伤口周围皮肤的完整性C.伤口愈合情况D.患者对伤口护理的配合程度E.伤口感染的迹象5.在记录患者出院指导时，以下哪些内容属于重点记录范畴？A.患者饮食指导B.患者用药指导C.患者运动指导D.患者复诊时间E.患者家属的护理能力评估三、判断题（共10题，每题1分）1.护理记录应客观、真实、及时，不得涂改或销毁。2.患者用药情况应详细记录剂量、时间、途径及不良反应。3.护理记录只需记录患者的病情变化，无需记录患者的心理状态。4.患者出院指导应记录患者及家属的掌握程度。5.护理记录应使用医学术语，不得使用口语化表达。6.患者生命体征记录应包括时间、数值及变化趋势。7.护理记录只需记录护士的护理措施，无需记录患者的配合程度。8.患者伤口情况记录应包括伤口大小、深度、渗出液性质等。9.护理记录应避免记录与患者病情无关的内容。10.护理记录应定期归档，便于后续查阅。四、简答题（共5题，每题5分）1.简述护理记录书写的基本原则。2.列举三种常见疾病的护理记录要点。3.如何记录患者的用药情况？4.如何记录患者的伤口情况？5.如何记录患者的心理状态？五、案例分析题（共3题，每题10分）1.患者，男，65岁，因心力衰竭入院，护士发现患者今日呼吸困难加重，心率120次/分，血压90/60mmHg。请记录该患者的病情变化及护理措施。2.患者，女，40岁，因糖尿病足入院，护士发现患者右足伤口渗出液增多，有异味。请记录该患者的伤口情况及护理措施。3.患者，男，50岁，因脑梗死入院，护士发现患者情绪低落，表示担心病情加重。请记录该患者的心理状态及护理措施。答案与解析一、单选题1.C解析：心力衰竭患者夜间咳嗽次数增多可能提示病情加重，需重点记录。2.B解析：用药记录应明确药物名称、剂量、时间及途径，且需注明“遵医嘱”。3.B解析：急性胰腺炎患者疼痛评分的变化是病情监测的重点。4.B解析：静脉输液记录应注明输液量、速度及有无不良反应。5.C解析：糖尿病足患者伤口渗出液的性质是判断感染的重要指标。6.B解析：生命体征记录应注明时间及波动范围。7.A解析：脑梗死患者肢体活动能力的变化是康复评估的重点。8.B解析：心理状态记录应具体描述患者的主观感受。9.B解析：妊娠剧吐患者呕吐频率是病情监测的重点。10.B解析：出院指导应明确复查时间及频率。二、多选题1.A、B、C解析：生命体征变化、症状轻重及用药不良反应是病情变化记录的重点。2.A、B、D解析：用药记录应注明是否遵医嘱、剂量及途径，但无需记录患者自行用药。3.A、C、D、E解析：皮肤护理、心理支持、康复训练及饮食管理是护理措施记录的重点。4.A、B、C、D解析：伤口渗出液性质、皮肤完整性、愈合情况及患者配合程度是伤口记录的重点。5.A、B、C、D解析：饮食、用药、运动及复诊时间出院指导的重点内容。三、判断题1.√2.√3.×解析：心理状态记录也是护理记录的重要内容。4.√5.√6.√7.×解析：患者配合程度影响护理效果，需记录。8.√9.×解析：部分与病情相关的非直接内容也可记录，如患者心理状态。10.√四、简答题1.护理记录书写的基本原则：-客观真实：记录内容应与实际情况一致，不得虚构或夸大。-及时准确：记录应在事件发生后立即完成，确保信息准确。-重点突出：记录重点患者的病情变化、护理措施及反应。-规范书写：使用医学术语，避免口语化表达，字迹工整。2.三种常见疾病的护理记录要点：-心力衰竭：生命体征（血压、心率、呼吸）、水肿情况、呼吸困难程度、用药情况。-糖尿病足：伤口大小、深度、渗出液性质、感染迹象、血糖控制情况。-脑梗死：意识状态、肢体活动能力、语言表达能力、康复训练进展、心理状态。3.如何记录患者的用药情况？-药物名称、剂量、用法（口服、静脉等）、时间、是否遵医嘱、不良反应（如恶心、皮疹等）。-例如：“患者今日09:00遵医嘱口服阿司匹林100mg，患者表示服药后出现轻微胃部不适。”4.如何记录患者的伤口情况？-伤口大小（长×宽×深）、渗出液性质（量、颜色、气味）、伤口愈合情况（上皮生长、感染迹象等）、护理措施（换药、消毒等）。-例如：“患者右足伤口大小约2cm×3cm，渗出液呈淡黄色，有异味，已进行碘伏消毒并覆盖无菌纱布。”5.如何记录患者的心理状态？-患者的情绪（焦虑、恐惧等）、主诉（如“担心病情加重”）、应对方式（如“寻求家属支持”）、需提供的心理支持（如倾听、安慰等）。-例如：“患者表示担心病情复发，情绪低落，已进行心理疏导，并建议家属多陪伴。”五、案例分析题1.患者，男，65岁，因心力衰竭入院，护士发现患者今日呼吸困难加重，心率120次/分，血压90/60mmHg。请记录该患者的病情变化及护理措施。记录：“2026年X月X日09:00，患者诉呼吸困难加重，端坐呼吸。测量生命体征：心率120次/分，血压90/60mmHg，呼吸28次/分，氧饱和度92%。护理措施：给予高流量吸氧，调整床头抬高30°，遵医嘱静脉滴注呋塞米40mg，密切监测生命体征及尿量变化。”2.患者，女，40岁，因糖尿病足入院，护士发现患者右足伤口渗出液增多，有异味。请记录该患者的伤口情况及护理措施。记录：“2026年X月X日10:00，患者右足伤口渗出液增多，呈脓性，有异味。测量伤口大小约3cm×4cm，周围皮肤红肿。护理措施：清洁伤口，使用碘伏消毒，覆盖无菌纱布